杜劍群,趙 杰,馮振宇

(1.山西中醫(yī)藥大學(xué),山西 太原030024;2.山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,山西 太原030013)

痹證是一種常見的肢體經(jīng)絡(luò)病證,表現(xiàn)為肢體筋骨、關(guān)節(jié)屈伸不利,或有酸、麻、痛、重著感,中醫(yī)認(rèn)為是由于邪氣閉阻筋脈或失于濡養(yǎng)所致。該病與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等可互相參考診斷治療[1]。趙杰教授是第6批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,創(chuàng)立“經(jīng)方扶陽法”,將肌筋膜納入六經(jīng)辨證體系,提出六經(jīng)的結(jié)構(gòu)觀思想,重視陽氣在生命運(yùn)行及疾病恢復(fù)過程中的作用,擅長運(yùn)用附子、干姜、肉桂等溫?zé)崴幹委熞呻y雜病,分析經(jīng)方組方規(guī)律,注重脈證并治。趙杰教授從肝主筋膜的角度入手,認(rèn)為痹證的發(fā)病是基于筋膜病變而發(fā)生的一系列病理變化。肝主全身筋膜,與肢體運(yùn)動(dòng)有關(guān),肝之氣血虧虛,筋膜失養(yǎng),則筋力不健,運(yùn)動(dòng)不利;肝經(jīng)有寒,筋膜痙攣,閉阻不通,則關(guān)節(jié)活動(dòng)不利、疼痛、酸重?，F(xiàn)將趙杰教授從肝主筋膜理論辨治痹證的思路闡述如下。

1 筋膜理論

1.1 中醫(yī)肝主筋膜理論 肝主筋膜理論最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,書中詳細(xì)闡述了筋膜的功能與能量的來源。筋膜與肢體關(guān)節(jié)肌肉的運(yùn)動(dòng)密切相關(guān),筋膜的能量來源于肝血的濡養(yǎng)。《素問·痿論》書中提出“肝主身之筋膜”,《靈樞·九針》提出“肝主筋”[2]。肝主筋膜是指肢體關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)與筋膜密切相關(guān),筋膜和肌肉的運(yùn)動(dòng)收縮、弛張,能支配肢體關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的屈伸轉(zhuǎn)側(cè)。

筋膜有賴于肝血的充分滋養(yǎng),才能強(qiáng)健有力,活動(dòng)自如?！端貑枴ち?jié)藏象論》中稱“肝為罷極之本”,說明肢體關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的能量來源有賴于肝血的濡養(yǎng)[3]。如果肝血虛少,血不養(yǎng)筋,可見肢體麻木、屈伸不利,甚則拘攣震顫。肝之氣血充盛,筋膜得其所養(yǎng),則筋力強(qiáng)健,運(yùn)動(dòng)靈活;反之,肝之氣血虧虛,筋膜失養(yǎng),則筋力不健,運(yùn)動(dòng)不利,甚至導(dǎo)致筋脈痹阻不通之證。

1.2 西醫(yī)肌筋膜系統(tǒng)理論 現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)提出的肌筋膜系統(tǒng)理論與中醫(yī)肝主筋膜理論在功能上有相同之處。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,筋膜網(wǎng)絡(luò)是一個(gè)整體,從頭到腳遍布于身體里的每一個(gè)部位,將全身的肌肉和骨骼包裹起來、相互作用,使肌肉產(chǎn)生的力能夠安全有效地得到傳遞,連絡(luò)全身的淺筋膜、深筋膜、胸膜、腹膜及肌腱等。筋膜系統(tǒng)發(fā)揮著對(duì)保護(hù)肌肉運(yùn)動(dòng)的緩沖、自我功能補(bǔ)充修復(fù)和平衡肌肉功能不受相連結(jié)構(gòu)的干擾作用[4]。

西醫(yī)的筋膜理論在生理結(jié)構(gòu)上的認(rèn)識(shí)更廣,在微觀層次上對(duì)功能的研究更詳細(xì)。中醫(yī)的筋膜是一個(gè)宏觀整體,從力學(xué)的角度看,其功能在于支配調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。中醫(yī)和西醫(yī)所說的筋膜都有一個(gè)共同的作用,即支配肢體關(guān)節(jié)活動(dòng)。西醫(yī)筋膜理論具體地剖析了筋膜,在微觀層面上補(bǔ)充筋膜的功能,對(duì)詳細(xì)認(rèn)識(shí)筋膜具有極大的推動(dòng)作用。

2 從筋膜論治痹證

趙杰教授認(rèn)為痹證的主要病機(jī)是筋脈閉阻不通或筋膜失于濡養(yǎng)所致。筋脈閉阻不通表現(xiàn)為肌筋膜拘攣,這種筋膜拘攣的狀態(tài),中醫(yī)稱為“寒”,寒主收引,肝主筋膜,即肝經(jīng)有寒。筋膜拘攣會(huì)導(dǎo)致肢體關(guān)節(jié)屈伸不利,如持續(xù)時(shí)間長則會(huì)影響筋膜內(nèi)血液循環(huán),血管緊張,循環(huán)不暢,導(dǎo)致代謝產(chǎn)物在局部停留,產(chǎn)生酸麻、重著、疼痛的感覺。同時(shí)筋膜失于濡養(yǎng),久病致虛,進(jìn)一步影響肢體活動(dòng),使病情遷延反復(fù)。

筋膜失于濡養(yǎng),導(dǎo)致肢體活動(dòng)不利,筋膜能量不足,不能支配運(yùn)動(dòng),活動(dòng)無力。肝血不足、筋膜失養(yǎng)是導(dǎo)致痹證的病機(jī)之一。肝血不足的病因與生活方式、脾胃的運(yùn)化有關(guān),熬夜、飲食不規(guī)律、胃腸功能差都會(huì)導(dǎo)致肝血不足。單純的肝血不足,筋膜失養(yǎng),則養(yǎng)肝健脾;如果因虛弱導(dǎo)致閉阻不通,則需要養(yǎng)肝健脾,暖肝散寒。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為筋膜系統(tǒng)中富含的毛細(xì)血管能為各種器官細(xì)胞提供養(yǎng)分,外感風(fēng)寒邪氣致使血管、筋膜痙攣,長期筋膜痙攣導(dǎo)致相應(yīng)區(qū)域膠原纖維被拉長,使該區(qū)細(xì)胞外基質(zhì)脫水,導(dǎo)致細(xì)胞營養(yǎng)不良。筋膜痙攣得以解除有賴于筋膜內(nèi)血管功能的正常,溫通血脈的藥物通過改善血液循環(huán)間接使筋膜得到溫煦,從而改善筋膜的痙攣狀態(tài)。通過暖肝陽、滋肝陰等辦法充分調(diào)動(dòng)筋膜功能,發(fā)揮筋膜內(nèi)細(xì)胞的抗炎作用和正常免疫反應(yīng),在自身免疫性風(fēng)濕類疾病的治療過程中有重要意義。

3 從肝主筋膜論治痹證

趙杰教授重視陽氣在生命運(yùn)行及疾病恢復(fù)過程中的作用,精準(zhǔn)剖析經(jīng)方的組方規(guī)律,注重脈證并治。他認(rèn)為治療痹證應(yīng)從肝入手,從筋膜理論切入,分為虛實(shí)兩端。一為肝經(jīng)有寒,寒主收引,所以呈現(xiàn)筋膜拘攣的狀態(tài),脈沉弦,治當(dāng)暖肝散寒,選用吳茱萸湯、四逆湯類方。二是肝血不足,不能濡養(yǎng)筋膜,脈弱,治當(dāng)養(yǎng)肝血,選用酸棗仁湯、炙甘草湯等。臨床治療痹證時(shí),這兩種病因可能同時(shí)存在,應(yīng)該合方加減使用。

從肝主筋膜理論辨治肝經(jīng)病變導(dǎo)致的痹證,在臨床可取得較好的療效。若因肝經(jīng)有寒、筋脈痹阻者,可見左關(guān)部脈沉弦緊之象,法當(dāng)暖肝散寒而溫煦筋脈,可選用烏梅丸、當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯、吳茱萸湯等方劑暖肝散寒,舒筋膜,溫通血脈而活血止痛?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載吳茱萸:“味辛溫,主溫中,下氣,止痛,咳逆,寒熱,除濕血痹,逐風(fēng)邪,開腠理?！爆F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,吳茱萸有增加心率和降低外周阻力的作用,對(duì)解除血管痙攣有較好的作用[5]。

4 小結(jié)

肝血不足、筋膜不得濡潤的痹證,可給予炙甘草湯或?yàn)趺贰⑺釛椚?、熟地黃、枸杞子等養(yǎng)肝陰、肝血之味滋養(yǎng)肝經(jīng),濡潤筋膜而緩痙攣。然氣血生于脾胃,《素問·經(jīng)脈別論》言:“食氣入胃,散精于肝,淫氣于筋?！痹谘a(bǔ)肝陰、滋肝血時(shí),要注重脾胃的運(yùn)化功能,防止補(bǔ)陰藥物滋膩脾胃,脾胃運(yùn)化功能恢復(fù),則肝之陰血生化有源,筋膜得以濡潤。