吳 鵬 劉城鑫 張妙芬 莊轟發(fā) 洪 榆 周龍健 詹少鋒△

[1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州510405；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院（福田），廣東 深圳 518000]

支氣管擴(kuò)張癥（支擴(kuò)）是指支氣管樹(shù)不可逆性擴(kuò)張導(dǎo)致的呼吸道慢性化膿性炎癥，臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽、大量膿痰，可反復(fù)咯血。由于反復(fù)感染，特別是廣泛性支氣管擴(kuò)張可嚴(yán)重?fù)p害患者肺組織和功能，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，造成沉重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。目前內(nèi)科治療雖能控制癥狀，但無(wú)法根治。中醫(yī)藥治療在改善臨床癥狀、縮短病程、保護(hù)肺功能和減少急性發(fā)作次數(shù)等方面有鮮明的特色和優(yōu)勢(shì)[2-4]，顯示出較好的應(yīng)用前景。劉小虹教授是廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科學(xué)術(shù)帶頭人，博士研究生導(dǎo)師、博士后合作導(dǎo)師，第4批廣東省名中醫(yī)，從事呼吸系統(tǒng)疾病臨床、科研及教學(xué)工作30余載，臨證治療支擴(kuò)療效顯著。筆者有幸跟師侍診，現(xiàn)總結(jié)整理劉教授治療支擴(kuò)經(jīng)驗(yàn)，介紹如下。

1 支擴(kuò)病因病機(jī)及分期治療

支擴(kuò)歸屬于中醫(yī)學(xué)“內(nèi)傷咳嗽”“肺癰”“咯血”等范疇。先天稟賦不足，肺形發(fā)育異?；蛲庑耙u肺，久罹肺疾為其主要病因[5]。臨床各醫(yī)家對(duì)支擴(kuò)的認(rèn)識(shí)不一，尚未達(dá)成共識(shí)。據(jù)報(bào)道，支擴(kuò)的病性證素主要包括痰、氣虛、熱、瘀、陰虛，病位證素以肺、脾、腎為主，提示本病以肺脾腎氣虛、陰虛為本，以痰、熱、瘀等病理因素為標(biāo)[6]。一項(xiàng)前瞻性中醫(yī)證候聚類分析顯示，痰熱蘊(yùn)肺證，氣陰兩虛、痰熱蘊(yùn)肺證，氣虛血瘀、痰濁壅肺證，肝火犯肺、痰熱蘊(yùn)肺證為支擴(kuò)最常見(jiàn)的4種證型[7]，提示支擴(kuò)具有病程纏綿、虛實(shí)夾雜、病機(jī)復(fù)雜的特點(diǎn)。無(wú)論是急性加重或還是臨床緩解期，患者多表現(xiàn)出明顯的咳嗽咯痰的癥狀，故化痰法是支擴(kuò)的主要治法，急性期以化痰清熱祛瘀為主，穩(wěn)定期宜補(bǔ)脾清肺[8]。劉教授認(rèn)為，本病病位在肺，與肝、脾、腎密切相關(guān)?；颊叨嘤杏啄曷檎?、百日咳病史，或者由慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、慢性支氣管炎等慢性肺病基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，每因感受外邪而導(dǎo)致病情加劇，正虛復(fù)感外邪，反復(fù)乘襲，咳傷肺之管、絡(luò)，終致肺臟形氣損傷。正虛之處，即是容邪之所，由于痰濁留伏難凈、久病肺絡(luò)瘀滯，常導(dǎo)致病程纏綿難已，遷延反復(fù)。基本病機(jī)為痰熱瘀阻，病久可致氣虛、陰虛、氣陰兩虛之候。治療上，遵循“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，分急性期、亞急性期、穩(wěn)定期3期論治，并十分強(qiáng)調(diào)運(yùn)用通法、調(diào)護(hù)中土、鼻咽同治，遣方用藥亦極具肺病?？铺厣?/p>

2 支擴(kuò)治療

2.1 深諳肺之器用，活用通法

劉教授指出，肺臟是一個(gè)開(kāi)放的生理系統(tǒng)，肺經(jīng)喉開(kāi)竅于鼻，與外界相通，并通過(guò)經(jīng)絡(luò)的連屬作用與大腸相表里，其生理功能是通過(guò)肺氣的運(yùn)動(dòng)實(shí)現(xiàn)的。肺氣的宣發(fā)、肅降是肺氣運(yùn)動(dòng)的主要形式，不僅是呼吸形成的主要?jiǎng)恿?，還能起到抵御外邪、肅清氣道、輔心行血、通調(diào)水道、調(diào)節(jié)一身氣機(jī)及參與宗氣的生成等重要作用。概之，肺臟機(jī)竅輕靈，無(wú)論從其器、其用而言，與氣道、脈道、水道、腸道、鼻竅、咽喉密切相關(guān)，其生理功能的正常發(fā)揮均有賴于肺氣條暢，肺氣貴乎“通”。

2.1.1 通其器 感染和氣道阻塞是支擴(kuò)的主要發(fā)病機(jī)制，感染可引起痰液分泌增加，加重氣道阻塞，痰液引流不暢又可進(jìn)一步加重感染，導(dǎo)致惡性循環(huán)。因此有效清除氣道分泌物是支氣管擴(kuò)張癥患者長(zhǎng)期治療的重要環(huán)節(jié)，劉教授十分重視支擴(kuò)患者排痰，通過(guò)多種途徑排痰，通利肺器。1）物理排痰：指導(dǎo)患者及其家屬通過(guò)拍背、體位引流促進(jìn)痰液排出。2）藥物排痰：辨證化痰，包括清熱化痰、潤(rùn)燥化痰、燥濕化痰、溫肺化痰、健脾化痰等，隨證治之。3）運(yùn)動(dòng)康復(fù)：提倡學(xué)習(xí)呼吸操、八段錦、太極拳等運(yùn)動(dòng)，達(dá)到保護(hù)肺功能、促進(jìn)氣道痰液排出的目的，進(jìn)而改善癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐力及生活質(zhì)量[9]。劉教授指出，在學(xué)習(xí)過(guò)程中應(yīng)重點(diǎn)把握呼吸吐納的節(jié)奏、深度，不強(qiáng)求肢體動(dòng)作的準(zhǔn)確規(guī)范，從而降低學(xué)習(xí)難度、提高患者的依從性。對(duì)形質(zhì)較為壯實(shí)、病情平穩(wěn)的患者，劉教授十分推崇游泳，堅(jiān)持游泳鍛煉能有效促進(jìn)排痰，增強(qiáng)體質(zhì)，減少急性發(fā)作次數(shù)。

2.1.2 通其用 劉教授主張從宣降肺氣通肺之用，在此基礎(chǔ)上再予清熱、化痰、行瘀、利水、通腑等治法，可速其效應(yīng)。宣發(fā)肅降通肺氣，藥用麻黃、杏仁、紫蘇葉、荊芥、防風(fēng)、白前、桔梗、枳殼、金銀花、連翹、牛蒡子、薄荷、前胡、枇杷葉、桑白皮、紫蘇子、法半夏等；活血化瘀通肺脈，藥用桃仁、毛冬青、丹參、三七等；通腑泄?jié)崂c道，藥用桃仁、杏仁、牛蒡子、瓜蔞子、冬瓜子、虎杖、枳殼、大腹皮、厚樸等；利肺氣調(diào)水道，藥用蘆根、滑石、車(chē)前子、葶藶子等；通鼻竅利咽喉，藥用辛夷花、蒼耳子、細(xì)辛、白芷、訶子、貓爪草、胖大海、木蝴蝶、法半夏、夏枯草、咸竹峰等。

2.2 咳分上下，鼻咽同治

支擴(kuò)患者常合并慢性鼻竇炎[10]，鼻竇炎可因分泌物鼻后滴流導(dǎo)致下呼吸道感染，誘發(fā)支擴(kuò)急性發(fā)作；劇烈咳嗽又可將細(xì)菌噴入鼻腔，加重鼻竇感染，二者相互影響而發(fā)病[11]。臨床上，此類患者常見(jiàn)頭暈頭痛、鼻塞流濁涕、嗅覺(jué)減退、鼻后滴流感、咽癢、咽部異物感及頻繁清嗓咯痰等癥狀。因此，劉教授診治支擴(kuò)每每詳細(xì)詢問(wèn)患者鼻咽癥狀，查看咽部、鼻腔黏膜情況，進(jìn)行鼻竇觸診等，從而辨別咯痰之上下氣道來(lái)源。

2.2.1 通鼻竅 常用防風(fēng)、辛夷花、蒼耳子，風(fēng)寒犯肺常配伍荊芥、白芷、細(xì)辛、麻黃；風(fēng)熱襲肺常配伍前胡、枇杷葉、桔梗、薄荷，涕清如水，纏綿難愈者，屬久病氣虛不攝，藥用五指毛桃、茯苓、防風(fēng)、白術(shù)、山海螺、細(xì)辛、干姜、五味子益氣溫陽(yáng)，健脾化痰。

2.2.2 利咽喉 咽痛，實(shí)熱常用崗梅根、板藍(lán)根、咸竹峰，咯痰黃稠加海蛤殼；虛熱常用玄參、麥冬、甘草、桔梗、夏枯草之屬。咽癢咳嗽，風(fēng)寒常用防風(fēng)、紫蘇葉；風(fēng)熱常用前胡、牛蒡子、僵蠶、薄荷、枇杷葉；風(fēng)燥癥見(jiàn)咽干咽癢者，予桑葉、麥冬、胖大海疏風(fēng)潤(rùn)燥；風(fēng)邪留戀，寒熱征象不明顯者，予板栗殼、木蝴蝶、蜜麻黃斂肺疏風(fēng)。咽部異物感明顯，頻繁清嗓咯痰，或咽喉壁濾泡增生者，常用訶子、法半夏、貓爪草利咽散結(jié)；異物感不甚明顯，氣滯痰凝者，常用半夏厚樸湯加臘梅花、素馨花開(kāi)郁化痰。

2.3 肺胃相關(guān)，調(diào)護(hù)中土

肺為主氣之樞，脾為生氣之源。肺脈循胃，一膜相隔，氣血相貫，脾胃既傷則肺之化源不足；水液不歸正化，則聚濕生痰，上漬于肺，而為肺咳。因此，劉教授治療支擴(kuò)十分重視調(diào)護(hù)中州脾胃[12]。對(duì)穩(wěn)定期支擴(kuò)患者，主張從肺脾腎諸臟之虛辨證施治，且尤重視培土生金，補(bǔ)胃氣之虛，則肺氣自旺；對(duì)非穩(wěn)定期的支擴(kuò)患者，在活用“通法”“清法”的同時(shí)，時(shí)時(shí)不忘固護(hù)脾胃，如清熱化痰常用海蛤殼、瓜蔞皮、瓜蔞仁等藥物配伍一味萊菔子，寒溫并用而不至苦寒傷胃；脾胃素弱，大便溏薄者常用炒麥芽、雞內(nèi)金、廣東神曲等健胃和中；濕滯胃腸，舌苔厚膩者，常用布渣葉、芒果核、佩蘭等藥物化濕濁、消積滯；合并胃食管反流性疾病，癥見(jiàn)噯氣、反酸者，常用法半夏、厚樸、蘇梗、茯苓、吳茱萸、瓦楞子、海螵蛸、黃連、蒲公英等藥物平肝和胃，制酸止痛。

2.4 別本虛標(biāo)實(shí)，分期論治

2.4.1 急性加重期 急性加重期以咳嗽咯痰加重，咯（膿性）黏液痰增多，發(fā)熱，氣促，甚至咳血，舌紅暗苔膩，脈滑為主要特征。此期以痰熱瘀阻為主要病機(jī)，主方以葦莖湯加減。藥用葦莖30 g，桃仁10 g，冬瓜子30 g，薏苡仁30 g，苦杏仁10 g，浙貝母10 g，海蛤殼 30 g，甘草6 g。此方可大疏肺氣，通利肺之氣道、血道、水道及腸腑，使邪有出路，功擅清肺化痰、祛瘀排膿，尤適用于急性期痰熱夾瘀之標(biāo)實(shí)證。

僅表現(xiàn)為咯血者，以二草湯加減。藥用仙鶴草10～30 g，紫珠葉10～30 g，白及10 g，藕節(jié)20～30 g，三七粉3～6 g，苦杏仁10 g，浙貝母10 g，側(cè)柏葉10 g等，以止血為第一要?jiǎng)?wù)，其組方思路具有以下特點(diǎn)。其一，重視損傷修復(fù)?？┭獮榉谓j(luò)損傷所致，故劉教授常加用白及斂瘡生肌，促進(jìn)損傷恢復(fù)。其二，疏斂結(jié)合止血。在大隊(duì)涼血收斂止血藥中配伍三七粉化瘀止血，以期止血不留瘀，化瘀不動(dòng)血，瘀祛新生則肺脈通利。其三，重視病因治療。反復(fù)咳嗽及咯痰不暢是導(dǎo)致咯血重要原因之一，故予杏仁、浙貝母化痰止咳寧絡(luò)，從而控制和減少出血。臨床上，咳痰咯血并見(jiàn)者，劉教授常以二草湯合葦莖湯化裁，并去桃仁之動(dòng)血。

2.4.2 亞急性期 亞急性期病情介于穩(wěn)定期和急性期之間，常見(jiàn)以下兩種情形：急性期治療后癥狀減輕，但仍然持續(xù)排痰的患者；穩(wěn)定期觸冒風(fēng)邪后，原有咳嗽咳痰癥狀再發(fā)或加重的患者。兩者均以咳嗽、咯痰黃白為主癥，后者常伴見(jiàn)鼻塞流涕、咽癢咽干等衛(wèi)表癥狀，可分別辨為痰熱輕證及風(fēng)熱夾痰證，劉教授采用自擬三葉湯加減治療。

三葉湯是劉教授薈萃嶺南醫(yī)學(xué)精華，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)創(chuàng)制的一首肺病專方，頗具嶺南特色?；舅幬锝M成為人參葉10 g，枇杷葉10 g，龍脷葉10 g，苦杏仁10 g，浙貝母10 g，紫菀10 g，款冬花10 g，桔梗10 g，牛蒡子10 g，甘草6 g，防風(fēng)10 g，木蝴蝶10 g。方中人參葉甘寒，益氣生津，補(bǔ)而不燥；龍脷葉味甘性平，藥食同源，功能清肺化痰，潤(rùn)腸通便；枇杷葉肅肺降逆，清熱化痰。“治上焦如羽”，三葉輕靈通透，甘涼濡潤(rùn)，可清、可宣、可潤(rùn)，共為君藥。杏仁、川貝母、紫菀、款冬花開(kāi)肺化痰，溫潤(rùn)止咳，共為臣藥；牛蒡子、木蝴蝶疏風(fēng)解毒利咽，防風(fēng)祛風(fēng)解表，桔梗載藥上行，合為佐藥；甘草為使，調(diào)和諸藥。全方甘潤(rùn)平和，可清肺可疏表，隨證加減，常用于治療風(fēng)熱、痰熱咳嗽，與支擴(kuò)亞急性期十分合拍。

2.4.3 穩(wěn)定期 患者穩(wěn)定期感染已控制，無(wú)咯血，主要表現(xiàn)為咳嗽咯痰，多見(jiàn)白痰、短氣、乏力、納呆等癥狀突出。劉教授主張?jiān)诜€(wěn)定期補(bǔ)益肺脾腎諸臟之虛，同時(shí)兼顧化痰祛瘀，辨證遣方用藥[13]。平素易于外感，肺氣虛者，予玉屏風(fēng)散補(bǔ)肺益氣，御風(fēng)實(shí)衛(wèi)，藥用五指毛桃、白術(shù)、防風(fēng)；咳嗽痰多，色白清稀，氣短，神疲乏力，納呆，便溏，證屬肺脾氣虛，予溫膽湯合六君子湯健脾化痰，培土生金，藥用黨參、五指毛桃、茯苓、白術(shù)、法半夏、陳皮、竹茹、枳殼、炙甘草；咳嗽痰少，口燥咽干，舌紅少苔，脈細(xì)，證屬陰虛，予桑葉、麥冬、石斛、北沙參、玉竹之屬，或院內(nèi)制劑養(yǎng)肺潤(rùn)燥顆粒（主要成分為山藥、百合、北沙參、麥冬、玉竹等），緩藥圖之；咳嗽，乏力，氣短，自汗盜汗，口干，舌紅苔少，氣陰兩虛者，予生脈散合四君子湯益氣養(yǎng)陰，藥用西洋參、麥冬、五味子、太子參、白術(shù)、茯苓、炙甘草等；肺腎兩虛者，選用六味地黃湯加減。

2.5 承古納新，善用南藥

2.5.1 止血之品——旱蓮草、紅絲線 嶺南地區(qū)用之治療咯血由來(lái)已久?！渡菟幮詡湟繁阋延涊d旱蓮草和童便、徽墨汁，同藕節(jié)湯調(diào)服，能治吐血成盆；《江西民間草藥驗(yàn)方》云“鮮旱蓮草二兩絞汁，開(kāi)水沖服，治咳嗽咯血”。據(jù)筆者臨床觀察，單味旱蓮草30 g治療支擴(kuò)咯血療效滿意，鮮用效力甚宏，常收意外之效。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，旱蓮草水煎液對(duì)胃熱出血證小鼠具有明顯的止血作用[14]，且呈劑量依賴性[15]。體外研究證實(shí)，其凝血功能與香豆草醚類化合物（異去甲蟛蜞菊內(nèi)酯、蟛蜞菊內(nèi)酯和去甲蟛蜞菊內(nèi)酯）有關(guān)[16]。紅絲線味甘、淡，性涼，《嶺南采藥錄》云“主治痰火咳嗽，吐血”，目前用于治療肺結(jié)核咳血，痰火咳嗽，吐血，急性氣管炎，跌打瘀腫，急性扭挫傷，外傷出血等多種血證及呼吸系統(tǒng)疾病。研究發(fā)現(xiàn)，紅絲線的化學(xué)成分反式鄰香豆酸具有抗出血活性，香豆素具有抗炎、抗菌、改善血管通透性、改善血液循環(huán)、抗凝血、消腫等活性，可能是其治療血證的物質(zhì)基礎(chǔ)[17-18]。以上二味中藥可徑為單方，亦可復(fù)方辨證使用，值得諸位同道嘗試。

2.5.2 養(yǎng)肺潤(rùn)燥之品——桑葉、麥冬、石斛 桑葉，《本草從新》云其“滋燥，涼血，止血”；麥冬，為《傷寒論》治療“火氣上逆”之咳嗽主藥，《本草匯言》云“主肺熱肺燥，咳聲連發(fā)，肺痿葉焦，短氣虛喘，火伏肺中，咯血咳血”?！侗静荽橐吩啤吧Ｈ~得麥冬治勞熱”。二者相須滋燥潤(rùn)肺，清火降氣，寓清于補(bǔ)。劉教授每用于秋燥時(shí)節(jié)或陰虛燥咳患者，癥見(jiàn)咳嗽上氣，干咳，痰少質(zhì)黏，鼻咽干燥，口干，舌紅少苔等，契合支擴(kuò)肺熱陰傷，易感風(fēng)燥之病機(jī)特點(diǎn)。石斛味甘微寒，《神農(nóng)本草經(jīng)》云“主傷中，除痹，下氣，補(bǔ)五臟虛勞羸瘦，強(qiáng)陰，久服厚腸胃”；《藥品化義》“治肺氣久虛，咳嗽不止”。劉教授尤喜用石斛、麥冬治療肺胃陰傷之證，認(rèn)為二藥甘涼濡潤(rùn)，稟水性潤(rùn)降下行，滋而不膩，寓“金水相生”之義。

2.5.3 清熱化痰之品——海蛤殼、萊菔子、瓜蔞皮、瓜蔞子 海蛤殼清熱化痰、軟堅(jiān)散結(jié)之功效顯著，常用于支擴(kuò)咯痰黃稠量多、甚則痰結(jié)成塊，難于咯出者?！疤凳t氣閉，氣行則痰消”，劉教授每用海蛤殼30 g配伍萊菔子10 g理氣化痰，消食除脹，配合瓜蔞皮、瓜蔞子可增強(qiáng)理氣寬胸、清熱化痰之力，痰熱膠固者益以海浮石、膽南星、天竺黃、魚(yú)腥草、蒲公英等滌痰清熱。

2.5.4 溫肺化痰之品——二陳、三子、化橘紅、鵝管石 支擴(kuò)穩(wěn)定期之標(biāo)實(shí)以痰濕為主，二陳湯、三子養(yǎng)親湯為常用的理氣化痰燥濕之品，遣藥如陳皮、法半夏、茯苓、紫蘇子、萊菔子、杏仁等，因白芥子溫燥太過(guò)，故劉教授常用杏仁易之；鵝管石為礦物類藥，味甘咸，性溫，專入肺腎二經(jīng)，功能溫肺壯陽(yáng)；化橘紅為化州橘外層果皮去內(nèi)皮之白而成，《本經(jīng)逢原》云“專主肺寒咳嗽多痰，虛損方多用之”，又云“然久嗽氣泄，又非所宜”。故劉教授常用鵝管石、化橘紅對(duì)藥治療支擴(kuò)肺腎俱虛偏于陽(yáng)虛者，癥見(jiàn)面白形寒，咯痰清稀，動(dòng)則氣喘，以收溫肺化痰、納氣平喘之效，配伍精當(dāng)。

2.5.5 消導(dǎo)之品——芒果核、布渣葉、神曲 芒果核芳香燥化，行滯化痰。其提取物在體外對(duì)志賀痢疾桿菌、福氏痢疾桿菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、傷寒沙門(mén)菌等腸道與呼吸道致病細(xì)菌有抑制作用[19-20]。布渣葉是廣東涼茶的主要原料之一，具有清熱除濕，消食化痰之功效。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，其水提物具有促進(jìn)小腸蠕動(dòng)和明顯的促消化作用[21]。神曲性溫，味甘辛，《湯液本草》云其“療臟腑中風(fēng)氣，調(diào)中下氣，開(kāi)胃消宿食……除腸胃中塞”。以上3味十分適用于由食滯而成之痰嗽，劉教授每用于支擴(kuò)食滯胃腸者，癥見(jiàn)胸悶脘痞、咯痰不爽、舌苔厚膩等，俾積滯消則脾胃升降得復(fù)，痰濁水濕無(wú)由而生。

3 結(jié) 語(yǔ)

劉小虹教授認(rèn)為，支擴(kuò)的基本病機(jī)為痰熱瘀阻，病程纏綿，病久可致氣虛、陰虛、氣陰兩虛之候。治療上，以扶正祛邪為原則，補(bǔ)虛瀉實(shí)，分急性期、亞急性期、穩(wěn)定期3期論治，同時(shí)熟稔中醫(yī)肺臟生理特點(diǎn)及臟腑相關(guān)理論，強(qiáng)調(diào)通法、調(diào)護(hù)中土及鼻咽同治在肺病專科中的運(yùn)用，遣方用藥亦頗具嶺南特色。本文從活用通法、鼻咽同治、調(diào)護(hù)脾胃、分期論治及用藥特色5個(gè)方面總結(jié)介紹劉小虹教授治療支氣管擴(kuò)張癥經(jīng)驗(yàn)，以期為支氣管擴(kuò)張癥的診療提供思路及借鑒。