陳 梅,王盼盼,賈六金,袁 葉

(1.山西中醫(yī)藥大學(xué),山西 太原030024;2.山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,山西 太原030000)

腺樣體屬于人體的免疫器官,又稱為咽扁桃體或增殖體,是位于鼻咽頂后壁處(相當(dāng)于中醫(yī)的“頏顙”)的淋巴組織,因含有各個(gè)發(fā)育階段的淋巴細(xì)胞而具有細(xì)胞和體液的雙重免疫功能,其作為局部免疫組織能保護(hù)呼吸道,并完成對(duì)呼吸道的免疫應(yīng)答反應(yīng)。在正常生理情況下,兒童在6～7歲時(shí)腺樣體發(fā)育為最大,10歲后逐漸萎縮,到成人則基本消失[1]。若其局部或鄰近組織、器官反復(fù)發(fā)生炎癥刺激導(dǎo)致其病理性增生,就會(huì)引起一系列癥狀,如鼻塞、打鼾、張口呼吸、腺樣體面容,甚則聽(tīng)力下降、睡眠呼吸暫停等。小兒腺樣體肥大是兒童時(shí)期多發(fā)的呼吸系統(tǒng)疾患,該病多發(fā)于10歲以下兒童,以6～7歲者最為多見(jiàn),且無(wú)明顯季節(jié)性。近年來(lái)該病的發(fā)病率有逐年上升趨勢(shì),且病情遷延難愈,影響患兒的生長(zhǎng)發(fā)育和身心健康。

目前西醫(yī)治療小兒腺樣體肥大的方式有非手術(shù)治療和手術(shù)治療。非手術(shù)治療常用的是鼻用激素,可暫時(shí)緩解患兒局部癥狀,但易復(fù)發(fā),且長(zhǎng)期使用激素會(huì)對(duì)患兒的生長(zhǎng)發(fā)育造成一定的傷害。手術(shù)治療即切除肥大的腺樣體組織,研究表明手術(shù)切除治療的成功率高達(dá)85%,但仍有15%的患兒手術(shù)治療無(wú)效,且術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[2]。賈六金教授不主張手術(shù)治療小兒腺樣體肥大,他認(rèn)為腺樣體是兒童時(shí)期重要的免疫防御系統(tǒng),手術(shù)切除會(huì)影響患兒自身的免疫功能,且家長(zhǎng)很難接受手術(shù)帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥。中醫(yī)通過(guò)辨證論治治療該病療效顯著,且不良反應(yīng)小,具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

賈六金教授是全國(guó)第3、5、6批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,從醫(yī)60余載,勤求古訓(xùn),博采眾長(zhǎng),治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn),學(xué)驗(yàn)豐富。賈六金教授精兒科,通全科,擅長(zhǎng)治療急性感染性疾病,提出了“緩輸液、慎抗生、重祛邪、防傳變”的理念,并創(chuàng)立緊對(duì)病因、緊抓主癥、緊扣病機(jī)、緊追余邪的治法[3]。賈六金教授臨床上將小兒腺樣體肥大分為風(fēng)熱郁結(jié)、肺胃熱盛、肺氣不足3種證型,臨證以肺胃熱盛型最為多見(jiàn)。筆者有幸跟隨賈六金教授學(xué)習(xí),親聆教誨,現(xiàn)將賈六金教授治療肺胃熱盛型小兒腺樣體肥大的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)古籍中并沒(méi)有小兒腺樣體肥大病名的記載,現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)該病的臨床表現(xiàn)多將其歸為“鼻窒”“鼾眠”“窼囊”“痰核”等范疇。賈六金教授認(rèn)為,該病病位在鼻咽部,多責(zé)之于肺、胃兩臟。如《素問(wèn)玄機(jī)原病式·鼻窒》曰:“鼻窒,窒,塞也?；鹬髂[脹,故熱客陽(yáng)明,而鼻中脹則窒塞也。”《諸病源候論·鼾眠候》曰:“鼾眠者,眠里喉咽間有聲也?！薄对⒁獠荨吩?“脾中之濕熱素多,胃中之壯火素盛,是肺經(jīng)所以受傷之原,又不止于形寒飲冷也?！毙号K腑嬌嫩,形氣未充,對(duì)外邪抵抗能力較差,加之乳食不知自節(jié),寒暖不能自調(diào),若調(diào)護(hù)不當(dāng),則外易被六淫所侵,內(nèi)易被飲食所傷,如《育嬰家秘》中所言:“天地之寒熱傷人也,感則肺先受之。水谷之寒熱傷人也,感則脾先受之?！?/p>

肺開(kāi)竅于鼻,咽為肺之門(mén)戶。肺為華蓋,水之上源,小兒肺常不足,肺氣虛則失于宣發(fā)肅降,致水液輸布障礙,聚液成痰;反復(fù)外感,肺失宣降,氣機(jī)壅滯,痰隨氣阻,郁而化熱,痰熱熏灼,氣血搏結(jié)于鼻咽,阻塞氣道,生為息肉。小兒飲食不節(jié)、腸腑積滯致中焦氣機(jī)阻滯,受納腐熟水谷功能失常,胃氣上逆,胃熱上灼肺金,致肺無(wú)以受氣,土不生金,內(nèi)外合邪,痰、熱、食互結(jié),上擾清竅,阻塞氣道而發(fā)為鼾聲。賈六金教授認(rèn)為該病病機(jī)為肺胃熱盛、痰熱互結(jié),主張?jiān)谇宸挝笩岬耐瑫r(shí),兼以化痰散結(jié),宣通鼻竅,臨證時(shí)在此基礎(chǔ)上辨證加減,療效頗佳。

2 典型證候

鼻塞,打鼾,張口呼吸,或頭痛流涕,腺樣體面容(上唇短厚翹起、上下牙齒不能對(duì)齊、鼻唇溝變淺、面部肌肉不易活動(dòng)等),或記憶力、聽(tīng)力下降,睡眠呼吸暫停,或伴扁桃體腫大,鼻甲肥大,大便干,小便赤,舌紅苔黃,脈細(xì)數(shù)。

3 治法方藥

結(jié)合小兒生理病理特點(diǎn)及該病的病理性質(zhì),賈六金教授認(rèn)為肺胃熱盛、痰熱互結(jié)是該病的主要病機(jī),治療以清肺胃熱、化痰散結(jié)為原則,自擬基礎(chǔ)方:蒼耳子、辛夷、薄荷、白芷、金銀花、連翹、黃芩片、菊花、藿香、膽南星、升麻、生石膏、甘草片。方中蒼耳子、辛夷、薄荷、白芷即蒼耳子散,出自《濟(jì)生方》,有疏風(fēng)止痛、通利鼻竅的功效,是鼻科臨床常用方。其中蒼耳子味苦、性微溫,歸肺經(jīng),可祛風(fēng)除濕,通竅止痛;辛夷味辛、性溫,歸肺、胃經(jīng),可通鼻竅,散風(fēng)寒;白芷味辛、性溫,歸肺、胃經(jīng),可祛風(fēng)濕,排膿生肌,通竅止痛,與蒼耳子、辛夷配伍可增強(qiáng)散寒通竅之功;薄荷味辛、性涼,歸肺經(jīng),既能散風(fēng)熱、清頭目,又可防止全方過(guò)于溫燥?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,辛夷、蒼耳子具有抗炎、抗過(guò)敏、抗組胺、抗乙酰膽堿、抗血小板活化因子等作用[4]。金銀花味甘、性微寒,入肺經(jīng),解肌膚之毒,消癰散毒;連翹味苦、性平,能“泄六經(jīng)之血熱,散諸腫之瘡瘍”;黃芩味苦、性寒,可清熱燥濕,清肝膽熱,泄肺腸濕熱。菊花味甘微苦、性平,能補(bǔ)陰氣,清頭風(fēng)。朱丹溪曰:“菊花屬金,而有土于水,大能補(bǔ)陰,宜入肺肝等經(jīng),蓋煩熱諸證,皆由水不足而火炎,得此補(bǔ)陰,則水盛而火自息矣?！爆F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,黃芩中所含的黃芩苷有抗過(guò)敏、抗菌的作用[5]。藿香、膽南星為賈六金教授常用對(duì)藥,藿香味甘辛、性微溫,入肺經(jīng)以調(diào)氣,入脾胃以和中;膽南星清火化痰,鎮(zhèn)痙定痼。升麻、生石膏善清肺胃之火熱;升麻能“引諸藥游行四經(jīng),升陽(yáng)氣于至陰之下”;石膏辛走肺,甘走胃,主發(fā)散,能使胃火退而邪妄除;甘草為使,調(diào)和諸藥。諸藥合用,使肺胃之火得清,痰熱之邪以除。

4 臨證加減

腺樣體肥大常與鼻竇炎、慢性扁桃體炎并存,如扁桃體腫大化膿者,加皂角刺、漏蘆、炮山甲以軟堅(jiān)散結(jié)、消腫化膿;鼻甲肥大者,加夏枯草、浙貝母以增強(qiáng)通竅、軟堅(jiān)散結(jié)之力;打鼾聲重者,加石菖蒲、紫草以增強(qiáng)宣通開(kāi)竅之力;前額痛者加蔓荊子以疏散風(fēng)熱、清利頭目;鼻衄者,加仙鶴草、白及、白茅根以涼血止血;納差者,加炒雞內(nèi)金、炒萊菔子、焦三仙以健脾和胃、消食化積;外感寒邪、鼻流清涕者,可加蜜麻黃、細(xì)辛以祛風(fēng)散寒、通竅止痛;大便干結(jié)者,加郁李仁以潤(rùn)腸通便。

5 病案舉隅

患兒,女,5歲,2019年2月25日初診。主訴:打鼾3個(gè)月余?，F(xiàn)病史:3個(gè)月前患兒感冒后出現(xiàn)鼻塞、流涕、打噴嚏等癥狀,病情好轉(zhuǎn)后出現(xiàn)明顯睡時(shí)打鼾癥狀,2019年2月18日在山西省兒童醫(yī)院行鼻腔鏡檢查顯示:鼻-鼻竇炎,鼻咽部腺樣體組織增生,阻塞后鼻孔2/3。現(xiàn)癥見(jiàn):睡時(shí)打鼾,張口呼吸,鼻塞,有濁涕,咳嗽有痰,納欠佳,大便偏干,大便2 d一行。查體:雙側(cè)扁桃體Ⅲ度腫大,咽部鮮紅,舌紅苔厚,脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷:腺樣體肥大。中醫(yī)診斷:鼻窒(肺胃熱盛證)。治則:通竅散結(jié),清肺胃熱。處方:辛夷(包煎)、白芷、薄荷(后下)、膽南星各8 g,金銀花、連翹、黃芩片、菊花、廣藿香(后下)、升麻、石菖蒲、夏枯草、浙貝母各10 g,生石膏(先煎)12 g,炒蒼耳子、甘草片各6 g。10劑,每日1劑,水煎早晚分服。

2019年3月11日二診:服藥后患兒諸癥均有緩解,近3 d因感冒后癥狀加重,呼吸音粗,鼻塞,流清涕,偶咳,有痰色白,夜間易哭鬧,納可,二便調(diào)。2019年3月10日在山西省兒童醫(yī)院行鼻腔鏡檢查顯示:鼻-鼻竇炎,腺樣體組織增生,阻塞后鼻孔1/2。賈六金教授在原方基礎(chǔ)上去石膏,繼服10劑。

2019年3月25日三診:家長(zhǎng)訴患兒睡時(shí)打鼾明顯減輕,鼻塞、咳嗽愈,納眠可,二便調(diào)。查扁桃體Ⅱ度腫大,無(wú)充血。上方繼服6劑以鞏固治療,囑患兒加強(qiáng)鍛煉,預(yù)防感冒。后期隨訪2個(gè)月未再?gòu)?fù)發(fā)。

按語(yǔ):本例患兒發(fā)病于外感后,因外邪襲肺,肺失宣肅,致水液輸布失常,聚液成痰,郁而化熱,搏結(jié)于咽喉,日久遷延不愈導(dǎo)致腺樣體肥大?；純壕驮\時(shí)鼻部癥狀明顯,予以蒼耳子散祛風(fēng)通竅,引邪外出;鼻塞有濁涕,扁桃體Ⅲ度腫大,咽部充血,用金銀花、連翹、黃芩、菊花解毒退熱,藿香、膽南星化痰濕和胃;患兒苔厚、大便干,予以生石膏清大腸之燥火;因患兒雙側(cè)扁桃體Ⅲ度腫大,咽有充血,故加夏枯草、浙貝母清熱散結(jié),化痰止咳。二診患兒癥狀減輕,大便可,復(fù)感后寒邪明顯,故去石膏。三診療效顯著,效不更方,繼服前方以鞏固療效。

6 小結(jié)

小兒體屬純陽(yáng),生長(zhǎng)發(fā)育旺盛,感邪發(fā)病最易化熱化火,邪熱搏結(jié)于咽喉可致鼻咽開(kāi)合不利,日久反復(fù)刺激腺樣體致其異常增生,治療多從肺胃論治,患兒鼻部癥狀明顯,注重散邪、通竅。除藥物治療外,賈六金教授認(rèn)為該病的日常防護(hù)也很重要,平時(shí)應(yīng)注意預(yù)防感冒,避風(fēng)寒,慎起居,加強(qiáng)體育鍛煉,增強(qiáng)體質(zhì),以減少疾病的發(fā)生。