吳中儉 齊立行 楊盛家 谷涌泉

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院血管外科，北京 100053)

慢性靜脈功能不全(chronic venous insufficiency，CVI)病因較多，然而鮮有一側(cè)髂靜脈受壓狹窄導(dǎo)致對(duì)側(cè)肢體病變，并且通過(guò)髂靜脈支架植入治療顯著改善對(duì)側(cè)肢體癥狀的報(bào)道。我科2016年4月收治1例左髂靜脈壓迫綜合征伴右下肢慢性靜脈功能不全，CEAP分級(jí)為C6，Ep，Ad，Pr，采用左髂靜脈支架植入治療，顯著改善右下肢病變，隨訪3年來(lái)癥狀持續(xù)好轉(zhuǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男，68歲，主因“右下肢腫脹10余年，右小腿皮膚破潰4年”2016年4月入院。10年前出現(xiàn)右下肢腫脹，未治療，4年前右小腿脛前內(nèi)側(cè)皮膚出現(xiàn)色素沉著，逐漸加重，并出現(xiàn)破潰，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮為“濕疹”、“皮膚病”，并予以相應(yīng)治療，病情進(jìn)一步加重，4個(gè)月前皮膚病變范圍迅速增大，并有黃色分泌物由破潰處滲出，1個(gè)月前出現(xiàn)行走后右小腿酸軟、乏力、疼痛，短時(shí)間休息后好轉(zhuǎn)，可繼續(xù)行走。既往體健，否認(rèn)糖尿病、高血壓、冠心病等基礎(chǔ)疾病，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。有吸煙史40年，10支/天，戒煙2年。入院查體：雙下肢等長(zhǎng)，右下肢腫脹明顯，右脛前可及明顯凹陷性水腫，右小腿下內(nèi)側(cè)皮膚紅、腫，可見(jiàn)多處破潰，有黃色液體滲出，表面可見(jiàn)明顯角質(zhì)化改變(圖1A)；左下肢輕度腫脹；雙側(cè)股動(dòng)脈及足背動(dòng)脈搏動(dòng)可及。

入院后考慮靜脈系統(tǒng)疾病，完善相關(guān)檢查，血管超聲示右深靜脈瓣及右隱股靜脈瓣功能不全，右大隱靜脈曲張。盆腔CT示左髂總靜脈受壓于左髂動(dòng)脈于椎體之間(圖2)。為明確診斷，行雙下肢靜脈造影檢查，可見(jiàn)左髂靜脈重度狹窄(圖3A)，三維重建可見(jiàn)左髂總靜脈外壓性狹窄，雙髂靜脈間可見(jiàn)粗大交通支，左向右分流(圖3B、C)。

右下肢深靜脈未見(jiàn)狹窄，考慮病因?yàn)樽篦撵o脈重度狹窄伴兩髂靜脈間交通支，左髂靜脈向右髂靜脈分流，導(dǎo)致右下肢靜脈回流血量明顯增多，壓力增高，致右深靜脈瓣及右隱股靜脈瓣功能不全，右大隱靜脈曲張，持續(xù)性下肢靜脈高壓引起組織血液循環(huán)障礙、下肢水腫和皮膚營(yíng)養(yǎng)改變，引起反復(fù)性靜脈性潰瘍，決定行左髂總靜脈球囊擴(kuò)張、支架植入術(shù)。Seldinger技術(shù)順行穿刺左股靜脈，置入10F血管鞘，鞘管內(nèi)予肝素4000 U，應(yīng)用8-60、10-40、12-40 mm球囊依次緩慢、充分?jǐn)U張狹窄段，造影示左髂靜脈血流通暢，未見(jiàn)造影劑外溢，于狹窄處植入16-90 mm WALLSTENT自膨式支架一枚，造影見(jiàn)支架形態(tài)良好，左髂靜脈血流通暢，左向右分流交通支消失(圖3D)。術(shù)后4天出院，囑口服華法林嚴(yán)格抗凝治療。

術(shù)后2個(gè)月潰瘍基本愈合(圖1B)。術(shù)后5個(gè)月復(fù)查血管超聲示支架內(nèi)血流通暢。術(shù)后10個(gè)月色素沉著進(jìn)一步減輕，肢體腫脹基本消失(圖1C)，間歇跛行癥狀消失，CEAP分級(jí)為C4B，Ep，Ad，Pr。術(shù)后1年皮膚顏色接近正常，濕疹基本消失(圖1D)。術(shù)后3年，血管超聲示支架通暢，除皮膚殘留少量色素沉著外，無(wú)其他癥狀、體征(圖1E)。

2 討論

下肢慢性靜脈疾病常導(dǎo)致腿部腫脹、疼痛、色素沉著和潰瘍，病因主要包括血栓后綜合征、髂靜脈受壓綜合征、瓣膜功能不全引起的靜脈回流等。各種原因?qū)е碌撵o脈壓升高、血液回流受阻都會(huì)導(dǎo)致靜脈病變發(fā)生，并進(jìn)一步升高靜脈壓，影響靜脈微循環(huán)，進(jìn)而導(dǎo)致局部組織缺氧和營(yíng)養(yǎng)血流改變，并最終出現(xiàn)慢性靜脈功能不全[1]。慢性靜脈功能不全的主要病理生理是靜脈反流、梗阻或兩者同時(shí)發(fā)生[2]，如果保守治療無(wú)效，可進(jìn)行介入治療，如狹窄程度>50%應(yīng)行支架植入術(shù)[3]，但也有人建議將非血栓患者的介入閾值提高到狹窄>60%[4]。在阻塞性病變解決后，大部分患者不需要治療伴隨的靜脈反流[5]。

髂靜脈受壓綜合征病因多為左髂靜脈受壓于右髂動(dòng)脈與椎體之間，稱(chēng)為May-Thurner綜合征或Cockett綜合征，也可由其他解剖變異引起[6～8]。本例為左髂總靜脈受壓于左髂動(dòng)脈與椎體之間。

本例深靜脈病變?yōu)樽髠?cè)，但肢體癥狀表現(xiàn)為右側(cè)，治療左側(cè)靜脈病變后右側(cè)癥狀3年來(lái)持續(xù)好轉(zhuǎn)，故考慮病理生理原因?yàn)樽篦撵o脈受壓狹窄并伴有左、右髂靜脈間交通支形成，左髂靜脈向右髂靜脈分流，右下肢靜脈回流血量明顯增多，右下肢靜脈壓力增高，進(jìn)而致右下肢深靜脈瓣及右隱股靜脈瓣功能不全，并出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。通過(guò)本例我們得到啟示，如患者一側(cè)下肢有靜脈功能不全的臨床表現(xiàn)，但同側(cè)下肢深靜脈未見(jiàn)狹窄，而對(duì)側(cè)髂靜脈重度狹窄，并有靜脈交通支向有癥狀的肢體分流，此時(shí)應(yīng)考慮因?qū)?cè)靜脈病變導(dǎo)致該側(cè)肢體癥狀。積極治療無(wú)皮膚病變側(cè)的髂靜脈狹窄，可有效降低有皮膚病變側(cè)肢體的靜脈壓，改善血液回流，緩解肢體癥狀。

根據(jù)該例診治過(guò)程及術(shù)后癥狀改善情況，我們認(rèn)為治療一側(cè)髂靜脈病變，若能夠減少向?qū)?cè)靜脈分流，則可明顯緩解對(duì)側(cè)肢體的慢性靜脈功能不全癥狀。