陳俊伊 朱世增

（1 長春中醫(yī)藥大學碩士研究生，吉林 長春 130000；2 吉林市華僑醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科，吉林 吉林 132000）

冠心病穩(wěn)定型心絞痛又稱勞力性心絞痛，是在冠狀動脈固定性嚴重狹窄基礎(chǔ)上，由于心肌負荷的增加引起的心肌急劇的、短暫的缺血缺氧臨床綜合征，通常為一過性的胸部不適，其特點為短暫的胸骨后壓榨性疼痛或憋悶感（心絞痛），可由運動、情緒波動或其他應激誘發(fā)[1]。根據(jù)其癥狀表現(xiàn)當屬于中醫(yī)的“胸痹”、“心痛”等范疇。目前臨床主要以西醫(yī)治療為主，藥物治療為主要治療手段，通常為緩解疼痛、改善缺血缺氧狀態(tài)、降低血壓、抑制血栓形成、降低心肌耗氧量、抑制血管內(nèi)皮炎性反應等對癥治療。病情嚴重會聯(lián)合介入及手術(shù)治療等等。由于此病病程長，長期服藥給患者的心理上和經(jīng)濟上都帶來不小的影響，且難以堅持。一些西藥的不良反應也不可忽視。

近年來隨著中醫(yī)藥的蓬勃迅速發(fā)展，越來越多的中醫(yī)療法步入臨床，逐步引起世界范圍的重視。中醫(yī)在治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛方面進展很大，逐步的發(fā)揮出其特有的優(yōu)勢。尤其是穴位療法，主要包括穴位針刺法、藥物穴位貼敷法、穴位埋線法、穴位注射法、艾灸法、穴位體外反搏等。不僅效果顯著，沒有不良反應，且一定程度上可以降低西藥的不良反應。

1 穴位針刺法

針刺在治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛方面應用較為廣泛，方法也較多，可以單純采用穴位針刺，也可以結(jié)合電針，或者針罐結(jié)合、針灸結(jié)合等等。臨床應用時結(jié)合患者的不同體質(zhì)和臨床表現(xiàn)給予不同的針刺方法。針刺可以起到補益氣血、活血通絡(luò)、宣痹止痛等作用，再結(jié)合中醫(yī)理論指導下的辨證選穴，可以很好地起到調(diào)節(jié)心肌代謝功能、降低心絞痛發(fā)生頻率、緩解疼痛等作用。湯藝涵[2]等通過檢索分析得出穩(wěn)定型心絞痛針灸處方選穴出現(xiàn)頻次最高的前5個穴位依次為內(nèi)關(guān)、膻中、心俞、足三里和三陰交。潘傳會[3]等針刺內(nèi)關(guān)穴治療穩(wěn)定型心絞痛患者60例，結(jié)果顯示：癥狀改善率96.66%，ECG的ST段復位或改善率達86%，且針刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴止痛效果快，絕大多數(shù)的止痛效果以及見效時間和含服硝酸甘油相當。

穴位針刺療法的作用固然在治療穩(wěn)定型心絞痛中有其特有的優(yōu)勢，而結(jié)合辨證選穴能夠更好地發(fā)揮穴位治療的效果。根據(jù)目前的臨床情況觀察，在冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者中，符合氣虛血瘀證證型的患者占較大一部分。張玉霞[4]在其研究中證實，選用通補宗氣法選穴針刺治療氣虛血瘀證的患者的心絞痛癥狀療效和心電圖總有效率均顯著高于常規(guī)針刺療法。由此可見，辯證取穴在穴位針刺治療中的優(yōu)勢和重要性。是穴位針刺治療方法中不可忽視的一部分。

另外，進針手法、行針手法、行針輔助手法以及出針手法的不同也會對治療方向起到影響的作用，亦需要結(jié)合辯證選取適合的方法。

2 藥物穴位貼敷法

經(jīng)絡(luò)為氣血運行的通道，內(nèi)臟如果發(fā)生異常，就會相應的反映在異常臟腑所屬經(jīng)絡(luò)上，若氣血運行不暢，則所在經(jīng)絡(luò)上的一些穴位就會受到影響。藥物穴位貼敷通過滲透皮膚，刺激穴位、經(jīng)絡(luò)，直達病位，發(fā)揮藥效，使其氣血流動通暢，對恢復正常臟腑經(jīng)絡(luò)功能起到調(diào)節(jié)、振奮作用。此外，由于其中通過中醫(yī)辨證論治體系納入相應藥物，而發(fā)揮相應藥效，不但操作方便，且穴位刺激與藥效發(fā)揮雙重調(diào)節(jié)，能更好的病癥結(jié)合，從而促進疾病向愈。周鑫[5]等將40例符合穩(wěn)定型心絞痛診斷標準的患者隨機分為治療組和對照組，對照組給予常規(guī)西藥治療，治療組在常規(guī)西藥的基礎(chǔ)上取穴膻中、足三里、心腧、氣海四個穴位，將川芎、冰片、硝酸甘油共同研磨制成黃豆粒大小丸劑分別貼敷于上述穴位。結(jié)果顯示：治療組在臨床癥狀、心電圖改善情況、中醫(yī)癥狀總積分方面均優(yōu)于對照組。

關(guān)于藥物穴位貼敷的臨床研究多結(jié)合了辯證取穴和辯證配藥，在治療穩(wěn)定型心絞痛的氣滯血瘀、氣虛血瘀、寒凝心脈、心腎陽虛、痰濁閉阻證等證型均療效肯定。

3 穴位埋線法

穴位埋線法與針刺療法作用效果類似，與針刺不同的是，穴位埋線法大大減少患者奔波往返就診的次數(shù)，且能夠更持久地刺激穴位，在不同體質(zhì)的人體內(nèi)能夠起到補虛瀉實的調(diào)節(jié)作用，并且能夠改善血液循環(huán)。使用的羊腸線屬于一種異性蛋白，能夠特異性刺激人體，提高人體的免疫功能，可以理解為傳統(tǒng)醫(yī)學中的“正氣”，以更好地調(diào)節(jié)臟腑以及氣血津液的功能。劉衛(wèi)平[6]等將63例符合診斷的患者隨機分為治療組（32例）和對照組（31例），治療組給予埋線法：以內(nèi)關(guān)、神門、心俞、太沖、足三里穴位埋線治療，對照組給予長效硝苯地平，結(jié)果提示：兩組治療前后各觀察指標有顯著性差異（P＜0.01）；兩組之間比較無顯著性差異（P＞0.05）。即穴位埋線法能顯著改善心肌缺血，且臨床療效與長效硝苯地平相當，為穴位埋線替代長期藥物治療提供了思路。

穴位埋線法的相關(guān)臨床研究較少，但療效確切，值得更深一步的研究。在所埋線上涂以有治療作用的藥物或許會得到更好的療效，但是否療效更佳以及是否會使機體產(chǎn)生排斥反應及不良反應還有待研究，是一個有意義的研究方向。

4 穴位注射法

穴位注射法在一定程度上類似于藥物穴位貼敷法，都有穴位刺激與藥物雙重作用的機制，此外，倪峰[7]等通過研究在不同給藥途徑的影響下，正常家兔被給予有毒藥物的藥效差異，和病理模型家兔對有治療作用的藥物的藥效差異，得出結(jié)論：通過穴位注射給予正常家兔有毒藥物時，相對于靜脈注射及肌肉注射出現(xiàn)異常時間慢，恢復快；而通過穴位注射給予病理模型家兔有治療作用的藥物時，相對于靜脈注射及肌肉注射癥狀輕，恢復快，恢復率高。故此認為機體穴位可能可以辨別對藥物的需求，穴位注射所需藥物可以起到快速吸收和放大藥效的作用，而當穴位注射身體不需要或者有毒藥物時可減慢吸收，降低藥效。閆海龍[8]等對符合冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者64例給予丹參注射液穴位注射治療，取穴雙側(cè)內(nèi)關(guān)、厥陰俞、足三里，結(jié)果顯示：心絞痛癥狀及硝酸甘油減停率總有效率為85.9%，心電圖療效總有效率為87.5%，即穴位注射在治療穩(wěn)定型心絞痛方面有效。

由此可見穴位注射在藥效學以及藥動學方面相對于靜脈注射以及肌肉注射有其特有的優(yōu)勢，但仍需要大量的臨床研究證實，其原理仍有待進一步探究。

5 艾灸法

眾所周知艾灸有疏通經(jīng)絡(luò)，活血行氣，祛濕除痹，散寒之痛等功效。在動脈粥樣硬化進程中，sICAM-1、sVCAM-1、NO、ET-1均能反映內(nèi)皮細胞功能，簡要來說，前二者可以促進動脈粥樣硬化的發(fā)展，NO能夠舒張血管，ET-1有強烈的收縮血管的功能。而胡欣妍[9]研究發(fā)現(xiàn)，通過施灸膻中、心俞、神門、內(nèi)關(guān)、巨闕等穴位可有效減少心絞痛發(fā)作頻率和持續(xù)時間并且能夠降低患者血漿中ET-1、sICAM-1、sVCAM-1含量，增加NO含量。此外，還有研究表明艾灸能夠降糖、降脂、降壓大大降低了心絞痛發(fā)生的危險因素。修晟堯[10]等將符合穩(wěn)定型心絞痛心腎陽虛型患者64例隨機分為治療組和對照組各32例，對照組給予附子理中湯口服，治療組在對照組的基礎(chǔ)上艾灸內(nèi)關(guān)、膻中、陰郗、關(guān)元、心俞、腎俞等穴，結(jié)果證實，治療組的癥狀積分、服用硝酸甘油后胸痹緩解時間、硝酸甘油用量、中醫(yī)療效及心絞痛療效均優(yōu)于對照組。

雖然艾灸法在諸多疾病方面應用廣泛，而在治療心絞痛方面并未普遍應用。主要由于此法在治療穩(wěn)定型心絞痛方面相對于諸多西藥，中藥湯劑以及針刺治療來說見效較慢，需要長期堅持，并且冠心病患者常伴有糖尿病等其他疾病，這類患者感覺功能較差，易引起皮膚灼傷，且破潰后不易愈合，故而盡量避免使用艾灸的方法對這類患者進行治療，故而艾灸法很難成為臨床上的首要治療方法。但此法值得大量的研究與推廣，其在氣虛、血瘀、痰濕、陽虛等證型方面療效明確，且便于患者在家自行操作，是很好的輔助治療手段。

6 穴位體外反搏

很多研究表明穴位體外反搏可以引起患者機體血流動力學的改變，改善血管內(nèi)皮功能。其通過在體外反搏袖套下，相應穴位處，置適宜大小的橡皮球或類似替代物質(zhì)或者中藥顆粒，借助袖套中氣囊的收縮以有節(jié)律地刺激穴位，以產(chǎn)生與心跳、氣血津液循行及經(jīng)絡(luò)循行相一致的全息共振作用，利用這種刺激使血液更有效的向主動脈反流，并且能夠調(diào)理氣血，疏通經(jīng)脈，恢復臟腑功能。目前臨床上普遍以足三里、豐隆作為穴位體外反搏的要穴。趙闖[11]等將60例冠心病患者隨機分為治療組和對照組各30例，對照組給予規(guī)范化藥物治療，治療組在其基礎(chǔ)上對豐隆、足三里使用穴位體外反搏療法，結(jié)果證實經(jīng)穴體外反搏治療能改善冠心病患者運動心肺功能及提高運動耐量。

體外反搏是一種無創(chuàng)的輔助循環(huán)療法。自2002年開始，國內(nèi)外就已經(jīng)將體外反搏納入冠心病、心絞痛的治療指南中。結(jié)合以有效的穴位刺激，更能提高體外反搏的效果。張丙義[12]將符合穩(wěn)定型心絞痛診斷的75例患者按照隨機數(shù)表法分為對照組、觀察組1及觀察組2各，每組各25例，對照組給予西醫(yī)常規(guī)治療，觀察組1在對照組的基礎(chǔ)上加以體外反搏治療，觀察組2的患者則在觀察組1的基礎(chǔ)上結(jié)合足三里、豐隆穴位刺激，結(jié)果表明兩個觀察組的心絞痛療效、心電圖療效、中醫(yī)癥候的總體療效、總運動時間及最大代謝當量方面均明顯優(yōu)于對照組，且在中醫(yī)癥候總療效方面，觀察組2明顯優(yōu)于觀察組1。由此可見，穴位體外反搏在改善中醫(yī)證候療效方面有一定的治療效果。

7 其他穴位療法

臨床上還有許多其他穴位療法，如指針療法、平衡針、耳針、耳穴埋豆、穴位埋針、中藥熱奄包療法等等。指針療法是施術(shù)者徒手在患者穴位上對穴位進行刺激的方法，亦可以由患者自行進行治療，可以簡單地理解為穴位按摩，其操作方便，是很好的輔助治療手法。平衡針法是通過針刺一些特定穴來調(diào)節(jié)大腦中樞系統(tǒng)的平衡，通過人體自身系統(tǒng)來修復各臟器的生理功能。而耳穴埋豆及耳針即將磁珠或者王不留行籽或者耳針貼敷固定于耳部穴位上，刺激穴位使耳穴產(chǎn)生熱麻脹痛的感覺，是耳穴療法中的常用治法。耳朵上也有很多穴位，對應相應臟腑，當穴位受到刺激時也可以起到調(diào)節(jié)相應臟腑功能的作用，從而達到治療疾病的效果。中藥熱奄包療法是將加熱好的中藥藥包放置在特定的身體部位，覆蓋一部分相關(guān)的穴位，而起到溫通氣血、驅(qū)寒通絡(luò)止痛的作用。這些療法在治療原理上與上述六種穴位療法相類似，且被很多相關(guān)實驗研究證實療效明顯。

通過大量文獻的閱讀，結(jié)合臨床實踐發(fā)現(xiàn)，穴位療法具有創(chuàng)傷性小、不良反應小、操作方便、療效顯著等特點，更能夠為與其聯(lián)合使用的西藥增效減毒。馬育軒[13]等通過對近年來文獻的回顧性分析，得出針刺可改善患者血脂、血流變各項指標；改善患者心功能及內(nèi)皮功能；具有溫振心陽、理氣豁痰、活血化瘀的功效之結(jié)論。

中醫(yī)臨床上目前最常應用針刺聯(lián)合口服中藥的方法治療，也是中醫(yī)藥療法中的首選?？诜兴幈孀C施治在臨床上的研究與實踐已經(jīng)較為成熟，但穴位治療在辨證取穴的研究與應用方面還遠遠不夠成熟，選穴多以內(nèi)關(guān)、厥陰俞、心俞、足三里等穴為主，結(jié)合不同證型論治體系有待完善。在拓展穴位治療思路方面，也應將穴位埋線、穴位注射等研究重視起來。

穴位療法在治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛方面很有發(fā)展前景，其各種療法的原理更有待進一步的研究與發(fā)掘，是中醫(yī)藥治療穩(wěn)定新心絞痛的重要突破方向。