戴保玲

(山東省聊城市中醫(yī)醫(yī)院,山東 聊城252000)

中醫(yī)病案首頁是病案信息的集中反映,是中醫(yī)診療水平的集中體現(xiàn),也是醫(yī)療機構(gòu)信息化建設(shè)的基礎(chǔ),同時也是疾病控制、統(tǒng)計分析、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療信息的一手資料,廣泛應(yīng)用于診斷相關(guān)分組(DRGs)、等級醫(yī)院評審、區(qū)域醫(yī)療中心創(chuàng)建、重點專科評估、公立醫(yī)院績效考核等醫(yī)院管理評價。國務(wù)院、國家衛(wèi)生健康委員會、國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于三級公立醫(yī)院績效考核系列文件中突顯病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)控在績效考核工作中的作用[1]。病案首頁是國家對公立醫(yī)院績效考核關(guān)鍵信息來源,公立中醫(yī)院績效考核國家監(jiān)測指標(biāo)中有6個指標(biāo)數(shù)據(jù)來源于病案首頁。但各醫(yī)院績效考核系統(tǒng)中上報的病案首頁質(zhì)量常讓人擔(dān)憂,提高病案首頁質(zhì)量不容忽視。本院公立醫(yī)院績效考核系統(tǒng)病案首頁上報的情況不容樂觀,致使績效考核排名與實際工作情況不符。因此筆者對2018年5月上報失敗的病案首頁數(shù)據(jù)進行回顧性分析,尋找錯誤原因并提出針對性改進措施,以加強中醫(yī)病案首頁質(zhì)量與控制,提高病案首頁上報質(zhì)量,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

選擇聊城市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)測系統(tǒng)(TCMMS)2018年5月上報的15 958份病案首頁中失敗的4 787份病案首頁,數(shù)據(jù)真實可靠。

2 研究方法

根據(jù)《三級公立中醫(yī)醫(yī)院首頁數(shù)據(jù)采集質(zhì)量與接口標(biāo)準(zhǔn)》《國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于修訂中醫(yī)住院病案首頁的通知(國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2011〕54號)》《國家中醫(yī)藥管理局辦公室關(guān)于印發(fā)中醫(yī)病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范、質(zhì)量管理與質(zhì)控指標(biāo)和質(zhì)控考核細(xì)則的通知(國中醫(yī)藥辦醫(yī)政發(fā)〔2017〕1號)》《疾病分類代碼國家臨床版2.0》《手術(shù)操作分類代碼國家臨床版2.0》《中醫(yī)疾病分類與代碼》《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》等文件規(guī)定,分類統(tǒng)計分析2018年5月TCMMS系統(tǒng)上報失敗的4 787份病案首頁的報錯信息,找出錯誤原因,提出針對性改進措施,運用于后續(xù)病案首頁填寫、質(zhì)控工作中,提高病案首頁數(shù)據(jù)填報質(zhì)量。

3 結(jié)果

2018年5月共上報病案首頁15 958份,其中4 787份上傳失敗。問題主要集中在患者基本信息、診療信息兩個方面,具體見表1。

表1 2018年5月聊城市中醫(yī)醫(yī)院TCMMS系統(tǒng)上報失敗的中醫(yī)病案首頁數(shù)據(jù)報錯信息分類統(tǒng)計(例)

4 原因分析

4.1 信息系統(tǒng) 醫(yī)院信息化系統(tǒng)存在缺陷,只能由住院處人工錄入患者基本信息,無法直接從身份證自動獲取,系統(tǒng)默認(rèn)入院日期為出生日期導(dǎo)致出生日期錯誤。

4.2 臨床醫(yī)師 患者辦理住院時因各種原因未攜帶有效身份證件,醫(yī)師未詳細(xì)詢問,且出院時也未仔細(xì)核對,導(dǎo)致身份證號碼錯誤或漏填[2-4]。分析其原因為醫(yī)師的工作重心多以診療過程為主,對病案首頁填寫重視不足,責(zé)任心不強,填寫不嚴(yán)謹(jǐn)[5]。此外,臨床醫(yī)師對主要診斷和主要手術(shù)操作選擇的原則掌握不透徹,對病案首頁填寫質(zhì)量規(guī)范理解有偏差,導(dǎo)致主要疾病、其他診斷和手術(shù)操作及名稱選擇錯誤,如：①急性冠脈綜合征、不穩(wěn)定性心絞痛以急性冠脈綜合征為主要診斷;②孕40周剖宮產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、瘢痕子宮,選擇剖宮產(chǎn)為主要診斷;③左側(cè)下肢多發(fā)骨折患者手術(shù)操作有股骨骨折切開復(fù)位髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)、脛腓骨骨折閉合復(fù)位鋼針內(nèi)固定術(shù),選擇脛腓骨骨折閉合復(fù)位鋼針內(nèi)固定術(shù)為主要手術(shù)操作且沒有寫明具體使用的內(nèi)固定物等;④損傷、中毒等外因未填寫或描述太籠統(tǒng),如車禍、摔傷、跌倒;⑤腫瘤的病理診斷空項或太過簡單,如瘤、癌。部分西醫(yī)醫(yī)師的中醫(yī)基礎(chǔ)差,導(dǎo)致中醫(yī)“主病”和“主證”選擇錯誤或漏填;臨床醫(yī)師對中醫(yī)診療設(shè)備、中醫(yī)診療技術(shù)的分類不清、醫(yī)療機構(gòu)中藥自制劑的概念、種類模糊造成填寫錯誤。

4.3 病案編碼人員 編碼人員短缺,多為護理、藥學(xué)等非臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)出身,對編碼原則和管理規(guī)范掌握水平參差不齊,對臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展和醫(yī)院開展的新技術(shù)、新項目了解不足,沒有養(yǎng)成通讀病歷的習(xí)慣,很難理解醫(yī)師指定的診斷,過分依賴于計算機編碼,忽略了ICD-10、ICD-9-CM-3和中醫(yī)病證分類與代碼等工具書的使用,出現(xiàn)漏編碼及錯誤的編碼,影響了編碼質(zhì)量。

4.4 財務(wù)人員 沒有按照收費標(biāo)準(zhǔn)將首頁費用信息歸類,將醫(yī)院的協(xié)定處方也劃為醫(yī)療機構(gòu)中藥自制劑。

4.5 病案首頁質(zhì)控體系不夠健全 病案質(zhì)控的各環(huán)節(jié)均存在問題,科室質(zhì)控醫(yī)師未能認(rèn)真開展質(zhì)控工作,病案室終末質(zhì)控科也未發(fā)揮實質(zhì)性作用,反饋追蹤問題過于籠統(tǒng)和缺乏針對性。

5 改進措施

5.1 首先明確病案首頁填寫的責(zé)任分工 醫(yī)師、編碼員、財務(wù)人員(住院處)、信息人員都是數(shù)據(jù)填報的責(zé)任人。臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)填寫診斷及手術(shù)操作等診療信息,并對填寫內(nèi)容負(fù)責(zé);編碼員應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確編寫疾病分類及手術(shù)操作編碼;住院處工作人員要規(guī)范完整填寫患者基本信息;財務(wù)人員要做好病案首頁費用歸類,確保每筆費用類別清晰準(zhǔn)確;信息管理人員要經(jīng)常與臨床醫(yī)師溝通,完善信息系統(tǒng),滿足臨床需要,確保數(shù)據(jù)的完整性和準(zhǔn)確性。

5.2 完善信息系統(tǒng)建設(shè),構(gòu)建信息共享平臺,發(fā)揮信息系統(tǒng)的作用 對必填項目設(shè)卡、增加填寫環(huán)節(jié)中數(shù)據(jù)自動糾錯和邏輯校驗等功能,嵌入質(zhì)控點與提示,完善前饋質(zhì)控,減少缺項、漏項、信息填寫錯誤等問題的發(fā)生[6]。

5.3 加強臨床疾病管理,提高診斷能力和技術(shù)水平 加強臨床醫(yī)師病案首頁規(guī)范化填寫的培訓(xùn)考核,使臨床醫(yī)師熟練掌握首頁填報原則;不定期對臨床醫(yī)師存在的共性問題開展重點專題講座,針對返修率高的科室和個人進行專門講解,從源頭上把控病案首頁填報質(zhì)量[7]。

5.4 醫(yī)院要重視病案專業(yè)團隊建設(shè) 加強對病案編碼人員的專業(yè)培訓(xùn),使其熟練掌握ICD、ICM和TCD分類編碼原則,拓寬知識范圍,定期對疑難病歷進行科內(nèi)討論、學(xué)習(xí),強化繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,提高疾病分類和手術(shù)操作編碼的準(zhǔn)確性。建立編碼員與臨床醫(yī)師雙向溝通機制,互相學(xué)習(xí),提高病案書寫質(zhì)量。

5.5 建立健全病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)控體系 改善制度流程,加強質(zhì)控,成立醫(yī)務(wù)科、護理部、病案室、財務(wù)科、信息科等多部門的質(zhì)控團隊,持續(xù)改進專項質(zhì)控存在的問題,將質(zhì)控結(jié)果納入科室績效,做好PDCA閉環(huán)管理,全面提升病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量[8]。

6 小結(jié)

中醫(yī)病案首頁是三級公立中醫(yī)院績效考核指標(biāo)數(shù)據(jù)的關(guān)鍵來源,也是DRGs分組和病種付費的基礎(chǔ)。病案首頁數(shù)據(jù)填報質(zhì)量直接影響醫(yī)院績效考核的結(jié)果,故加強病案首頁質(zhì)量控制,可提高病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量,確保病案首頁數(shù)據(jù)及時、準(zhǔn)確、完整地上報,保障公立中醫(yī)院績效考核的公平、客觀,真實體現(xiàn)醫(yī)院的管理水平及醫(yī)療質(zhì)量水平。