邢 春，劉化俠

［山東第一醫(yī)科大學（山東省醫(yī)學科學院）護理學院，山東271000］

據(jù)2018 年全球癌癥統(tǒng)計報告顯示，2018 年全球新診斷1 810 萬例癌癥病人，其中960 萬例病人死于這一疾病，而在診斷癌癥后5年內的幸存者則將達到4 380萬人[1]。癌癥已成為危害我國人民健康的首要問題。隨著診療技術的進步，癌癥病人的治療效果不斷提高，但由于癌癥治愈率、復發(fā)率、死亡率高，加之在癌癥診療過程中伴隨的身心痛苦，仍存在復發(fā)、轉移、進展風險[2]。當病人被確診為癌癥時，因環(huán)境的改變、人際關系的變動、不適的生理癥狀、后續(xù)的創(chuàng)傷性治療、對疾病的擔心和不確定感以及家庭經濟負擔等因素，其身心壓力顯著增加，會產生一系列不良反應心理[3]，表現(xiàn)為經驗性回避、焦慮、緊張、恐懼、害怕、絕望和抑郁等負性情緒，嚴重影響疾病的治療效果和機體的免疫機能。研究顯示，約49%的癌癥幸存者有明顯的癌癥復發(fā)恐懼（fear of cancer recurrence，F(xiàn)CR）[4]。癌癥復發(fā)恐懼不僅是癌癥病人最常見的一種負性情緒，也是目前報道最多的和尚未得到有效解決的挑戰(zhàn)性問題之一[5]?，F(xiàn)對癌癥復發(fā)恐懼的相關研究進展進行綜述。

1 癌癥復發(fā)恐懼的概述

癌癥復發(fā)恐懼是指癌癥病人對癌癥在原發(fā)部位或其他部位的復發(fā)、進展或轉移的恐懼心理狀態(tài)[6]。主要表現(xiàn)為病人對身體的過度檢查、過度警覺及過分關注身體癥狀變化，并將身體的某些癥狀如疼痛、胸悶等作為病情加重的征兆[7]。研究顯示，癌癥復發(fā)恐懼不會隨著時間的推移而減弱或消失[8]。癌癥復發(fā)恐懼對病人生存質量造成極大影響，主要表現(xiàn)為內部暗示（如身體癥狀）與外部暗示（如對病人的隨訪和預約診療等），病人自身對癌癥對生命有一定的認知和解釋，病人的情緒反應有可能作為這些認知的一種情緒心理的釋放[9]。嚴重的癌癥復發(fā)恐懼常表現(xiàn)為高于實際復發(fā)概率的復發(fā)風險認知，且會導致由于恐懼造成持續(xù)長時間的機體功能障礙和其他器質性問題，同時表現(xiàn)為病人經常性的自發(fā)檢查，或者要求進行頻繁的針對潛在復發(fā)體征的醫(yī)學檢查[10-11]。然而，這種恐懼心理會導致一系列非常態(tài)的行為模式，包括焦慮、偏激、過度檢查、過度警覺復發(fā)、回避行為以及喪失制定計劃的能力等[12]。長期過度的恐懼則會加重病人的焦慮、抑郁情緒，降低病人對疾病治療的依從性，嚴重影響其生活質量及社會功能，增加醫(yī)療資源費用[2]。

2 癌癥復發(fā)恐懼的理論模型

2.1 疾病的自我調節(jié)模型 自我調節(jié)理論(self-regulation theory，SRT)是指個體在執(zhí)行某種行為過程中的感知可影響到是否堅持該行為的決定，具體到心理護理方面則為病人減輕癌癥復發(fā)恐懼感起到反饋調節(jié)作用[13]。Lee-Jones 等[14]研究發(fā)現(xiàn)，一個人的性格傾向、應對方式和家庭問題都會影響癌癥復發(fā)恐懼水平。癌癥病人根據(jù)疾病表現(xiàn)不同，通過自身內部和外部刺激的激活，而做出與癌癥復發(fā)恐懼相關的認知反應。從社會心理學角度考慮，個人經濟條件、生活壓力、客觀環(huán)境（社會支持力狀態(tài)）等都是影響個人心理彈性的重要因素。長期處于緊張高壓、無穩(wěn)定經濟來源、無情感支持狀態(tài)下的病人，可能更加缺乏對負性事件的應對處理能力，也會加重癌癥復發(fā)恐懼。

2.2 疾病不確定感理論 疾病不確定感理論是由美國護理學家Mishel[15]于1988 年提出，屬于護理領域的中范圍理論。疾病不確定感理論主要用來解釋病人如何處理與疾病相關的刺激和明確相關的含義，但后來被重新定義為解決那些慢性病的不確定或者復發(fā)的風險。根據(jù)疾病不確定感理論[16]，病人的疾病不確定感主要來源于以下4 方面：①不明確疾病的癥狀；②不明確復雜的治療和護理；③缺乏與疾病的診斷和嚴重程度有關的信息；④不可預測疾病的過程和預后。疾病不確定感是一種認知狀態(tài)，當病人由于缺乏足夠的認知，不能對疾病事件進行有效重建，不能賦予對象或事件明確的意義，或不能準確預測結局時，疾病不確定感便會產生，它普遍存在并貫穿疾病始終，可使病人感到不安，并且通過挑戰(zhàn)病人已有的信念，強迫其面對可能威脅生命的疾病，影響病人對世界的感知；同時，作為心理壓力的重要來源及不舒適的狀態(tài)，不確定感以不同程度的恐懼、震驚、無力、心神不安等形式表現(xiàn)出來，最終影響病人的心理狀態(tài)、適應能力、康復治療和遠期存活率，導致生活質量下降。該理論解釋了如何評估疾病相關的刺激，導致了從創(chuàng)傷后應激反應到適應和意義產生的反應。研究發(fā)現(xiàn)，復發(fā)的不確定性和長期的物理治療副作用在乳腺癌病人中較常見，而軀體癥狀（如疼痛）和其他類型的癌癥是發(fā)生疾病不確定性因素的常見誘因[17]。

2.3 家庭系統(tǒng)理論 家庭系統(tǒng)理論是一種關于人類情緒活動與交往細微的理論，是由美國著名心理治療專家Bowen[18]提出來的。它屬于家庭治療的一種，在解釋人的情緒活動上將整個家庭看作一個情緒單位進行考察，以整個家庭作為治療單位，焦點是家庭成員之間的互動關系和溝通的問題。Bowen 認為，家庭系統(tǒng)中存在著一種相互作用的模式，家庭成員之間是同時相互影響的，一個成員的行為會影響其他成員的行為、認知和情感的變化，同時也會導致他們對疾病的反思，若其中一個成員做出一些改變會導致其他成員發(fā)生一些不同的變化[19]。系統(tǒng)家庭治療的主要目標是改善自我的分化，包括認識到自我對于他人的敏感性，以及伴隨這些敏感性所產生的自動化的情感和行為[20]。當一個人生病時，病人家屬表現(xiàn)為焦慮、無助、恐懼和情感沮喪等。家屬的喜怒哀樂直接影響病人的情緒，繼而影響身體康復。家屬作為病人的主要支持力，對病人的身心健康起著重要作用。它是通過提問使家庭成員的情感反應速度下降，進而減輕焦慮、抑郁情緒；家庭成員不再去關注他人是怎樣使自己不愉快，而是將關注點轉向作為參與者的他們是怎樣卷入這種人際模式的。以家庭系統(tǒng)為基礎的癌癥復發(fā)恐懼模型，整合McCubbin 等[21]的心理彈性模型，探討幸存者和家庭照顧者癌癥復發(fā)恐懼的影響因素，推測壓力管理和對癌癥意義的認知重建評估可能是降低癌癥復發(fā)恐懼的潛在途徑。

2.4 社會認知加工理論 社會認知加工理論模型認為，社會環(huán)境可以增強或抑制癌癥經歷的認知過程；社會約束是對試圖討論癌癥經歷的負面社會反應[22]。無論是公開的（如批評、停止憂慮），還是隱蔽的（如看起來不舒服），他們都可能導致病人避免思考或談論癌癥，反過來可能會抑制病人的認知過程，并使情緒痛苦惡化[23]。當癌癥病人受到社會約束，不能自由表達自己內心情感時，他們經常表現(xiàn)出心理調整障礙和心理壓力癥狀。Myers 等[24]對婦科癌癥幸存者進行社會認知支持干預研究，結果表明，抑制癌癥（談論癌癥相關內容）進展與癌癥復發(fā)恐懼有關，且能夠緩解癌癥病人的特異性壓力。促進個體對負性事件的洞察力，使其重新定義和評價負性事件帶來的影響，改變思維方式，減少消極想法，從而實現(xiàn)認知重建，最終改善健康狀態(tài)[25]。

2.5 恐懼管理理論 恐懼管理理論的核心觀點是：人們意識到必死性后,會啟動心理防御機制,改變認知和行為來緩解死亡焦慮[26]。該理論主要強調“恐懼”,盡管大部分研究都集中于焦慮，但恐懼管理理論的提出者更多強調的是死亡作為確定事實,其不可避免地帶給人們的影響,與誘發(fā)恐懼情緒的條件更為一致。該理論認為，自我保護的自然本能與死亡的自我意識結合在一起，創(chuàng)造了潛在的焦慮水平，需要管理或防御以達到目的。當人們描述死亡提醒時通常使用近端防御和遠端防御兩種防御機制[27]。近端防御機制負責處理意識層面與死亡相關的想法，采用主動抑制和認知扭曲方式將死亡想法壓抑到潛意識或者推到將來，拒絕思考，采取逃避。遠端防御控制意識邊緣或無意識層面的想法，此種防御可以讓個體將自己看作現(xiàn)實社會中具有價值的一員，從中可以獲得超越肉體死亡的永恒，對自尊追求和文化世界觀的堅定信念是遠端防御的重要組成部分。

3 干預措施

3.1 認知行為療法（cognitive behavior therapy,CBT） 指通過對個體的思維、信念和行為的改變來糾正病人的錯誤認知，其目的是消除病人的不良情緒和行為。Van den Berg 等[28]研究發(fā)現(xiàn)，“呼吸放松干預”將心理教育和認知行為療法結合在一起，以緩解病人的負性情緒和降低癌癥復發(fā)恐懼。Herschbach 等[29]對174 例癌癥病人實施為期12 個月的認知行為療法干預，結果顯示，認知行為療法干預能夠在疾病的進展期減輕癌癥復發(fā)恐懼感。Corter 等[30]研究發(fā)現(xiàn)，通過改變適應不良疾病治療藥物和服藥信念，能夠降低癌癥病人的癌癥復發(fā)恐懼感。

3.2 正念減壓療法（mindfulness based stress reduction,MBSR） 包含心理治療、運動要素，是一種系統(tǒng)的非藥物治療方式。它是通過正念的多種冥想、身體覺察、瑜伽來喚醒內在專注力，提高自我調節(jié)力，從而幫助人們緩解壓力、減輕疼痛和治療疾病[31]。正念減壓通過增強大腦左側大腦前額葉腦區(qū)激活，改變病人的認知偏差和增加積極的認知重建，從而緩解病人的焦 慮、抑 郁 等 負 性 情 緒[32]。Branstrom 等[33]通 過 對71 例癌癥病人進行為期8 周的正念減壓訓練，結果顯示MBSR 能減輕應激創(chuàng)傷后心理障礙和知覺壓力癥狀，增加病人的積極心態(tài)。Lengacher 等[34]通過對418 例乳腺癌病人進行8 周的正念減壓訓練，結果發(fā)現(xiàn)MBSR能夠降低癌癥復發(fā)恐懼感，減輕壓力癥狀和緩解焦慮抑郁情緒，但干預6 個月、12 個月之后的結果有待研究。

3.3 認知-存在團體療法（cognitive-existential group intervention，CE） 由Kissane 等[35]年提出，最早是為解決早期乳腺癌病人醫(yī)療需求及認知心理需求而提出的，后來形成了目前的認知-存在團體療法，不僅可以節(jié)約花費，還促進參與人員間的相互支持和幫助。其目的是幫助病人減輕損傷，認知重建，提高解決問題的能力和應對技巧。Lebel 等[36]對46 例乳腺癌和10 例卵巢癌病人實施為期6 周的認知-存在團體療法，結果顯示，此干預可減輕病人癌癥復發(fā)恐懼，同時降低疾病的不確定感，并提高病人的生活質量。Maheu 等[37]對164例黑色素瘤病人進行為期6 周的認知-存在團體療法，結果顯示，81%的病人癌癥復發(fā)恐懼得到明顯改善，并且獲得家人和朋友更多的情感支持。

3.4 支持性表達療法（supportive expressive therapy，SET） 是一種在團體背景下進行的干預方法，內容包括面對生存危機、促進情感表達和利用社會支持，目前主要用于應對癌癥病人所面臨的生存、情緒及人際關系問題[38]。SET 應用于乳腺癌病人及其伴侶中進行干預，可通過鼓勵病人在支持性環(huán)境里表達自己內心感受，有效地促進病人與伴侶的情感溝通。Levine 等[39]對181 例乳腺癌病人進行為期12 周的非結構化心理教育支持小組干預，每次會話時間90 min，會話內容強調應對、溝通、身體形象、悲傷、憤怒、焦慮等情緒管理，結果顯示，能夠顯著降低創(chuàng)傷后應激障礙（包括高度警覺狀態(tài)、重新經歷和回避癥狀）。Shanafelt 等[40]對355 例慢性淋巴細胞白血病病人進行為期6 周的SET 干預，結果顯示，干預后77%的病人癌癥復發(fā)恐懼感明顯減輕。

3.5 接納與承諾療法 Thewes 等[41]對162 名臨床專業(yè)人員進行接納與承諾療法和認知行為療法干預，結果顯示，癌癥復發(fā)恐懼感明顯降低。接納與承諾療法盡管沒有專門研究癌癥病人的癌癥復發(fā)恐懼水平，但相關研究已證實其減輕復發(fā)恐懼的干預效果[42]。

4 小結

隨著生物-心理-社會醫(yī)學模式的轉變，癌癥復發(fā)恐懼已成為當前研究的熱點。國內關于癌癥復發(fā)恐懼的起步較晚，大多數(shù)研究集中于現(xiàn)狀調查性研究，今后應大力拓展此領域的研究，借鑒國外的干預方法，充分運用護理心理學理論，并結合我國的國情針對不同癌癥類型的病人制定有效、個性化的干預措施，從而緩解病人焦慮、抑郁和復發(fā)恐懼等負性情緒，繼而改善病人的生存質量。評估癌癥病人的復雜心理，健全癌癥病人的隨訪系統(tǒng)，進一步促進、優(yōu)化延續(xù)性護理服務是當今醫(yī)務工作者新的醫(yī)學使命。