高晟瑋 劉志超 王振興 王保和

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300150）

急性心力衰竭（AHF）是臨床常見病、急重病，嚴(yán)重時可危及生命。流行病學(xué)調(diào)查顯示AHF已成為年齡＞65歲患者住院的主要原因[1]，5年病死率高達(dá)60%。目前對于AHF的控制及治療仍處于較低水平，西藥治療取得一定成果，然而近年來針對該病的藥物研發(fā)陷入瓶頸，對于病死率和致殘率等結(jié)局指標(biāo)尚無確切改善。AHF屬中醫(yī)學(xué)“心悸”“喘證”“水腫”“支飲”等范疇，早在《素問》中就有“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘，嗌干，善噫，厥氣上則恐”的記載。然對本病研究尚未深入，具體辨證方法及診療思路仍在探索。本文總結(jié)近年來AHF中醫(yī)治法，主要從以下幾個方面進(jìn)行闡述。

1 AHF的中醫(yī)學(xué)認(rèn)識

中醫(yī)對于慢性心力衰竭的疾病認(rèn)識及診治研究已較為深入，形成較為完善的診療體系，然而對AHF的病機(jī)認(rèn)識、辨證分型及治療用藥的研究尚未系統(tǒng)及規(guī)范，仍處于摸索階段。陳伯鈞教授[2]認(rèn)為本病為本虛標(biāo)實(shí)之病，本虛以心陽虧虛為主，并將其視為病理基礎(chǔ)；標(biāo)實(shí)主要為痰、瘀、濕、水、氣滯；氣滯血瘀貫穿始終，提出治療以溫補(bǔ)心陽、健脾益氣、疏肝理氣、活血化瘀、利水行濕等為法。王通[3]使用德爾菲（Delphi）法編制AHF相關(guān)調(diào)查表并進(jìn)行專家咨詢，試圖初步確立AHF證型分類的專家共識，匯總統(tǒng)計(jì)顯示：AHF病位在心，涉及脾、腎、肝；證型主要包括陽虛水泛證、陽虛喘脫證、痰飲壅肺證、水飲凌心證、心腎陽虛證、血瘀水停證等。謝航[4]用同樣的調(diào)查方法整理得到：AHF主要包括陽虛水泛證、陽虛喘脫證、痰飲壅肺證、痰熱阻肺證。治療分別以溫陽利水，瀉肺平喘；回陽固脫；宣肺化痰，蠲飲平喘；清熱化痰，宣肺平喘為主。推薦方劑分別為真武湯合葶藶大棗瀉肺湯加減、參附龍牡湯加減、小青龍湯加減、定喘湯加減。韓紅[5]對72例AHF患者的觀察和分析，認(rèn)為AHF的發(fā)生主要與心腎陽虛，飲凌心肺相關(guān)。

綜上，AHF病位在心，涉及肝、脾、腎。病機(jī)可概括為心失所養(yǎng)、血脈瘀滯。病理性質(zhì)總屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛以心腎陽虛為主，標(biāo)實(shí)無外乎痰、瘀、濕、滯。主要證型為：陽虛水泛證、痰飲壅肺證、血瘀水停、陽虛喘脫證。治療首當(dāng)溫補(bǔ)心腎，兼以行氣、祛痰、化瘀、利水。

2 中藥內(nèi)服

2.1 經(jīng)典名方應(yīng)用

2.1.1 真武湯 原藝[6]基于心神同源理論，將“心病始于腎，腎病涉于心”確立為AHF辨證論治精髓，結(jié)合臨證經(jīng)驗(yàn)將溫補(bǔ)心腎、利水逐飲的真武湯確立為心腎陽虛，陽虛水泛證AHF的基礎(chǔ)方，并通過對100例該病患者的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)用真武湯，可明確緩解臨床癥狀，改善APACHEⅡ評分、NT-proBNP、血乳酸含量及LVEF，確切提升治療效果，并指出其現(xiàn)代藥理機(jī)制可能與提高心肌收縮能力，改善缺血心肌組織結(jié)構(gòu)，降低心肌耗氧量，強(qiáng)大心臟功能等相關(guān)。此外，陳金秋等[7]認(rèn)為AHF總屬本虛標(biāo)實(shí)，尤以陽虛水泛證較為常見，心腎陽虛為本，水阻、痰瘀為標(biāo)，指出本病多由氣虛不得逆轉(zhuǎn)，最終心腎陽虛，水阻瘀留，臨床采用真武湯合葶藶大棗瀉肺湯聯(lián)合傳統(tǒng)西藥治療多取得滿意療效，且在臨床實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合應(yīng)用此組方，患者心功能改善，用藥后1個月的生活質(zhì)量等指標(biāo)明顯好于單用常規(guī)西醫(yī)治療。

2.1.2 破格救心湯 名老中醫(yī)李可善用毒性藥、重劑藥來救治急重癥患者，其所創(chuàng)破格救心湯可在AHF患者陽脫陰竭之時可收回陽救逆、益陽和陰之效[8]。多名學(xué)者對該方進(jìn)行實(shí)驗(yàn)探究，佐證了其有效性及安全性。及孟等[9]將116名陽虛水泛型AHF患者分成兩組，分別予重組人腦利鈉肽及重組人腦利鈉肽聯(lián)合破格救心湯進(jìn)行治療，統(tǒng)計(jì)分析治療后3 d和7 d效果，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合破格救心湯組BNP、CK-MB、cTnI及中醫(yī)證候積分降低更加顯著，LVEF升高更加明顯，且未見不良反應(yīng)，提示破格救心湯組可確切改善AHF指標(biāo)，緩解臨床癥狀，具有較高的安全性。董偉彪等[10]臨床觀察后指出，AHF患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用破格救心湯聯(lián)合無創(chuàng)輔助通氣，可有效改善患者的心功能，且不會增加患者不良反應(yīng)的發(fā)生率。徐國峰等[11]通過臨床實(shí)驗(yàn)對破格救心湯治療AHF虛證的短期療效進(jìn)行評價，指出該方對陽虛、氣虛型AHF患者均有療效，且陽虛型患者中醫(yī)證候改善更為明顯。

此外，《中國急性心力衰竭急診臨床實(shí)踐指南（2017）》（以下簡稱《2017指南》）根據(jù)是否存在淤血和低灌注的臨床表現(xiàn)，簡化了AHF分類方法，將該病分為干暖、濕暖、干冷、濕冷4型，劉冠男等[12]探尋《2017指南》與經(jīng)方中不同方證的關(guān)聯(lián)性，梳理和歸納出了AHF分型與經(jīng)方方證對應(yīng)關(guān)系：干暖型可對應(yīng)茯苓杏仁甘草湯、生姜橘枳湯和桂枝甘草湯等方證；濕暖型可對應(yīng)苓桂術(shù)甘湯和木防己湯方證；干冷型可對應(yīng)桂枝人參新加湯方證；濕冷型可對應(yīng)真武湯和四逆湯方證。為經(jīng)方治療AHF提供了思路和借鑒，但目前僅停留于理論探討，缺乏業(yè)界公認(rèn)及臨床實(shí)驗(yàn)支持，仍需進(jìn)一步探究。

2.2 中成藥

2.2.1 參附注射液 參附注射液是由古方“參附湯”經(jīng)現(xiàn)代工藝加工而來，具有回陽救逆、益氣固脫的功效，用以救治陽虛性厥脫證，且對AHF有確切療效。其現(xiàn)代藥理學(xué)機(jī)制可能與降低機(jī)體交感神經(jīng)、ATP酶的活性，抑制免疫系統(tǒng)激活等因素相關(guān)，由此減輕患者的水腫，延緩心室重構(gòu)，保護(hù)心肌細(xì)胞[13]。人腦利鈉肽是一種外源性腦利鈉肽，在治療心衰方面具有良好優(yōu)勢，其與參附注射液聯(lián)合應(yīng)用治療AHF已成為近年來研究熱點(diǎn)。多項(xiàng)研究表明常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用二者，可使LVEF、FS、LVIDd等指數(shù)明顯改善，具有良好的心臟保護(hù)作用，且同時能確切改善腎功能及血?dú)庵笜?biāo)，值得進(jìn)一步研究及臨床推廣[14-15]。宋永欣等[16]將120名AHF患者隨機(jī)分為4組，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上分別給予不同劑量的參附注射液，觀察治療前療后1周患者心率、血氧飽和度及腦鈉肽水平等變化，發(fā)現(xiàn)此藥可明確改善AHF患者的心功能水平，緩解患者的心力衰竭癥狀，且大劑量治療效果更佳。此外，賈夢賢等[17]匯總17篇文獻(xiàn)，對該藥治療AHF的療效性進(jìn)行Meta分析，發(fā)現(xiàn)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用參附注射液可更好地提高AHF的臨床療效。

2.2.2 麝香保心丸 麝香保心丸具有芳香溫通，益氣強(qiáng)心之功效，現(xiàn)代研究表明麝香保心丸具有改善心肌缺血、縮小心肌梗死面積、舒張血管促進(jìn)其新生、修復(fù)原代心肌細(xì)胞缺氧-復(fù)氧損傷、抑制血管鈣化等作用[18]，故而能在改善心功能、調(diào)節(jié)血壓等方面展現(xiàn)出較大優(yōu)勢。李大慶[19]通過檢測AHF患者治療前后血清 BNP、IL-6、TNF-α、hs-CRP水平，評估臨床療效，指出麝香保心丸應(yīng)用于AHF領(lǐng)域能有效提高治療效果，使患者心功能得到顯著改善。羅振立等[20]研究也表明，麝香保心丸聯(lián)合左西孟旦能有效緩解AHF癥狀，且可以在短時間內(nèi)快速見效，同時能夠降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，提高患者生存質(zhì)量，具有較高的臨床應(yīng)用價值。

2.2.3 大株紅景天注射液 大株紅景天具有扶正固本、補(bǔ)氣養(yǎng)血、活血化瘀等功效，主要應(yīng)用于冠心病心絞痛的治療，近期多項(xiàng)研究證實(shí)其在控制心衰的方面同樣具有良好效用，擴(kuò)大了其臨床治療范圍。大株紅景天注射液是通過把該藥物經(jīng)微波協(xié)助提取及分離精制膜過濾而成[21]，極大地方便了臨床應(yīng)用和推廣。雷曉蘭等[22]通過檢測患者治療前后血清PAB、BNP和hs-CRP水平，發(fā)現(xiàn)在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)用大株紅景天注射液可有改善AHF患者心功能與血清水平，同時具有較高的安全性。而其機(jī)制可能與對PI3K/AKT/GSK3β通路中蛋白的磷酸化、ColⅠ、Profilin-1蛋白表達(dá)及心肌纖維化的抑制相關(guān)[23]。

2.2.4 心脈隆注射液 現(xiàn)代研究顯示益氣活血，溫陽利水的心脈隆注射液具有增強(qiáng)心肌收縮力、擴(kuò)張冠狀動脈及微血管、抑制心肌過氧化損傷及保護(hù)血管內(nèi)皮等功能。陳劍峰等[24]將其用以AHF的治療，結(jié)果表明心脈隆注射液可顯著改善心力衰竭患者心功能及預(yù)后，同時發(fā)現(xiàn)其具有導(dǎo)致患者心悸、頭暈、嘔吐等不良反應(yīng)。

2.3 自擬方

目前，常規(guī)西藥聯(lián)合應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣治療AHF的方案已受到廣泛認(rèn)可，有學(xué)者提出在此基礎(chǔ)上加用補(bǔ)心化瘀湯可改善血?dú)饧靶墓δ苤笜?biāo)，提升冠心病伴AHF治療效果，并通過臨床對照試驗(yàn)加以驗(yàn)證[25]。龔楚橋[26]觀察AHF水飲內(nèi)停證患者的治療效果，發(fā)現(xiàn)苓桂蘭草湯聯(lián)合常規(guī)西藥能更有效地改善中醫(yī)證候指標(biāo)、降低NT-proBNP水平，此外還能進(jìn)一步減少血管升壓素的分泌，從而增加24 h尿量，進(jìn)而使患者的臨床癥狀及體征得到緩解。劉明興等[27]用以益氣養(yǎng)陰、滋陰降火的益氣養(yǎng)陰寧心湯治療風(fēng)濕性心臟病AHF的患者，分析后指出，該方可降低心功能分級，改善患者血流動力學(xué)和心臟超聲相關(guān)指標(biāo)，同時具有良好的長期臨床療效。劉高仁等[28]基于真武湯及“心-腎軸系統(tǒng)學(xué)說”思想自擬溫陽利水湯，臨床實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，此方可改善AHF合并1型心腎綜合征患者臨床癥狀，且具有顯著的心腎保護(hù)效應(yīng)，并指出其機(jī)制可能與其下調(diào)血清hs-CRP、D-D和NT-proBNP表達(dá)相關(guān)。陳婷等[29]對90位AHF患者觀察及分析，指出加味柴牡四物湯能夠降低血清肌鈣蛋白T、BNP水平，改善心功能，有效緩解臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。陳翠[30]的相似實(shí)驗(yàn)也顯示該方可降低AHF患者再發(fā)生心力衰竭次數(shù)及60 d內(nèi)住院病死率。

3 中醫(yī)外治

3.1 針刺技術(shù)

馬振勇[31]在對AHF造成昏迷患者救治中發(fā)現(xiàn)，急診醫(yī)護(hù)在院前接診時，在呼吸機(jī)和西藥等傳統(tǒng)治療基礎(chǔ)上加予針灸輔助治療，可顯著提升患者心肺復(fù)蘇成功率。薄智云先生結(jié)合臨證經(jīng)驗(yàn)及體會，以“引氣歸元”為核心思想在傳統(tǒng)針灸的基礎(chǔ)上加以創(chuàng)新研發(fā)出薄氏腹針，該針法立“調(diào)整陰陽，補(bǔ)偏救弊”為基本原則，以腹部“中脘、下脘、氣海、關(guān)元”為主穴，具有固本培元，溫腎養(yǎng)心之效。鐘國就等[32]將此法用以急性心肌梗死介入術(shù)后并發(fā)AHF患者的治療研究，得出薄氏腹針能有效緩解心衰癥狀、改善心衰的血流動力學(xué)指標(biāo)的結(jié)論。為AHF的康復(fù)及薄氏腹針的應(yīng)用指出了新的方向。此外，有研究稱，電針與烏頭堿合用可改善AHF大老鼠心臟收縮及舒張功能，效果確切，且電針應(yīng)用有效地降低了烏頭堿導(dǎo)致心律失常的毒性作用[33]。

3.2 耳穴埋豆

耳穴埋豆是以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說、藏象學(xué)說為依據(jù)，通過對耳部穴位刺激，以暢行氣血、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)整陰陽，最終實(shí)現(xiàn)臟腑功能協(xié)調(diào)的中醫(yī)特色治療方法。曾博斯等[34]的實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)耳穴埋豆刺激心、神門、交感、心臟點(diǎn)、胸等穴位，聯(lián)合壯腎靈外敷治療可明顯改善慢性心力衰竭急性發(fā)作患者的心功能、中醫(yī)證候積分及臨床癥狀，臨床效果較為理想。也有報道稱對心、腎、交感、皮質(zhì)下、神門等穴位耳穴埋豆，可以使慢性心力衰竭急性加重患者的焦慮狀態(tài)明顯緩解，從而改善預(yù)后，提升患者生活質(zhì)量[35]。

4 中醫(yī)康復(fù)訓(xùn)練

現(xiàn)代研究表明，傳統(tǒng)藥物聯(lián)合綜合運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練，對AHF患者心功能恢復(fù)及預(yù)后有積極影響。而八段錦作為中醫(yī)特色康復(fù)訓(xùn)練方式，因其能暢行經(jīng)絡(luò)、疏通氣血，可保護(hù)心肌細(xì)胞、改善血管內(nèi)皮功能、減少耗氧量，故而在AHF預(yù)后中展現(xiàn)出獨(dú)特優(yōu)勢。熊恬等[36]在臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，加用通絡(luò)補(bǔ)心化瘀湯聯(lián)合八段錦和運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練治療，能確切提高冠心病合并AHF患者左室射血分?jǐn)?shù)，改善心功能水平，促進(jìn)其預(yù)后，且未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。Xiankun Chen等[37]的最新研究也證實(shí)了八段錦用以輔助心臟康復(fù)的可行性。

5 總結(jié)及展望

近年來，在AHF治療領(lǐng)域中，中醫(yī)研究取得了可喜的進(jìn)展，治療法則逐步確立、治療手段日益豐富、理論體系日趨完善；特別是中成藥治療，已成規(guī)模地投入臨床使用，在控制癥狀、改善預(yù)后、整體調(diào)控等方面發(fā)揮重要作用。然而仍有學(xué)者對中醫(yī)治療AHF的效果及安全性提出質(zhì)疑[38]，存在以下問題亟待解決：1）中醫(yī)藥療效有待提高，目前對于AHF的救治，中醫(yī)仍為輔助治療，臨床上缺乏公認(rèn)的中藥及中醫(yī)療法可替代西藥療效，中醫(yī)治療效用仍需進(jìn)一步深入的研究；2）規(guī)范性有待提升，現(xiàn)階段AHF的中醫(yī)辨證分型和治療體系仍無系統(tǒng)規(guī)范，缺乏指南及專家共識的指導(dǎo)，使得臨床療效無法得到保障。同時，療效評估也缺少統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，從而削弱療效評價的可靠性；3）作用機(jī)制有待明確，中醫(yī)藥物治療多為復(fù)方合劑，由多味藥物配伍后共同發(fā)揮作用，使得藥理學(xué)、藥代動力學(xué)、分子生物學(xué)等方面的研究尚不清晰；4）樣本量有待擴(kuò)充，AHF屬急癥重癥，臨床救治時難以全部符合標(biāo)準(zhǔn)納入實(shí)驗(yàn)，臨床研究仍停留在小樣本、單中心的階段，缺乏循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)，且研究質(zhì)量仍待提高；5）給藥途徑有待優(yōu)化，AHF起病急劇，病勢兇險，治療時應(yīng)力求迅速緩解癥狀并控制其發(fā)展，然中醫(yī)藥物治療仍以口服為主，多數(shù)中藥受劑型的限制不能發(fā)揮出應(yīng)有作用且不利于推廣。

基于目前情況，應(yīng)深入研究以期形成一套體現(xiàn)中醫(yī)特色及優(yōu)勢的AHF診療方案；建立權(quán)威的AHF中醫(yī)或中西醫(yī)診療規(guī)范和評價體系，積極完善臨床實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)水平，增加多中心、大樣本、高質(zhì)量的臨床研究；積極挖掘治療AHF靶點(diǎn)及機(jī)制；延長隨訪時間，挖掘中醫(yī)藥治療急性心力衰竭遠(yuǎn)期優(yōu)勢；優(yōu)化給藥途徑，豐富靜脈推注、霧化吸入、口服液、速效溶劑、栓劑、舌下含服等方便使用、快速起效的中藥給藥形式，為中醫(yī)治療AHF提供良好的物質(zhì)基礎(chǔ)；探索針灸、穴位貼敷等外治方法，以緩解心衰癥狀，提升預(yù)后，充分展現(xiàn)中醫(yī)特色及優(yōu)勢。當(dāng)前，AHF的中醫(yī)治療仍處于起步階段，未來定具有廣闊的發(fā)展前景。