周曉俊，岳玉川，吳冬梅，黎 濤

（成都市第四人民醫(yī)院，四川610036）

失智是指因腦部傷害或疾病所導致的漸進性認知功能退化，且退化的程度遠高于正常老化的進展，并伴隨日常生活自理能力部分或完全喪失。衰老是失智主要的危險因素，有研究顯示，65 歲以上的人群中有5%失智，85 歲以上則增加到20%[1]。長期照護是指對失能失智者，配合其功能或自我照顧能力，所提供不同程度的照顧措施。目前，我國針對失智老年人長期照護尚未構建標準的服務內涵及質量標準，未建立科學系統(tǒng)的服務體系。有研究表明，構建失智老年人長期照護服務體系直接關系到失智老年人的健康狀況和生存質量[2]。因此,本研究通過查閱文獻,運用德爾菲法確定失智老年人長期照護服務指標，進一步完善失智老年人長期照護服務質量標準。

1 方法

1.1 成立研究小組 本課題小組由12 名老年精神科護理人員組成，其中主任護師1 名，副主任護師2 名，主管護師3 名，護師6 名。小組成員主要負責問卷的編制、發(fā)放、咨詢專家的選擇、回收專家咨詢問卷，并對專家意見和咨詢結果進行整理、分析、討論及修改。

1.2 編制專家咨詢問卷 以“dementia”“l(fā)ong term care”“demand”“service”等為關鍵詞檢索National Guideline Clearinghouse（NGC）、Cochrane Library、The Joanna Bridges Institute（JBI）、PubMed、ProQuest、EBSCO 等 英文 數(shù) 據(jù) 庫，以“失 智”“長 期 照 護”“需 求”“癡 呆”“服 務”等為關鍵詞檢索萬方醫(yī)學數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)等中文數(shù)據(jù)庫。在文獻研究的基礎上，立足于成都市實際情況，以需求為導向構建訪談提綱，對從事失智、失能人員照護相關工作的醫(yī)生、護士及照護者進行訪談。在前期研究結果的基礎上，根據(jù)訪談結果，結合文獻研究確定照護項目，初步確定失智老年人長期照護服務質量評估指標的條目池，包括4 個一級指標及43 個二級指標，制定第1 輪專家咨詢問卷。

1.3 確定咨詢專家 選擇北京、成都、自貢、綿陽、廣元等地區(qū)的三級、二級醫(yī)院及福利院、養(yǎng)老院，在失智、失能的醫(yī)療、護理、管理、教學、臨床照護等領域具有扎實的理論知識與豐富臨床經(jīng)驗的34 名專家作為咨詢專家。入選標準：①本科及以上學歷；②中級及以上技術職稱；③從事老年長期照護工作、老年臨床護理、老年護理管理或老年護理教育工作時間≥10 年；④在老年護理或醫(yī)學領域具有一定的影響力；⑤自愿參與本研究，態(tài)度積極，并愿意提供全面的專業(yè)意見和建議。

1.4 專家咨詢過程 通過電子郵件的方式發(fā)放專家咨詢問卷，并詳細告知調查的目的、意義和填表要求，通過電話或現(xiàn)場交流的方式回答專家提出的疑問。第1 輪咨詢問卷內容包括4 部分：①致專家函，詳細介紹調查的目的、意義及問卷填寫的要求；②專家一般情況調查表，包括專家的基本信息及從事該項工作的工作年限；③專家函詢表，包括4 項一級指標、43 項二級指標，采用0～5 分的評分標準對指標的“必要性”“可行性”“執(zhí)行難度”“是否納入服務普適包”進行評價；④專家對問卷的指標判斷依據(jù)及熟悉程度，專家對問題的判斷依據(jù)由理論分析、實踐經(jīng)驗、對國內外同行的了解、直覺4 個方面來反映，每個方面對專家判斷的影響可分為大、中、小3 個程度，熟悉程度分為非常熟悉、熟悉、一般、較不熟悉、不熟悉5 個等級。課題小組將意見整合分析，再次查閱文獻和小組討論完成對第1 輪調查問卷內容的修訂,然后再進行第2 輪專家咨詢。兩輪專家咨詢后專家意見基本趨于一致，結束咨詢。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用Excel 2007 和SPSS 21.0 軟件分析專家咨詢結果，定量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比表示。采用均數(shù)、變異系數(shù)描述專家對各級指標的重要性評分，計算專家積極系數(shù)、權威系數(shù)及意見協(xié)調程度，并進行Kendall 協(xié)調系數(shù)（W）檢驗。

2 結果

2.1 咨詢專家一般情況 34 名專家年齡36～62（44.35±8.33）歲；工作年限10～34（12.47±7.53）年，10～20 年19 人，20 年以上15 人；本科29 人，碩 士4 人，博士1 人；高級職稱23 人，中級職稱11 人。專家在失智臨床護理及醫(yī)療、失智管理等領域具有扎實的理論知識與豐富的臨床經(jīng)驗，保證了本次咨詢結果的有效性與可靠性。

2.2 專家的積極性和權威程度 專家的積極性以問卷的有效回收率和反饋建議參與率表示。第1 輪專家咨詢共發(fā)放問卷37 份，回收有效問卷35 份，回收率為94.59%，18 名（51.43%）專家反饋了自己的建議。第2輪專家咨詢共發(fā)放問卷37 份，回收有效問卷34 份，有效率為91.89%，7 名（20.58%）專家提出了自己的建議。兩輪咨詢專家的積極系數(shù)均較高，表明專家對本研究的關注程度較高。專家的權威程度采用權威系數(shù)（Cr）判斷，權威系數(shù)包括專家對指標的判斷（Ca）和熟悉程度(Cs)兩方面，Cr=（Ca+Cs）/2，一般認為Cr≥0.70 為可接受值[3]。本研究兩輪咨詢專家的權威系數(shù)分別為0.813，0.836。

2.3 專家意見集中程度和協(xié)調程度 專家意見的集中程度采用條目重要性賦值均數(shù)[4]、變異系數(shù)及專家認可率來表示。重要性賦值均數(shù)越大，認可率越大，變異系數(shù)越小，則指標越重要。結合相關研究，本研究指標的篩選標準為必要性和可行性均分＞3.5 分，變異系數(shù)＜0.25，且專家認可率（選擇4分或者5分的百分比）＞75%。本研究的一級指標及二級指標重要性賦值均數(shù)均＞3.5 分，變異系數(shù)均＜0.25。專家意見的協(xié)調程度采用Kendall 協(xié)調系數(shù)表示，含義為專家對指標的評價結果的一致性，取值范圍為0～1，越接近1，專家意見一致性程度越好[5]，說明專家組的意見評估或預測結論的可信度好，咨詢結果可信[6]。本研究第1 輪專家咨詢結果一級指標、二級指標的Kendall 協(xié)調系數(shù)分別為0.532，0.323；第2 輪專家咨詢結果一級指標、二級指標的Kendall 協(xié)調系數(shù)分別為0.613，0.318，兩輪咨詢結果的Kendall 協(xié)調系數(shù)均較好，且差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。

2.4 專家函詢結果 經(jīng)過兩輪專家咨詢，一級指標無任何更改，二級指標在原有項目的基礎上進行刪除、合并、修改為24 個項目，最終確定一級指標4 項、二級指標24 項，結果見表1。整合專家意見后，收集匯總了針對失智老年人的二級指標普適包項目包括排泄照護、更衣照護、進食/水照護、皮膚照護、游蕩/走失行為照護、全身清潔、脫抑制行為照護7 個項目。

3 討論

3.1 失智老年人長期照護服務質量標準的科學性本研究采用文獻研究、現(xiàn)場調查、德爾菲專家函詢法，最終形成了生活照護、安全照護、非治療照護和功能維護4 個一級指標和24 個二級指標的照護質量評價標準，體現(xiàn)了研究的科學性，將脫抑制行為、游蕩/走失行為、攻擊行為等列入照護項目，更體現(xiàn)了失智照護的專業(yè)性。

3.2 失智老年人長期照護質量標準內容全面 照護的主旨是幫助認知功能下降的老年人獲得更舒適、更有尊嚴的服務，是提高生活質量的照護，所以標準內容的條目池首先來自失智、失能照護相關工作的醫(yī)生、護士及照護者的調查，通過兩輪專家咨詢，對必要性、可行性、項目執(zhí)行難度3 個方面進行評價，必要性認可率及可行性認可率低于50%予以刪除，剩余條目由各小組成員再次通過文獻查閱，結合臨床工作以及專家意見，最后形成4 個一級指標和24 個二級指標的照護質量評價標準。

表1 失智老年人長期照護服務質量指標評價體系函詢結果

3.3 失智老年人長期照護服務普適包 照護服務普適包是通過專家咨詢，收集專家對各服務項目于失智老年人而言普遍需求的認可度，針對條目是否納入普適包、是否刪除或有無其他修改意見進行收集，最終有7 項專家認可率≥80%的二級指標作為普適條目，為失智老年人照護最基本的需求。