邱峰 張賢 劉英杰

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 2100232.南京中醫(yī)藥大學(xué)無錫附屬醫(yī)院，江蘇 無錫，2140713.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽 550000

骨質(zhì)疏松性骨折(osteoporosis fracture，OF)亦稱脆性骨折，是骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致老年人病殘率和死亡率增加的主要原因，而由此產(chǎn)生的治療和護(hù)理費用給家庭及社會帶來巨大的負(fù)擔(dān)，因而預(yù)防比治療更為現(xiàn)實和重要[1]。目前OF預(yù)測方法主要有以下幾種：骨密度檢查(bone mineral density，BMD)、骨折風(fēng)險評估工具(fracture risk assessment tool，F(xiàn)RAX)、骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物、Garvan nomogram評估法、定量超聲(QUS)、定量CT(QCT)以及亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩選工具(OSTA)等，其中FRAX軟件最為學(xué)者們所推薦。WHO于2008年推薦運用FRAX作為OF風(fēng)險的預(yù)測工具，2011年我國制定的指南中也推薦使用該工具，并采取相應(yīng)的干預(yù)治療。但目前國內(nèi)使用FRAX評估骨折風(fēng)險的研究尚處于起步階段，相關(guān)報道仍較少，因而具有良好的應(yīng)用前景，本文就FRAX在國內(nèi)骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險評估中的應(yīng)用現(xiàn)狀作一綜述。

1 FRAX概述

FRAX作為骨折風(fēng)險評估工具是根據(jù)患者的股骨頸BMD和骨折危險因素情況進(jìn)行一系列計算，用來評估未來10年OF風(fēng)險的計算機(jī)軟件。該工具使用簡單易行，只需納入年齡、性別、身高、體重及其他7個骨折危險因素(既往OF病史、父母髖部骨折史、糖皮質(zhì)激素激素使用史、吸煙史、飲酒史、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史和繼發(fā)性O(shè)P病史)，也可加入股骨頸BMD值提高OF預(yù)測準(zhǔn)確性，最后預(yù)測出患者未來10年髖部骨折和主要部位OF的發(fā)生率[2]。目前，F(xiàn)RAX模型約有56個國家和地區(qū)可供使用。2008年美國指南根據(jù)FRAX評估方法，提出了OF高風(fēng)險閾值：10年主要部位OF的發(fā)生率≥20%或10年髖部骨折率≥3%，并且FRAX工具也可在BMD缺失的情況下評估10年內(nèi)骨折風(fēng)險概率[3]。Leslie等[4]發(fā)現(xiàn)FRAX中納入股骨頸BMD計算出來骨折風(fēng)險率更為準(zhǔn)確，國內(nèi)有關(guān)研究[5-6]也得出相同結(jié)論，但也有報道認(rèn)為是否結(jié)合股骨頸BMD對FRAX預(yù)測骨折風(fēng)險時無明顯影響。筆者認(rèn)為，F(xiàn)RAX工具若結(jié)合股骨頸BMD進(jìn)行骨折風(fēng)險評估，可能更科學(xué)有效地制定防治工作和治療方案。

雖然FRAX是目前臨床上常用的骨折風(fēng)險評估軟件，但是其有一定的局限性：①危險因素的劑量效應(yīng)關(guān)系：如抽煙與飲酒的程度、糖皮質(zhì)激素使用劑量、既往骨折病史中骨折次數(shù)和嚴(yán)重程度[7]等；②跌倒作為骨折的高危因素，雖其不能被量化，并未納入到FRAX模型中；③FRAX運算的數(shù)據(jù)僅來源于未經(jīng)治療或首次治療的患者，因而其對既往或當(dāng)前接受治療人群骨折風(fēng)險的預(yù)測難以確切，并且治療的藥物類別及計量亦不盡相同；④FRAX模型只納入了股骨頸BMD，由于有少量患者存在低椎體BMD、正常股骨頸BMD的情況，當(dāng)處于此種情況下，F(xiàn)RAX可能會低估其骨折風(fēng)險。

2 在各種疾病患者中的應(yīng)用

2.1 絕經(jīng)后女性患者的應(yīng)用

絕經(jīng)后的女性骨量會迅速丟失，其OP的發(fā)生率顯著增高，因而絕經(jīng)后女性成為OF的高危人群。王巍等[8]運用FRAX對吉林省內(nèi)874名絕經(jīng)后女性人群進(jìn)行10年內(nèi)骨折風(fēng)險預(yù)測，發(fā)現(xiàn)既往骨折史是絕經(jīng)后女性未來骨折風(fēng)險的最主要危險因素，并指出結(jié)合或不結(jié)合BMD其預(yù)測結(jié)果無明顯差異，但在有BMD的情況下預(yù)測的準(zhǔn)確性更高。林紅曉等[9]測定了300例絕經(jīng)后低骨量女性的左股骨頸BMD，比較FRAX未納入與納入股骨頸BMD時髖部骨折的風(fēng)險系數(shù)(FRF)，經(jīng)過分析后發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)后女性FRF在有無股骨頸BMD情況下無明顯影響，兩種情況下FRF預(yù)測結(jié)果的一致性良好(Kappa=0.794)，表明FRAX是否納入BMD并不會影響骨折風(fēng)險預(yù)測，可給予患者恰當(dāng)?shù)慕ㄗh與治療。蔡舒婷等[10]對完成骨密度檢測的166例絕經(jīng)后女性進(jìn)行分析，得出FRAX不僅能反映機(jī)體BMD的變化，也可以全面評估骨折風(fēng)險性，認(rèn)為FRAX作為基本的骨折篩查工具，在缺少BMD情況下同樣可有效識別絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松的骨折高危人群。左薇等[11]運用BMD、OSTA與FRAX(不結(jié)合BMD)三種不同方法預(yù)測絕經(jīng)后女性O(shè)F風(fēng)險，通過比較三者之間的準(zhǔn)確性，得出FRAX適用于我國絕經(jīng)后女性O(shè)F的風(fēng)險預(yù)測，張巖等[12]和黎慧萍等[13]也得出了相一致的結(jié)論。

2.2 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者中的應(yīng)用

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoidarthritis，RA)是導(dǎo)致繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥發(fā)生的最常見病因之一，目前國內(nèi)外諸多研究已證實RA患者BMD的降低和OP的發(fā)生較正常人更易發(fā)生。2000年挪威學(xué)者Haugeberg等[14]通過對394例RA患者的BMD檢測，發(fā)現(xiàn)RA患者的OP發(fā)病率是正常人的2倍。不同國家不同學(xué)者通過相關(guān)研究，也得出了同樣的結(jié)果[15-16]。研究表明RA患者發(fā)生骨折的概率逐年增加，而應(yīng)用FRAX軟件可篩選出高危骨折風(fēng)險的RA患者，可對其進(jìn)行針對性的防治。

鄔銳等[17]是國內(nèi)最早應(yīng)用FRAX軟件對RA骨質(zhì)疏松患者進(jìn)行骨折風(fēng)險評估，其對54例RA患者的臨床資料應(yīng)用FRAX軟件進(jìn)行評估分析，發(fā)現(xiàn)在使用或不使用BMD計算出未來10年主要骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生率均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，并指出若聯(lián)合BMD更有利于評估RA患者的骨折風(fēng)險。張振等[18]收集了47例女性RA患者骨折危險因素的臨床資料，分析得出運用FRAX工具有助于評估RA患者未來的骨折風(fēng)險，并實施干預(yù)治療，對改善預(yù)后有一定的幫助?？等蛰x等[19]檢查老年RA患者43例、非老年RA患者41例、健康人40例的BMD，發(fā)現(xiàn)老年RA組股骨頸OP發(fā)生率為37.47%(16/43)、腰椎OP發(fā)生率為23.26%(10/43)，且老年RA患者的BMD值明顯低于其他兩組(P<0.05)，運用FRAX工具測評結(jié)果表明老年RA患者10年內(nèi)髖部骨折的發(fā)生率明顯增加，指出對于老年RA患者需引起醫(yī)生的重視，并采取一定的防治手段。王昱等[20]對200例RA患者進(jìn)行FRAX評估研究發(fā)現(xiàn)，RA患者主要部位和髖部骨折的發(fā)生率逐年增加，若結(jié)合股骨頸BMD或T值進(jìn)行FRAX評估能更有效地預(yù)測骨折概率。黃漢陵等[21]運用FRAX評估74例RA患者也得出了相似的結(jié)果，認(rèn)為利用FRAX軟件能更好的評估RA患者未來骨折的發(fā)生率及預(yù)后評價。譚凡等[22]對68例RA患者與同期72例健康人進(jìn)行回顧分析，通過FRAX軟件評估研究發(fā)現(xiàn)RA患者的腰椎、股骨頸BMD值低于正常人，指出RA患者骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生的概率高于正常人(P<0.05)。

2.3 糖尿病患者的應(yīng)用

糖尿病作為OP的主要危險因素之一，易導(dǎo)致OF風(fēng)險性的增加。一方面糖尿病患者的年齡、血糖、BMI及病程等因素可能會促進(jìn)OP的發(fā)生，俞海燕等[23]研究發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者的BMI與BMD具有相關(guān)性，而與FRAX無明顯相關(guān)性。另一方面糖尿病患者諸如糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變等并發(fā)癥，易導(dǎo)致患者跌倒的發(fā)生，進(jìn)而增加OF的風(fēng)險。高禮成等[24]運用FRAX工具對229例糖尿病患者進(jìn)行10年內(nèi)OF及髖部骨折風(fēng)險評估，發(fā)現(xiàn)與男性患者相比，女性糖尿病患者未來10年OF風(fēng)險明顯更高，認(rèn)為血糖是糖尿病患者發(fā)生OF的主要危險因素。宋曉飛等[25]將138例老年男性2型糖尿病患者納入到FRAX模型中，與正常老年男性比較OP患病率、BMD及骨折風(fēng)險的差異，得出糖尿病患者的BMD顯著低于正常人，其10年內(nèi)OF風(fēng)險顯著增高，認(rèn)為2型糖尿病會增加老年男性O(shè)P的患病率和OF的風(fēng)險率，對于骨折高危人群，應(yīng)在控制血糖的基礎(chǔ)上積極抗骨質(zhì)疏松治療，防止OF的發(fā)生，這與金浩等[26]研究結(jié)果相同。王東巖等[27]研究表明FRAX模型中有無股骨頸BMD對2型糖尿病患者的骨折風(fēng)險評估無明顯差異(Kappa=0.835)，并發(fā)現(xiàn)40歲以上2型糖尿病患者中，年齡越小、BMD值越大的男性患者運用FRAX評估未來髖部骨折風(fēng)險的準(zhǔn)確性越高。但張堯等[28]研究發(fā)現(xiàn)BMD和FRAX模型會低估2型糖尿病患者OF的風(fēng)險，這與國外的一些研究結(jié)果相一致[29]，并認(rèn)為FRAX模型在國內(nèi)糖尿病患者評估骨折風(fēng)險的應(yīng)用有待進(jìn)一步研究校正。

3 在國內(nèi)各地區(qū)的應(yīng)用

栗敏等[30]將北京地區(qū)7 488例患者的橈骨遠(yuǎn)端BMD與股骨頸BMD分別納入到FRAX工具中，比較兩者間未來骨折風(fēng)險率，研究發(fā)現(xiàn)采用橈骨遠(yuǎn)端BMD進(jìn)行評估可能會低估骨折風(fēng)險，故不推薦納入橈骨遠(yuǎn)端BMD。而常帥等[31]研究認(rèn)為運用FRAX軟件可有效評估北京地區(qū)中老年人群未來10年骨折風(fēng)險，結(jié)合股骨頸BMD準(zhǔn)確性更可靠，許昕丹等[32]對南京地區(qū)中老年人進(jìn)行評估也得出了相同結(jié)果。崔羽等[33]和陳巧聰?shù)萚34]應(yīng)用FRAX工具分別對上海社區(qū)和廣州社區(qū)的中年人進(jìn)行了未來10年OF風(fēng)險的評估，都建議中老年人體檢時可用FRAX工具篩查骨折高危人群。冬梅等[35]運用FRAX工具對呼和浩特地區(qū)蒙古族與漢族人群骨折風(fēng)險進(jìn)行預(yù)測，發(fā)現(xiàn)蒙古族腰椎和股骨頸BMD顯著優(yōu)于漢族(P<0.05)，而兩族人群10年內(nèi)主要部位骨折和髖部骨折的風(fēng)險概率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。而陸琳松等[36]對新疆地區(qū)維吾爾族和漢族人群應(yīng)用FRAX研究發(fā)現(xiàn)FRAX預(yù)測維吾爾族人群骨折風(fēng)險的準(zhǔn)確性可能低于漢族人群，并認(rèn)為有無BMD情況下預(yù)測結(jié)果同樣準(zhǔn)確。張曉敏等[37]研究認(rèn)為FRAX對太原市中老年髖部骨折風(fēng)險預(yù)測有一定的應(yīng)用價值，但結(jié)果偏低有待進(jìn)一步矯正?？傊?，目前研究表明我國各地區(qū)運用FRAX預(yù)測骨折風(fēng)險的差異不大，值得臨床更進(jìn)一步應(yīng)用。

4 結(jié)語

綜上所述，F(xiàn)RAX工具簡單易行，且無論是否結(jié)合BMD都可預(yù)測未來10年內(nèi)主要部位骨折和髖部骨折的風(fēng)險性，在國內(nèi)糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎人群和絕經(jīng)后人群中有良好的適用度，國內(nèi)外現(xiàn)已將FRAX軟件應(yīng)用到各類疾病研究中。但由于國家不同、種族不同、醫(yī)院不同、設(shè)備型號不同及生活方式不同等諸多因素, 研究結(jié)果也不相一致。FRAX軟件尚未將跌倒納入其中，但跌倒作為OF的高危因素，在臨床上評估時應(yīng)當(dāng)考慮在內(nèi)，而如何將跌倒量化納入FRAX模型中應(yīng)當(dāng)是我們下一步研究方向。

目前國內(nèi)中老年人偏多，體檢時尚無OP篩查項目，筆者建議社區(qū)體檢時可將FRAX軟件作為篩查工具，對骨折高危人群應(yīng)進(jìn)行BMD測定，及時發(fā)現(xiàn)OP患者并早期干預(yù)及治療，減少OF發(fā)生，提高中老人生活質(zhì)量?？傊現(xiàn)RAX作為一項骨折風(fēng)險預(yù)測軟件在OF的風(fēng)險評估、診斷及治療等方面有一定的臨床應(yīng)用價值，在降低骨折發(fā)生率、提高生活質(zhì)量等方面有重要意義。