戴保玲

(山東省聊城市中醫(yī)醫(yī)院,山東 聊城252000)

中醫(yī)病案首頁是病案信息的集中反映,是中醫(yī)診療水平的集中體現(xiàn),也是醫(yī)療機構信息化建設的基礎,同時也是疾病控制、統(tǒng)計分析、醫(yī)療服務、醫(yī)療信息的一手資料,廣泛應用于診斷相關分組(DRGs)、等級醫(yī)院評審、區(qū)域醫(yī)療中心創(chuàng)建、重點?？圃u估、公立醫(yī)院績效考核等醫(yī)院管理評價。國務院、國家衛(wèi)生健康委員會、國家中醫(yī)藥管理局關于三級公立醫(yī)院績效考核系列文件中突顯病案首頁數(shù)據(jù)質控在績效考核工作中的作用[1]。病案首頁是國家對公立醫(yī)院績效考核關鍵信息來源,公立中醫(yī)院績效考核國家監(jiān)測指標中有6個指標數(shù)據(jù)來源于病案首頁。但各醫(yī)院績效考核系統(tǒng)中上報的病案首頁質量常讓人擔憂,提高病案首頁質量不容忽視。本院公立醫(yī)院績效考核系統(tǒng)病案首頁上報的情況不容樂觀,致使績效考核排名與實際工作情況不符。因此筆者對2018年5月上報失敗的病案首頁數(shù)據(jù)進行回顧性分析,尋找錯誤原因并提出針對性改進措施,以加強中醫(yī)病案首頁質量與控制,提高病案首頁上報質量,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

選擇聊城市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)務科中醫(yī)醫(yī)療服務監(jiān)測系統(tǒng)(TCMMS)2018年5月上報的15 958份病案首頁中失敗的4 787份病案首頁,數(shù)據(jù)真實可靠。

2 研究方法

根據(jù)《三級公立中醫(yī)醫(yī)院首頁數(shù)據(jù)采集質量與接口標準》《國家中醫(yī)藥管理局關于修訂中醫(yī)住院病案首頁的通知(國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2011〕54號)》《國家中醫(yī)藥管理局辦公室關于印發(fā)中醫(yī)病案首頁數(shù)據(jù)填寫質量規(guī)范、質量管理與質控指標和質控考核細則的通知(國中醫(yī)藥辦醫(yī)政發(fā)〔2017〕1號)》《疾病分類代碼國家臨床版2.0》《手術操作分類代碼國家臨床版2.0》《中醫(yī)疾病分類與代碼》《中醫(yī)臨床診療術語》等文件規(guī)定,分類統(tǒng)計分析2018年5月TCMMS系統(tǒng)上報失敗的4 787份病案首頁的報錯信息,找出錯誤原因,提出針對性改進措施,運用于后續(xù)病案首頁填寫、質控工作中,提高病案首頁數(shù)據(jù)填報質量。

3 結果

2018年5月共上報病案首頁15 958份,其中4 787份上傳失敗。問題主要集中在患者基本信息、診療信息兩個方面,具體見表1。

表1 2018年5月聊城市中醫(yī)醫(yī)院TCMMS系統(tǒng)上報失敗的中醫(yī)病案首頁數(shù)據(jù)報錯信息分類統(tǒng)計(例)

4 原因分析

4.1 信息系統(tǒng) 醫(yī)院信息化系統(tǒng)存在缺陷,只能由住院處人工錄入患者基本信息,無法直接從身份證自動獲取,系統(tǒng)默認入院日期為出生日期導致出生日期錯誤。

4.2 臨床醫(yī)師 患者辦理住院時因各種原因未攜帶有效身份證件,醫(yī)師未詳細詢問,且出院時也未仔細核對,導致身份證號碼錯誤或漏填[2-4]。分析其原因為醫(yī)師的工作重心多以診療過程為主,對病案首頁填寫重視不足,責任心不強,填寫不嚴謹[5]。此外,臨床醫(yī)師對主要診斷和主要手術操作選擇的原則掌握不透徹,對病案首頁填寫質量規(guī)范理解有偏差,導致主要疾病、其他診斷和手術操作及名稱選擇錯誤,如：①急性冠脈綜合征、不穩(wěn)定性心絞痛以急性冠脈綜合征為主要診斷;②孕40周剖宮產、胎兒宮內窘迫、瘢痕子宮,選擇剖宮產為主要診斷;③左側下肢多發(fā)骨折患者手術操作有股骨骨折切開復位髓內針內固定術、脛腓骨骨折閉合復位鋼針內固定術,選擇脛腓骨骨折閉合復位鋼針內固定術為主要手術操作且沒有寫明具體使用的內固定物等;④損傷、中毒等外因未填寫或描述太籠統(tǒng),如車禍、摔傷、跌倒;⑤腫瘤的病理診斷空項或太過簡單,如瘤、癌。部分西醫(yī)醫(yī)師的中醫(yī)基礎差,導致中醫(yī)“主病”和“主證”選擇錯誤或漏填;臨床醫(yī)師對中醫(yī)診療設備、中醫(yī)診療技術的分類不清、醫(yī)療機構中藥自制劑的概念、種類模糊造成填寫錯誤。

4.3 病案編碼人員 編碼人員短缺,多為護理、藥學等非臨床醫(yī)學專業(yè)出身,對編碼原則和管理規(guī)范掌握水平參差不齊,對臨床醫(yī)學的發(fā)展和醫(yī)院開展的新技術、新項目了解不足,沒有養(yǎng)成通讀病歷的習慣,很難理解醫(yī)師指定的診斷,過分依賴于計算機編碼,忽略了ICD-10、ICD-9-CM-3和中醫(yī)病證分類與代碼等工具書的使用,出現(xiàn)漏編碼及錯誤的編碼,影響了編碼質量。

4.4 財務人員 沒有按照收費標準將首頁費用信息歸類,將醫(yī)院的協(xié)定處方也劃為醫(yī)療機構中藥自制劑。

4.5 病案首頁質控體系不夠健全 病案質控的各環(huán)節(jié)均存在問題,科室質控醫(yī)師未能認真開展質控工作,病案室終末質控科也未發(fā)揮實質性作用,反饋追蹤問題過于籠統(tǒng)和缺乏針對性。

5 改進措施

5.1 首先明確病案首頁填寫的責任分工 醫(yī)師、編碼員、財務人員(住院處)、信息人員都是數(shù)據(jù)填報的責任人。臨床醫(yī)師應當填寫診斷及手術操作等診療信息,并對填寫內容負責;編碼員應當準確編寫疾病分類及手術操作編碼;住院處工作人員要規(guī)范完整填寫患者基本信息;財務人員要做好病案首頁費用歸類,確保每筆費用類別清晰準確;信息管理人員要經常與臨床醫(yī)師溝通,完善信息系統(tǒng),滿足臨床需要,確保數(shù)據(jù)的完整性和準確性。

5.2 完善信息系統(tǒng)建設,構建信息共享平臺,發(fā)揮信息系統(tǒng)的作用 對必填項目設卡、增加填寫環(huán)節(jié)中數(shù)據(jù)自動糾錯和邏輯校驗等功能,嵌入質控點與提示,完善前饋質控,減少缺項、漏項、信息填寫錯誤等問題的發(fā)生[6]。

5.3 加強臨床疾病管理,提高診斷能力和技術水平 加強臨床醫(yī)師病案首頁規(guī)范化填寫的培訓考核,使臨床醫(yī)師熟練掌握首頁填報原則;不定期對臨床醫(yī)師存在的共性問題開展重點專題講座,針對返修率高的科室和個人進行專門講解,從源頭上把控病案首頁填報質量[7]。

5.4 醫(yī)院要重視病案專業(yè)團隊建設 加強對病案編碼人員的專業(yè)培訓,使其熟練掌握ICD、ICM和TCD分類編碼原則,拓寬知識范圍,定期對疑難病歷進行科內討論、學習,強化繼續(xù)醫(yī)學教育,提高疾病分類和手術操作編碼的準確性。建立編碼員與臨床醫(yī)師雙向溝通機制,互相學習,提高病案書寫質量。

5.5 建立健全病案首頁數(shù)據(jù)質控體系 改善制度流程,加強質控,成立醫(yī)務科、護理部、病案室、財務科、信息科等多部門的質控團隊,持續(xù)改進專項質控存在的問題,將質控結果納入科室績效,做好PDCA閉環(huán)管理,全面提升病案首頁數(shù)據(jù)質量[8]。

6 小結

中醫(yī)病案首頁是三級公立中醫(yī)院績效考核指標數(shù)據(jù)的關鍵來源,也是DRGs分組和病種付費的基礎。病案首頁數(shù)據(jù)填報質量直接影響醫(yī)院績效考核的結果,故加強病案首頁質量控制,可提高病案首頁數(shù)據(jù)質量,確保病案首頁數(shù)據(jù)及時、準確、完整地上報,保障公立中醫(yī)院績效考核的公平、客觀,真實體現(xiàn)醫(yī)院的管理水平及醫(yī)療質量水平。