劉興花,宋躍飛,陳曉瑛

(山西省中醫(yī)院,山西 太原030012)

膜性腎病是引起腎病綜合征常見的病理類型之一,以腎小球基底膜、上皮細胞下免疫復合物沉積伴基底膜彌漫增厚為特征的一組疾病,常見于中老年人,病程遷延。水腫是膜性腎病患者的重要體征,治療時常使用利尿劑。然而單純使用利尿劑也存在一定問題,如利尿劑使用不當,使利尿效果不佳或利尿過度出現(xiàn)血栓等并發(fā)癥、利尿劑過敏等。中醫(yī)認為水腫的發(fā)生主要與肺、脾、腎三臟有關,如《景岳全書·腫脹》云：“凡水腫等證,乃肺脾腎三臟相干之病。蓋水為至陰,故其本在腎;水化于氣,故其標在肺;水唯畏土,故其制在脾?！彼[的治療有“去菀陳莝,開鬼門,潔凈府”三大原則,出自《素問·湯液醪醴論》：“平治于權衡,去菀陳莝……開鬼門,潔凈府,精以時服;五陽已布,疏滌五臟?！盵1]

1 去菀陳莝

去菀陳莝指活血化瘀利水。《素問·針解》曰：“菀陳則除之者,出惡血也。”其中“菀”有郁、積之意;“陳”即久、陳積;“莝”原意為除雜草。膜性腎病的基本病機為氣虛血瘀,久病必虛,久病則瘀,瘀血可致水腫,水腫可致血瘀,水、瘀貫穿膜性腎病的整個病程。二者相互倚行,互宅互生[2]。單純利水法則利水不祛瘀,瘀在水亦難盡祛,臨床療效不佳。因此,廣義上可將“去菀陳莝法”分為攻下逐水法、活血化瘀行水法兩部分。

1.1 攻下逐水法 膜性腎病患者水腫形式并不單一,患者全身浮腫,伴或不伴有多漿膜腔積液,或以雙下肢及足部水腫為主等。部分患者起病急、浮腫嚴重,同時伴有多漿膜腔積液,若患者體質尚可,可用八法之下法“實則瀉之”,攻下逐水,以解本虛標實之急。若不積極治療水證,患者全身循環(huán)血量減少,導致腎小球濾過率降低,加重腎損傷,尤其是胸腹水嚴重時,可引起胸憋、

氣短及腹腔間隔室綜合征,加重病情。攻下法應用得當,效果立竿見影,臨床使用要把握適當時機,以邪祛為度,不宜過量,以防正氣受損。十棗湯是攻下逐水代表方劑,方中甘遂善行水濕;大戟善泄臟腑水濕;芫花善消胸脅伏飲痰癖;三藥均為峻下逐水之品,其中甘遂藥力最盛,大戟、芫花次之。甘遂、大戟、芫花均入肺、脾、腎經(jīng),故專攻行水,為泄水除濕之品。若狀態(tài)佳,而水腫尤盛者,可再使用;若泄后出現(xiàn)食欲不佳、疲乏無力,需暫停使用,同時給予健脾、補腎、益氣、養(yǎng)陰等治療,加入白術、黃芪、黨參、山藥、枸杞子,即為余邪未盡、祛邪不傷正、扶正而不礙邪的平和治法,待余邪祛,根據(jù)氣血陰陽情況合理補益。臨床常將十棗湯用于治療頑固性胸腹水,效果顯著[3-4],其外敷制劑對胸腹腔積液、心力衰竭療效明顯,且毒副作用小[5-6]。曹艷等[7-8]研究發(fā)現(xiàn)單味醋炙處理的甘遂、芫花對大鼠有一定的利尿作用,且能減輕腎臟毒性。

1.2 活血化瘀 張仲景在《金匱要略·水氣病》中言“血不利則為水”;唐容川《血證論》指出“血結亦病水,水結亦病血”“血與水本不相離”“瘀血化水,亦發(fā)水腫”,說明水腫與瘀血有關。膜性腎病患者血漿中白蛋白丟失,使其膠體滲透壓降低,水液滲入組織間隙,發(fā)為水腫,加之肝臟在代償性合成白蛋白的同時凝血因子、脂蛋白合成也增多,使血容量下降,血液黏稠度升高,加重機體高凝狀態(tài),導致微血栓形成,腎血流量下降,形成惡性循環(huán),加重病情。高凝屬于中醫(yī)“血瘀”范疇。此外,膜性腎病免疫復合物沉積,微血栓形成,腎小球系膜細胞及基質增多,以及后期腎小球硬化等屬于血瘀證的微觀證據(jù)。因此,血瘀是膜性腎病病情發(fā)展重要因素,活血化瘀在膜性腎病治療中至關重要,充分體現(xiàn)了“血行水亦行,血利則水消”。臨床常見活血藥物有桃仁、紅花、赤芍、川芎等,也可加用益母草、澤蘭等利水消腫;若疑難久病,血瘀頑固不化,藥性平和之品難以直達病所,可加入破血散結之品,如地龍、水蛭、莪術,因其藥性峻猛,可收奇效?，F(xiàn)代藥理學研究表明,活血化瘀中藥具有擴張血管,改善微循環(huán),增加外周血流量,抑制血小板凝集,抗缺血缺氧等作用[9],腎性水腫應用活血化瘀藥物治療,可改善腎血流量,增加腎小球濾過率,減少微血栓形成,從而達到治療水腫的目的,臨床效果好。

2 開鬼門,潔凈府

張仲景在《金匱要略》中提出“腰以上腫當發(fā)汗乃愈”的水腫治法。“鬼門”指體表的汗毛孔。開鬼門指發(fā)汗法,使邪氣隨汗液而出。肺主行水,在體合皮,其華在毛。肺為上焦,又稱華蓋,廣義上講,開鬼門不僅指發(fā)汗,也指開宣肺氣、通調水道、下輸膀胱以排出體內潴留的水液,恢復并調動肺主行水的功能,具有提壺揭蓋之效,使水去有路,達到治療膜性腎病水腫的目的。膜性腎病水腫時間長,往往邪未祛,正已傷,正虛與邪實并重。臨床治療給予補腎健脾、活血化瘀、利水消腫后,部分患者出現(xiàn)呼吸道、皮膚感染等,歸因于病邪傷及肺脾,繼則傷腎,肺失通調,脾失健運,水失所主,可見水腫加重,此時可加入辛溫發(fā)汗藥,如麻黃、桂枝、荊芥、生姜等開宣肺氣以治療水腫。另外,膜性腎病因長期使用激素和免疫抑制劑,極易合并肺部感染,出現(xiàn)氣短氣喘,可加用葶藶子以瀉肺利水。研究證明,麻黃中麻黃生物堿為最佳有效組分,其利水消腫機制可能與降低腎臟水通道蛋白AQP1和AQP2的表達有關[10]。葶藶子主要通過降低血清Na＋、心鈉素(ANP)、腦鈉素(BNP)、肺 AQP3、腎臟 AQP1與 AQP2水平以發(fā)揮利尿作用[11]。此外,外治法在臨床應用中也受到醫(yī)家重視,如中藥熏洗、足浴等,通過透皮吸收進入血絡經(jīng)脈以通經(jīng)活血,辛溫發(fā)汗,減輕水腫。部分血肌酐升高患者也可以通過汗液排出部分毒素,緩解病情。

潔,通利;府,膀胱?！皾崈舾奔蠢”?。通過利小便的方式減輕水腫,是祛除水邪的重要方法。張仲景在《金匱要略》中提出“腰以下腫當利小便”。下肢水腫為主表明水為陰邪,其性趨下,其本在腎。水腫加重,多為疾病遷延不愈,此時出現(xiàn)脾腎陽氣虛衰,因此注重溫通陽氣以化氣利水。結合臨床膜性腎病的基本病機為氣虛血瘀,治療以溫陽利水為主,如真武湯有溫陽利水之效;五苓散可溫陽化氣、利濕行水;苓桂術甘湯有溫陽化飲、健脾利濕之效;防己黃芪湯益氣祛風,健脾利水,伴皮水腫嚴重者可加五皮飲速去其水而利水消腫、理氣健脾?，F(xiàn)代藥理學研究表明,真武湯通過興奮下丘腦-垂體-腎上腺、下丘腦-垂體-甲狀腺以溫腎陽,降低一氧化氮及內皮素,抑制心肌細胞凋亡以溫心陽,通過調節(jié)滲透壓及水通道蛋白增加尿量以利水[12]。五苓散可增加大鼠血清Na＋排出,表明其利尿作用可能通過排鈉作用實現(xiàn)[13]。苓桂術甘湯可調控水通道蛋白影響機體水液代謝[14]。

3 小結

膜性腎病是慢性腎臟病,有難治療、感染后易反復等特點,故其水腫病程較長,臨床可在西醫(yī)擴容利尿基礎上加入中醫(yī)“去菀陳莝,開鬼門、潔凈府”之法,臨床療效明顯,減少蛋白之品及利尿劑使用,減少不良反應及減輕經(jīng)濟負擔?！叭ポ谊惽s,開鬼門、潔凈府”充分體現(xiàn)水瘀同治,臨床中膜性腎病多為本虛表實、虛實夾雜,在治療時需注意辨別虛實,標本同治,同時注意調節(jié)臟腑功能及兼證治療。