中華預防醫(yī)學會生殖健康分會 中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)鏡醫(yī)師分會婦科內(nèi)鏡專委會 北京醫(yī)學會婦科內(nèi)鏡學分會

【內(nèi)容提要】 新型冠狀病毒(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2,SARS-CoV-2)感染疫情暴發(fā)至今，給各級醫(yī)院的臨床工作帶來極大影響。在疫情期間，及時救治急診婦科出血患者的同時，如何最大限度保護醫(yī)護人員不被感染侵犯與避免疫情擴散極為重要。由中華預防醫(yī)學會生殖健康分會、中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)鏡醫(yī)師分會婦科內(nèi)鏡專委會、北京醫(yī)學會婦科內(nèi)鏡學分會牽頭，按照國家衛(wèi)生主管部門對SARS-CoV-2感染防控要求與各級醫(yī)院管理辦法，聯(lián)合國內(nèi)包括武漢疫區(qū)在內(nèi)的多家三級甲等綜合與?？漆t(yī)院的臨床醫(yī)護人員，針對急診婦科出血患者的接診與分流、病房管理與手術室要求、醫(yī)護人員防護與醫(yī)療用品消毒等經(jīng)驗與建議形成本共識，以期為婦科臨床工作提供參考與借鑒。

2019年12月以來，新型冠狀病毒(簡稱新冠病毒)感染疫情在湖北省武漢市暴發(fā)，其感染性強，傳播廣泛，波及了全國大部分城市，也給各級醫(yī)院的臨床工作帶來了極大影響。婦科出血性疾病(簡稱婦科出血)是婦科臨床常見的急癥，在疫情期間，較高的婦科急診就診率和如何遵照規(guī)范的防范處理流程，在及時為急診婦科出血患者救治的同時，又最大限度保護醫(yī)護人員不被感染侵犯，已經(jīng)成為目前臨床面臨的重要問題。由中華預防醫(yī)學會生殖健康分會、中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)鏡醫(yī)師分會婦科內(nèi)鏡專委會、北京醫(yī)學會婦科內(nèi)鏡學分會牽頭，聯(lián)合武漢大學中南醫(yī)院、首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院、中日友好醫(yī)院等國內(nèi)多家醫(yī)院婦產(chǎn)科，按照新冠病毒疫情期間防控要求和各級醫(yī)院管理辦法，結合我們在疫情期間收治的急診婦科出血患者的救治經(jīng)驗，對疫情當前急診婦科出血的救治與管理提出診療建議與專家共識，供廣大同道參考借鑒。

1 新冠病毒感染與婦科出血

新冠病毒感染與婦科出血分屬不同系統(tǒng)疾病，前者是特定時期的呼吸道傳染性疾病，后者是婦產(chǎn)科臨床常見、多發(fā)疾病。新冠病毒感染暴發(fā)至今，到急診就診的婦科出血患者都有新冠病毒感染或疑似感染的可能。

1.1 對新冠病毒的認識和新型冠狀病毒肺炎診斷標準

世界衛(wèi)生組織將引起本次疫情的病毒命名為“severe acute respiratory syndrome coronavirus 2(SARS-CoV-2)”，將感染SARS-CoV-2 引起的疾病命名為“2019冠狀病毒病(coronavirus disease 2019，COVID-19)”；結合我國實際發(fā)病情況，國家衛(wèi)生健康委將其確定為“新型冠狀病毒肺炎(novel coronavirus pneumonia，NCP)”，簡稱新冠肺炎。新冠病毒屬于β屬冠狀病毒，主要經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播，其他可能傳播途徑包括氣溶膠和消化道分泌物等，人群普遍易感。新冠病毒感染者無論有無癥狀，均可成為傳染源，潛伏期1～14天，多為3～7天。新冠病毒對紫外線和熱敏感，56 ℃ 30 min、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒，氯已定不能有效滅活病毒[1]。

新冠肺炎的診斷標準分為疑似病例與確診病例。

疑似病例的診斷[1]需結合下述流行病學和臨床表現(xiàn)綜合分析。流行病學史包括：①發(fā)病前14天內(nèi)有武漢市及周邊地區(qū)或其他有病例報告社區(qū)的旅居史；②發(fā)病前14天內(nèi)與新冠病毒感染者有接觸史；③發(fā)病前14天內(nèi)曾接觸過來自武漢市及周邊地區(qū)或其他有病例報告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；④聚集性發(fā)病。臨床表現(xiàn)包括：①發(fā)熱和(或)呼吸道癥狀；②新冠肺炎影像學特征；③發(fā)病早期白細胞總數(shù)正常或降低、淋巴細胞計數(shù)正常或減少。有流行病學史中的任何1條，且符合臨床表現(xiàn)中任意2條；或無明確流行病學史，臨床表現(xiàn)3條全部具備，即可診斷為疑似病例。

確診病例診斷標準[1]：疑似病例同時具備以下病原學或血清學證據(jù)之一者：①實時熒光 RT-PCR 檢測新冠病毒核酸陽性；②病毒基因測序，與已知的新冠病毒高度同源；③血清新冠病毒特異性IgM和IgG抗體出現(xiàn)陽性，血清新冠病毒特異性IgG抗體由陰性轉為陽性或恢復期較急性期4倍及以上升高。

1.2 急診婦科出血患者的特點

引起婦科出血的疾病包括與妊娠相關疾??；與婦科良惡性腫瘤相關疾病；婦科內(nèi)分泌失調(diào)；血液系統(tǒng)以及腎功能衰竭相關疾病[2]等。急診婦科出血的患者通常表現(xiàn)為出血量多，伴有心慌、乏力；腹痛、腰酸等不適等癥狀。對于一些常見的婦科出血疾病，如異位妊娠破裂出血、不全流產(chǎn)特別是剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠流產(chǎn)、宮頸妊娠流產(chǎn)等，由于起病急，出血量大，患者及家屬往往比較焦慮，就診愿望迫切，臨床救治不及時，可能導致患者失血量過多、失血性休克，甚至危及生命。

2 急診婦科出血患者的接診與分流

2.1 接診流程

按照COVID-19疫情期間疫區(qū)及非疫區(qū)各級醫(yī)院管理要求，婦科門、急診應進行嚴格的預檢分診、測量體溫，詢問有無呼吸道癥狀及流行病學史，落實患者及其家屬正確佩戴口罩[3]等。

流行病學史是門診分流的重點內(nèi)容。本次疫情武漢及其周邊地區(qū)患者均應視為具有疫區(qū)接觸史；其他省份患者應詳細詢問：①就診前14天內(nèi)是否有武漢市或周邊地區(qū)，或其他病例報告社區(qū)的旅居史；②就診前14天內(nèi)是否與新冠病毒感染者(核酸檢測陽性者)有接觸史；③就診前14天內(nèi)是否曾接觸過來自武漢及周邊地區(qū)，或來自有病例報告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；④生活或工作等環(huán)境內(nèi)是否有聚集性病例；⑤是否為異地返回或境外歸國人員，如是，居家隔離時間是否已達到或超過14天。

對于疫區(qū)、有COVID-19流行病學史、或發(fā)熱(體溫≥37.3 ℃)、或有呼吸道癥狀患者，由專門人員引領按指定通道前往發(fā)熱門診進一步檢查；對于病情危重、無法到發(fā)熱門診篩查，短時間內(nèi)不進行婦科急救處理或急診手術則危及生命的患者，應立即啟動院內(nèi)會診流程，無法排除新冠肺炎者按疑似患者處理。建議接診醫(yī)護人員按照二級防護[4，5]要求(穿戴一次性工作帽、護目鏡或防護面屏、醫(yī)用防護口罩、防護服或一次性防滲透隔離衣和一次性乳膠手套，穿一次性防水鞋套)進行接診。

對于無流行病學史的當?shù)鼐用?、異地返?境外人員隔離時間超過14天以上、無發(fā)熱及呼吸道癥狀的患者，按照急診婦科出血救治流程進行處理，建議接診醫(yī)護人員按照一級防護[4，5](穿戴一次性工作帽、醫(yī)用外科口罩、工作服，必要時戴護目鏡及一次性乳膠手套)進行接診。

2.2 相關檢查

(1)流行病學史陽性、和(或)體溫≥37.3 ℃、和(或)有呼吸道癥狀的患者，常規(guī)進行COVID-19相關檢查[1]，包括：①新冠病毒核酸檢測、新冠病毒特異性血清抗體檢測、呼吸道病原學八項；②肺部CT；③血常規(guī)、C反應蛋白、血沉、降鈣素原等。

(2)流行病學史陰性、無發(fā)熱及呼吸道癥狀患者, 需常規(guī)進行肺部CT或胸片(無CT設備的醫(yī)院)與血常規(guī)檢查，如有異常，應由呼吸科、傳染科等科室人員組成的院內(nèi)專家組會診或轉發(fā)熱門診進一步排查，對排查陰性的患者繼續(xù)婦科就診。

(3)婦科出血相關的檢查包括患者各項生命體征、血常規(guī)、盆腔超聲、血hCG、凝血功能與肝腎功能等，根據(jù)患者病情酌情添加相關檢查項目，以便明確診斷與制定后續(xù)治療措施。

(4)婦科出血危急重癥救治：如有婦科出血危急重癥情況，出現(xiàn)危及患者生命體征時，無論是否合并發(fā)熱和(或)呼吸道癥狀，或合并流行病學史等，均應立即接診，由做好防護措施的醫(yī)護人員按急診流程將患者送至隔離病房或隔離手術間進行緊急處理，同時上報醫(yī)院醫(yī)務部門，必要時協(xié)調(diào)院內(nèi)多學科會診與搶救。

婦科出血危急重癥主要包括以下情況：長期慢性陰道出血或短時間內(nèi)陰道大量出血致失血性休克，異位妊娠破裂致腹腔內(nèi)出血，剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠或宮頸妊娠流產(chǎn)大出血，以及其他不立即處理則危及生命的情況等。

2.3 救治流程

2.3.1 保守性治療 適應于患者生命體征穩(wěn)定，各項檢查排除妊娠流產(chǎn)及子宮腔內(nèi)有殘留組織、生殖道占位病變等，或由醫(yī)生評估出血情況經(jīng)藥物治療后能夠控制的患者。常用藥物[2]包括止血類藥物(凝血與血管收縮，增加凝血酶原活性與促進凝血因子活化，中藥等)、激素類藥物(主要是以雌孕激素為主的口服避孕藥，雄激素制劑僅適用于圍絕經(jīng)期患者)、促進子宮收縮類藥物(縮宮素、卡前列甲酯等)。藥物選擇和劑量應按照相關診治規(guī)范和患者具體情況酌情考慮并進行救治。

2.3.2 手術治療 適應于出血量多且生命體征不穩(wěn)定的患者，包括與妊娠相關不全流產(chǎn)所致大出血、異位妊娠破裂腹腔大出血、剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠流產(chǎn)所致大出血、圍絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜異常增生/病變以及生殖系統(tǒng)良、惡性腫瘤等突發(fā)出血，以及由醫(yī)生評估必須經(jīng)手術治療才能控制出血的情況。手術治療包括急診刮宮術、腹腔鏡探查或開腹探查術以及血管介入性治療等。手術方式選擇需要依據(jù)患者具體情況綜合分析決定。需要手術治療的患者將按照住院患者的管理要求進行統(tǒng)一管理。

3 病房管理要求與術前準備

3.1 病房管理

3.1.1 統(tǒng)一防護標準[1]各級醫(yī)院均需嚴格按照國家衛(wèi)生健康委《醫(yī)療機構內(nèi)新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南(第一版)》[3]、《新型冠狀病毒感染的肺炎防控中常見醫(yī)用防護用品使用范圍指引(試行)》[4]的要求執(zhí)行。

3.1.2 實施隔離管理 設立專門的隔離病區(qū)，實行病區(qū)與病區(qū)之間的隔離；各病區(qū)均應設置單獨病房，原則上應按照一人一室的單間病房標準[3]，避免相互之間發(fā)生感染的風險。

3.1.3 嚴格防護要求 隔離病區(qū)應設立專用的隔離婦科檢查室和隔離手術室(有條件的醫(yī)院配備負壓手術室)，檢查用品盡可能使用一次性器械[6]及護理墊等。①對于當日已在門急診進行婦科查體且病情無明顯變化的患者，避免反復多次的檢查。②對入住疑似/發(fā)熱病區(qū)的患者進行婦科檢查時，建議醫(yī)護人員酌情按照二級或以上防護要求進行防護?；颊叩膫€人衛(wèi)生用品，如染血的衛(wèi)生巾或染血的衣物以及分泌物等均應按照國家衛(wèi)健委下發(fā)的特定場所消毒技術指南要求中的醫(yī)療廢物處理原則進行集中處理[6]，避免污染。③對入住普通隔離病區(qū)的患者進行婦科檢查時，建議醫(yī)護人員按照一級防護聯(lián)合護目鏡、乳膠手套進行防護[4，5]。

3.2 完善術前準備

3.2.1 完善化驗 住院患者應盡快完善與手術相關的各項檢查，具體檢查項目視患者情況酌情選擇，排除手術禁忌證；施術前應上報醫(yī)院醫(yī)療管理部門，啟動院內(nèi)COVID-19疫情期間急診手術流程。危急重癥患者應簡化中間環(huán)節(jié)，盡快實施手術。

3.2.2 麻醉會診 請麻醉科會診，共同商討手術與麻醉方式選擇。對于手術時間短，如刮宮術或不全流產(chǎn)清宮手術等，可選擇局部麻醉或靜脈麻醉下施術，盡量減少手術參與人數(shù)；對于腹腔鏡或開腹探查類手術，應考慮全身麻醉或硬膜外麻醉，手術之前建議提前對實施上述麻醉的設備及儀器進行防護處理。

3.2.3 醫(yī)患溝通 針對患者具體病情與患者及其家屬進行病情溝通，包括具體手術方案、相關風險與處理措施等，使患者與家屬在心理上對疾病救治有充分的心理準備，取得其理解同意并簽署手術同意書。

對于疑似或發(fā)熱患者入院后病情進展，或婦科急危重癥出現(xiàn)危及生命體征的患者，應及時上報醫(yī)院醫(yī)療主管部門統(tǒng)一協(xié)調(diào)搶救，酌情啟動多學科協(xié)作診療(multiple disciplinary team，MDT)，在保證患者生命安全的前提下共同參與對患者的救治與保證手術安全。

3.2.4 轉運要求 對于做好術前準備的患者，應經(jīng)由醫(yī)院設置的專用手術通道(專用隔離通道、隔離電梯等)轉運進入規(guī)定的手術室實施手術。

4 手術室管理與手術相關要求

4.1 手術間與人員要求

疫情期間醫(yī)院手術間應按照醫(yī)院管理部門要求進行特殊防護措施，手術間內(nèi)與本次手術無關設備與物品均需移出。新冠肺炎疑似或確診患者建議在負壓手術間施術。為減少相關人員進出手術間的次數(shù)，根據(jù)擬定實施的手術方式，手術室人員應按照要求準備麻醉包、手術器械包、相關藥品與醫(yī)用耗材等；為減少器械污染，手術臺上的各類設備均應準備雙層保護套膜等防護用品；對于內(nèi)鏡手術，除了腹腔鏡/宮腔鏡進入患者體內(nèi)的鏡體部分，其他手術臺上的設備均應備雙層保護套膜，盡可能減少設備與患者之間的直接接觸。

對于新冠肺炎疑似或確診病例，參與手術相關人員均應按照三級防護[4,5][包括穿戴一次性工作帽、護目鏡或防護面屏、醫(yī)用防護口罩(N95)、防護服外加一次性防滲透隔離衣、一次性乳膠手套、工作鞋或膠靴、醫(yī)用防水靴套、一次性防水鞋套，酌情佩戴全面型呼吸防護器]實施防護，手術緩沖室護理人員按照二級防護要求實施防護。

4.2 手術管理要求

(1)按照各省市不同級別醫(yī)院手術分級管理制度安排不同層級人員實施手術。參加手術人員應遵照相互默契配合，盡量縮短手術時間，避免手術范圍過大的原則進行協(xié)作，保證手術安全。

(2)鑒于患者的體液和血液、分泌物以及體內(nèi)沖洗液等都有可能造成污染，手術中應要求施術人員仔細操作，避免血或分泌物等噴濺。如需實施婦科內(nèi)鏡手術，應由接受過專門內(nèi)鏡培訓的醫(yī)生按照《婦科宮腔鏡診治規(guī)范》[7]、《婦科腹腔鏡診治規(guī)范》[8]相關要求實施。

(3)對于新冠肺炎疑似或確診患者，手術中切除的組織應放入雙層標本袋密封[6]并置入特定轉運箱，轉運箱外層嚴格消毒，做好新冠病毒相關警示標識，由專人登記、送檢。

(4)手術使用的器械、器具處理應嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范(WS/T 367-2012)》[9]進行清洗消毒。對于新冠肺炎疑似或確診患者使用的手術器械，建議進行二次消毒處理，包括在手術室進行的清洗，普通手術器械在含氯消毒液中浸泡，進入人體的內(nèi)鏡手術器械先在酶洗液中浸泡，然后再放入75%乙醇浸泡。將上述預處理后的手術器械裝入雙層黃色塑料袋，貼上新冠標識，密閉運輸至供應室，按照供應室消毒標準并使用專用的清洗消毒機，對上述器械進行二次清洗-消毒-干燥等常規(guī)程序處理。

5 圍手術期管理

手術后患者原則上應繼續(xù)在隔離病房觀察治療，應重點關注以下情況。

5.1 生命體征監(jiān)測

無論手術大小，均應常規(guī)監(jiān)測手術后患者的生命體征直到平穩(wěn)。根據(jù)手術中患者出血與血壓情況酌情輸血，術后禁食水與靜脈輸液保證體循環(huán)容量與電解質(zhì)平衡。

5.2 術后發(fā)熱的處理

婦科手術后可能有一定程度的發(fā)熱，特別是開腹探查或腹腔鏡探查等盆腹腔內(nèi)的手術操作，但體溫通常不超過38.0 ℃。疫情期間對于術后發(fā)熱患者應高度重視，要與新冠病毒感染進行鑒別診斷。有條件的醫(yī)院，應在MDT小組指導下針對新冠肺炎進行排查，以免遺漏或延誤病情治療。

5.3 預防術后感染

根據(jù)手術種類、術中情況及手術分級，對于具有感染風險的術式如各類經(jīng)陰道手術，合并生殖道或盆腔炎癥的大出血等，術后應酌情選擇抗生素預防與控制感染。

5.4 預防術后血栓形成

按照術后血栓形成風險分級給予預防措施，防止肺栓塞發(fā)生。肺栓塞患者可能出現(xiàn)胸悶、氣促、血氧飽和度下降等，與新冠肺炎患者有類似臨床表現(xiàn)，應酌情進行新冠肺炎相關檢查和鑒別診斷。

5.5 新冠肺炎疑似與確診患者的分流

對于術后發(fā)現(xiàn)新冠肺炎疑似或確診的患者，應盡快轉入呼吸科或傳染科治療；對于出現(xiàn)呼吸困難的患者，在加強呼吸支持的同時，建議轉入ICU隔離病房治療，由醫(yī)院醫(yī)療主管部門酌情啟動MDT小組共同參與相關處理，及時控制病情，避免多器官功能衰竭。

通訊作者：段華(首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科微創(chuàng)中心，北京 100006)；張蔚(武漢大學中南醫(yī)院婦產(chǎn)科，武漢 430071)

執(zhí)筆作者：董迪榮(武漢大學中南醫(yī)院婦產(chǎn)科)；陳超(首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科微創(chuàng)中心)；張蔚(武漢大學中南醫(yī)院婦產(chǎn)科)；段華(首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科微創(chuàng)中心)

參與編寫專家：凌斌、梁靜(中日友好醫(yī)院婦產(chǎn)科)；郭銀樹、孟戈(首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科微創(chuàng)中心)；郝敏(山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院婦產(chǎn)科)；周應芳(北京大學第一醫(yī)院婦產(chǎn)科)；韓璐(大連市婦幼保健院婦科)；王武亮(鄭州大學第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科)；紀妹(鄭州大學第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科)；牛菊敏(沈陽市婦嬰醫(yī)院婦科)；陳捷(福建省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科)；賈雪梅(南京醫(yī)科大學附屬婦產(chǎn)醫(yī)院婦科)；孫靜(上海市第一婦嬰保健院生殖外科)；郭紅燕(北京大學第三醫(yī)院婦產(chǎn)科)；付鳳仙 (航天中心醫(yī)院婦產(chǎn)科)；劉青(首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院婦產(chǎn)科)