周英鳳，黃 娜，王凱蓉，李 麗

［1.復旦大學護理學院（復旦大學JBI 循證護理合作中心），上海200433；2.復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院］

循證實踐作為21 世紀的核心指導思想，強調(diào)臨床專業(yè)人員應以研究證據(jù)為基礎，結合專業(yè)判斷和病人意愿進行臨床決策。因此，循證實踐也被看作是提高衛(wèi)生服務質(zhì)量、改善病人結局，確保病人安全的重要實踐形式[1]。護理人員作為病人照護的主要提供者，被認為是循證實踐的主要踐行者。美國醫(yī)學會2010 年發(fā)布了“護理的未來：領導變革，提升健康”的專題報告[2]，強調(diào)在護理領域開展循證實踐是護理發(fā)展的核心內(nèi)容，但是由于個體層面及系統(tǒng)層面的障礙因素，導致證據(jù)向實踐的轉化過程非常緩慢。研究指出，將整合性的證據(jù)應用到臨床實踐中，平均需要17 年的時間[3]。因此，很多理論模式都在探討如何克服障礙促進個體及機構循證實踐的開展，如Iowa 循證實踐模式（愛荷華模式）[4]、ACE Star 知識轉化模式（星級模式）等[5]。但研究表明，除了提升臨床護理人員個人的知識和技能外，組織文化及循證實踐準備度在推動循證實踐中也起到至關重要的作用[6]。Melnyk 等于1999年提出的研究與實踐合作促進（ARCC）循證實踐模式是為推動系統(tǒng)層面的循證實踐變革提供的概念框架[7]。因此，本研究旨在詳細闡述該模式，并在系統(tǒng)檢索的基礎上，分析該模式在護理實踐中的應用，為國內(nèi)臨床機構開展循證實踐提供理論和方法指導。

1 ARCC 循證實踐模式

ARCC 循證實踐模式是由Melnyk 等于1999 年基于控制理論和認知行為理論提出的，旨在為衛(wèi)生機構開展循證實踐提供系統(tǒng)層面的概念框架[7]，該模式的核心在于通過循證實踐導師營造循證實踐文化，提升臨床醫(yī)護人員對開展循證實踐的信念和信心，以推動循證實踐的實施和維持，提高衛(wèi)生服務質(zhì)量，改善病人結局。該模式包括組織文化和準備度評估、確定優(yōu)勢和障礙、培養(yǎng)循證實踐導師、開展循證實踐、結果評價5 個步驟。

1.1 組織文化和準備度評估 ARCC 模式的第1 步是對開展循證實踐的組織文化和準備度進行評估，了解組織文化是否有利于循證實踐的開展，是否有足夠的資源支持，管理者與實踐者是否支持循證實踐的開展等。ARCC 構建了循證實踐組織文化和準備度量表對開展循證實踐的機構進行評估。

1.2 確定優(yōu)勢和障礙 通過評估，明確機構現(xiàn)存的優(yōu)勢和障礙，從組織文化和準備度兩方面，分析潛在的優(yōu)勢（包括組織層面的循證哲學觀、循證實踐導師及擁護者、管理層的支持等）、潛在的障礙（包括缺乏循證實踐導師、循證實踐知識和技能不足及缺乏循證實踐價值觀）。ARCC 發(fā)展了循證實踐信念量表對護理人員的循證實踐信念進行評估。

1.3 培養(yǎng)循證實踐導師 確定優(yōu)勢和障礙后，下一步是遴選并培養(yǎng)循證實踐導師。導師可由醫(yī)院中的高級實踐護士或本科及以上學歷的護理人員擔任，導師需有豐富的知識和技能，負責推動臨床護理由傳統(tǒng)經(jīng)驗型向循證實踐轉變，營造組織變革的文化氛圍，推動組織變革策略的開展，改善病人照護質(zhì)量及系統(tǒng)結局。組織變革策略包括：持續(xù)評估組織是否保持循證實踐文化氛圍；通過團隊工作坊及一對一指導，提升臨床護理人員開展循證實踐的知識與技能；激勵并推動臨床護理人員構建開展循證實踐的文化氛圍，克服可能的障礙因素；樹立循證實踐榜樣；實施提升循證實踐的策略，包括循證實踐查房、讀書俱樂部以及通過網(wǎng)絡發(fā)布信息、快報、開展質(zhì)量改進項目等；與同事合作，通過結局管理和證據(jù)應用項目形成內(nèi)部證據(jù)；鼓勵臨床護理人員開展研究以產(chǎn)生外部證據(jù)；利用證據(jù)形成最佳實踐；與多學科人員合作，促進并保持循證實踐。循證實踐導師作為組織變革的核心，負責變革策略的發(fā)展、實施和結果評價，推動組織形成開展最佳實踐的文化氛圍。

1.4 開展循證實踐 ARCC 模式認為，循證實踐的開展源于臨床問題，基于實踐中的問題，整合現(xiàn)有的研究證據(jù)，為病人提供基于證據(jù)的臨床照護。在這個過程中，應將研究證據(jù)、實踐證據(jù)和病人信息相結合，首先應評估研究證據(jù)是否可信、可靠；其次，應結合臨床人員的經(jīng)驗和專業(yè)判斷，或者通過質(zhì)量改進獲得數(shù)據(jù)；第三，應考慮病人的具體情況，尊重病人及家庭的價值觀和意愿。ARCC 構建了循證實踐實施量表對護理人員開展循證實踐行為及能力進行評估。

1.5 結果評價 ARCC 模式的最后一個步驟是對循證實踐進行結果評價，包括系統(tǒng)層面（如醫(yī)院成本的降低）、護理人員層面（如護士滿意度、團隊凝聚力、離職意愿、離職率等）、病人層面（如病人結局等）。

2 ARCC 循證實踐模式在護理實踐中的應用

以“ARCC model”為檢索詞，在Web of Science 中進行全字段檢索，共檢索到10 篇文獻，均以ARCC 模式作為指導框架開展研究。概括起來，ARCC 模式在臨床實踐中的應用主要包括兩個方面：了解循證實踐的開展現(xiàn)狀及探討結構化培訓對循證實踐開展的影響。

2.1 了解循證實踐的開展現(xiàn)狀 在10 篇研究中，有2篇[8-9]文獻采用橫斷面調(diào)查方法，了解機構層面循證實踐 的 現(xiàn) 狀。Melnyk 等[8]在2010 年 以ARCC 模 式 為 指導，采取循證實踐組織文化和準備度量表、循證實踐信念量表、循證實踐實施量表、團隊凝聚力量表及工作滿意度問卷對58 名護理人員進行調(diào)查，結果發(fā)現(xiàn)循證實踐組織文化和準備度與循證實踐信念、循證實踐能力呈正相關，而循證實踐信念與工作滿意度、團隊凝聚力呈正相關，研究結果提示應加強循證實踐組織文化建議，以推動循證實踐的開展，并且增強臨床人員的循證實踐信念，以提高工作滿意度。此外，Kim 等[9]在2016年采取循證實踐信念量表、循證實踐實施量表、工作滿意度問卷、團隊凝聚力及吸引力量表對175 名護理人員進行調(diào)查，結果發(fā)現(xiàn)，循證實踐信念、循證實踐實施及工作滿意度呈正相關，研究也支持通過強化護理人員對循證實踐的信念，推動循證實踐的實施和提高工作滿意度。

2.2 探討結構化培訓對開展循證實踐的影響 在10篇研究中，有8 篇[10-17]研究均以ARCC 模式作為概念框架，探討開展結構化循證實踐方法學培訓對機構、臨床人員及病人的影響。Levin 等[10]在2011 年以ARCC 模式為指導，采用隨機對照試驗方法，將46 名護士隨機分為ARCC 組（接受為期16 周的結構化循證實踐方法培訓+循證實踐導師輔導）和對照組（接受為期16 周的常規(guī)培訓），探討ARCC 培訓對護士循證實踐信念、循證實踐實施、團隊凝聚力、工作滿意度、離職率的影響，結果表明，ARCC 干預顯著改善了護士的循證實踐信念，提高了循證實踐能力，降低了護士的離職率。Friesen 等[11]在2017 年采用混合性研究方法，對來自5家醫(yī)院5 個病區(qū)的83 名護士進行了結構化、導師制循證實踐方法培訓，并評價該培訓對護士循證實踐信念及實施的影響。此外，研究還通過5 次焦點組訪談，了解護士對開展循證實踐的感受、體驗及所遇到的障礙因素。此外，有6 篇[12-17]研究均采用前后對照的研究方法，以ARCC 模式為指導框架，通過結構化教育培訓對護理人員進行循證實踐方法培訓，探討培訓項目對護理人員循證實踐知識、信念、能力、團隊凝聚力、工作滿意度及組織文化、準備度的影響。但僅有1 篇研究[15]評價了不同科室開展循證實踐對病人結局指標的影響，包括呼吸機待機時間、呼吸機相關性肺炎發(fā)生率、壓瘡發(fā)生率、心力衰竭病人再入院率、純母乳喂養(yǎng)率等。這些研究均顯示，開展結構化教育培訓提高了護理人員循證實踐的知識、信念、團隊凝聚力及工作滿意度，并改善了病人結局，降低了不良事件的發(fā)生率。

3 討論與建議

3.1 ARCC 循證實踐模式為推動組織層面的循證實踐提供了概念框架 準備度是完成特定工作所表現(xiàn)出來的能力與意愿水平，是執(zhí)行特定工作前的準備情況。循證實踐準備度包括個人準備度和組織準備度[18]，個人準備度即個體對循證實踐的知識、態(tài)度、信念及技能；組織準備度包括支持循證實踐的組織文化、實踐環(huán)境、循證實踐專家和領導者。其中，組織文化包含了領導力、溝通方式、團隊合作、沖突解決模式等要素，是組織成員共同的價值觀或信念的表現(xiàn)形式。因此，組織文化被看作是系統(tǒng)層面影響循證實踐開展的重要因素[19]。而ARCC 循證實踐模式正是從系統(tǒng)層面出發(fā)，在開展循證實踐之前，首先評估組織文化和循證實踐準備，以明確機構層面和個體層面的優(yōu)勢和障礙因素，并通過培訓循證實踐導師，激勵和教育臨床護理人員，營造循證實踐的文化氛圍，增強團隊凝聚力和吸引力，提高臨床人員對開展循證實踐的知識、技能、信念、價值觀和意愿，推動循證實踐的開展。因此，ARCC 循證實踐模式為衛(wèi)生機構開展循證實踐提供了系統(tǒng)層面的概念框架。

3.2 ARCC 循證實踐模式為開展循證實踐提供了評價工具 ARCC 循證實踐模式認為，組織文化與臨床人員對循證實踐的信念及實施相關，通過營造良好的組織文化，有利于提高臨床人員對循證實踐的信念，并推動循證實踐的開展。但如何清晰界定組織文化是應用該模式的一大障礙因素。基于此，ARCC 模式發(fā)展了一系列測量工具來幫助使用者客觀、量化地評價組織文化、準備度、循證實踐信念等變量。如ARCC 構建了26 個條目的循證實踐組織文化和準備度量表，對開展循證實踐的機構進行組織文化和準備度評估，該量表從推動循證實踐的優(yōu)勢、機會、障礙等方面評估該機構在循證實踐開展方面的組織文化和準備度情況。此外，ARCC 模式還構建了循證實踐信念（16 個條目）和實施量表（18 個條目），分別評估臨床人員對開展循證實踐的態(tài)度以及行為現(xiàn)狀。所有量表經(jīng)過驗證均具有較好的信效度，可為使用者提供準確的測量工具。

3.3 ARCC 循證實踐模式應用的障礙因素 盡管ARCC 循證實踐模式為機構推動循證實踐提供了概念框架，但該模式在應用時仍存在一定的障礙。首先，該模式認為組織文化是循證實踐開展的重要影響因素，組織文化的改變是一個緩慢且需要持續(xù)推動的過程[7]；其次，該模式提出了通過發(fā)展和培養(yǎng)循證實踐導師來克服系統(tǒng)層面和個體層面的障礙因素，并界定了循證實踐導師的職責，但該模式并沒有闡述如何遴選和培養(yǎng)循證實踐導師；第三，該理論的重要假設，即組織文化與循證實踐信念、實施、團隊凝聚力、工作滿意度的關系，在某些研究中并未得到證實[10]；第四，從結果評價看，目前大部分以ARCC 模式為指導的研究，僅測量了護理人員層面的結局指標，如知識、信念、行為等，尚缺乏對病人層面結局的評價?；谝陨险系K因素，該模式在護理實踐中應用時，使用者應規(guī)避其障礙因素，重視系統(tǒng)層面和個體層面的變革，以成功推動循證實踐的開展。