周斌 童丹 彭文勇

[摘要] 目的 探討在控制性降壓時(shí)不同通氣策略對(duì)沙灘椅體位手術(shù)患者腦氧飽和度（rSO2）的影響。 方法 選取2018年1月～2020年1月于浙江省金華市中心醫(yī)院入院接受肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的104例患者作為研究對(duì)象，參照雙盲法將104例患者分為1組、2組、3組和4組，每組各26例，所有患者均使用靜脈麻醉，行氣管插管，在擺出沙灘椅體位后實(shí)施通氣干預(yù)，其中1組吸入氧濃度（FiO2）為0.4，呼末二氧化碳分壓（PETCO2）為30～35 mmHg;其余三組FiO2和PETCO2分別調(diào)整為1.0和30～35 mmHg、0.4和40～45 mmHg及1.0和40～45 mmHg，選用近紅外光譜儀監(jiān)測(cè)患者rSO2，比較四組平均動(dòng)脈壓（MAP）、rSO2和簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查表（MMSE）之間的差異。 結(jié)果 與T0階段相比，1組、2組、3組和4組T1階段MAP和rSO2之間存在明顯差異（P<0.05）;與T4階段相比，1組、2組、3組和4組T5階段的rSO2之間存在明顯差異（P<0.05）;在T2～T4階段2組rSO2明顯高于1組，4組高于3組，在T1～T5階段4組rSO2明顯高于2組，3組rSO2高于1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;但四組在不同階段MMSE量表評(píng)分之間無(wú)明顯區(qū)別，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 在沙灘椅體位患者的手術(shù)過程中，采用低吸入氧濃度和高呼末二氧化碳分壓的通氣策略，可有效保障在控制性降壓狀態(tài)下予以患者腦氧供需良好的腦部灌注，適用于肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。

[關(guān)鍵詞] 沙灘椅體位;肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù);控制性降壓;通氣策略;腦氧飽和度;平均動(dòng)脈壓

[中圖分類號(hào)] R614 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2020）31-0114-04

[Abstract] Objective To investigate the impacts of different ventilation strategies on regional cerebral oxygen saturation（rSO2） in patients undergoing sand-beach-chair position surgery under controlled hypotension. Methods From January 2018 to January 2020， a total of 104 patients with shoulder arthroscopic surgery in Jinhua Municipal Central Hospital were selected as the research objects. According to the double-blind method， all of the 104 patients were divided into group Ⅰ（n=26）， group Ⅱ（n=26）， group Ⅲ（n=26） and group Ⅳ（n=26）. They were treated with intravenous anesthesia， endotracheal intubation and ventilation intervention after posing the sand-beach-chair position. Among them， the fraction of inspired oxygen（FiO2） of group Ⅰ was 0.4， and the end-tidal carbon dioxide partial pressure（PETCO2） was 30-35 mmHg. The FiO2 and PETCO2 of the other three groups were adjusted to 1.0 and 30-35 mmHg， 0.4 and 40-45 mmHg as well as 1.0 and 40-45 mmHg respectively. The rSO2 of patients was monitored by near infrared spectrometer， and the differences of ?the mean arterial pressure（MAP）， rSO2 and mini mental state examination（MMSE） among the four groups were compared. Results Compared with stage T0， there were significant differences in MAP and rSO2 of group Ⅰ， group Ⅱ， group Ⅲ and group Ⅳ in stage T1（P<0.05）. Compared with stage T4， there were significant differences in rSO2 of group Ⅰ， group Ⅱ， group Ⅲ and group Ⅳ in stage T5（P<0.05）. rSO2 of group Ⅱ and Ⅳwere significantly higher than those of group Ⅰ and Ⅲ respectively in stages T2-T4， and rSO2 of group Ⅳ and Ⅲ were significantly higher than those of group Ⅱ and Ⅰ respectively in stages T1-T5. There were significant differences between the groups（P<0.05）. However， there was no significant difference between the four groups in MMSE scale score at different stages（P>0.05）. Conclusion During the surgery of patients in sand-beach-chair position， the ventilation strategies of low concentration of FiO2 and high concentration of PETCO2 can effectively guarantee the cerebral perfusion with good supply and demand of cerebral oxygen under the condition of controlled hypotension， which is more suitable for shoulder arthroscopic surgery.

[Key words] Sand-beach-chair position; Shoulder arthroscopic surgery; Controlled hypotension; Ventilation strategy; Cerebral oxygen saturation; Mean arterial pressure

沙灘椅體位是肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中最常使用的體位。經(jīng)有關(guān)研究表明[1]，麻醉狀態(tài)下沙灘椅體位會(huì)導(dǎo)致患者腦部出現(xiàn)低灌注狀態(tài)，若未能及時(shí)予以有效的處理，會(huì)增加圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。而對(duì)腦部缺血缺氧癥狀的早期識(shí)別和預(yù)防，更有助于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，避免神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)不可逆的損傷，在此過程中，對(duì)腦灌注情況的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)尤為重要[2-3]。相關(guān)研究顯示[4-5]，吸入氧濃度（FiO2）和呼末二氧化碳分壓（PETCO2）的不同，會(huì)引發(fā)患者腦氧飽和度（rSO2）的差異，加上在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)過程中，為保障良好的手術(shù)操作視野，常予以患者控制性低血壓技術(shù)，而沙灘椅體位下的控制性低血壓技術(shù)更易誘發(fā)患者出現(xiàn)腦部缺血缺氧癥狀，增加神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。因此，本研究予以患者機(jī)械通氣策略調(diào)控，探討不同通氣策略對(duì)患者rSO2的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2020年1月于浙江省金華市中心醫(yī)院院接受肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的104例患者作為研究對(duì)象，本研究已經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：①美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）顯示麻醉分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)者;②患者均已知曉本研究目的，自愿參與本項(xiàng)研究，并簽署知情同意書;③經(jīng)臨床檢查肝腎功能、心肺功能均屬正常者;④無(wú)認(rèn)知障礙和精神疾病史者。排除標(biāo)準(zhǔn)[7]：①存在肝腎功能不全，或伴有嚴(yán)重的心腦血管疾病者;②存在顱腦外傷、呼吸衰竭和高血壓病史者;③經(jīng)簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查表（MMSE）檢查顯示評(píng)分不足26分者。參照雙盲法將患者分為1組、2組、3組和4組，每組各26例。1組中男13例，女13例，年齡45～63歲，平均（53.21±3.44）歲;2組中男15例，女11例，年齡44～65歲，平均（53.48±3.51）歲;3組中男14例，女12例，年齡45～66歲，平均（53.39±3.48）歲;4組中男14例，女12例，年齡44～64歲，平均（53.29±3.50）歲。四組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均實(shí)施肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，先予以患者心電圖和無(wú)創(chuàng)血壓檢測(cè)，同時(shí)檢測(cè)患者的血氧飽和度。予以患者健側(cè)橈動(dòng)脈穿刺，監(jiān)測(cè)患者平均動(dòng)脈壓（MAP），并選用近紅外光譜儀（NIRS）檢測(cè)患者的rSO2，然后再行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。麻醉方式選擇靜脈麻醉，麻醉藥物為咪達(dá)唑侖注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20067040，規(guī)格：2 mL∶2 mg）、枸櫞酸舒芬太尼注射液（IDT Biologika GmbH，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20100124，規(guī)格：5 mL）、依托咪酯乳狀注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20020511，規(guī)格：10 mL：20 mg）及羅庫(kù)溴銨注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20093186，規(guī)格：5 mL：50 mg），依據(jù)患者的體重分別以0.03 mg/kg、0.30 μg/kg、0.20 mg/kg和0.80 mg/kg的劑量進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。給予患者氣管插管并連接麻醉機(jī)控制患者呼吸，潮氣量設(shè)置為8 mL/kg，PETCO2的大小根據(jù)呼吸頻率進(jìn)行調(diào)節(jié)。當(dāng)患者為仰臥位時(shí)，將FiO2設(shè)置為0.4，PETCO2設(shè)置為30～35 mmHg。之后調(diào)整患者的體位為沙灘椅體位，四組患者分別采取不同的通氣干預(yù)措施，其中1組FiO2為0.4，PETCO2為30～35 mmHg;2組FiO2為1.0，PETCO2為30～35 mmHg;3組FiO2為0.4，PETCO2為40～45 mmHg;4組FiO2為1.0，PETCO2為40～45 mmHg。另外予以瑞芬太尼和丙泊酚維持麻醉，維持術(shù)中腦電雙頻指數(shù)在40～50，MAP 60～70 mmHg，壓力傳感器置于外耳道。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于6個(gè)不同的階段即T0（麻醉誘導(dǎo)后）、T1（調(diào)整體位為沙灘椅體位5 min后）、T2（調(diào)整通氣策略5 min后）、T3（調(diào)整通氣策略0.5 h后）、T4（調(diào)整通氣策略1 h后）和T5（改為平臥位5 min后）記錄患者M(jìn)AP和rSO2[8]。另外分別于患者術(shù)前、術(shù)后24 h和術(shù)后1周選用MMSE量表測(cè)定患者的神經(jīng)狀況，比較四組差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較行F檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組不同階段MAP和rSO2比較

與T0階段相比，1組、2組、3組和4組T1階段的MAP和rSO2均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;與T4階段相比，1組、2組、3組和4組T5階段的rSO2均明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;2組rSO2在T2～T4階段明顯高于1組，4組rSO2在T2～T4階段明顯高于3組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;4組rSO2在T1～T5階段明顯高于2組，3組rSO2在T1～T5階段明顯高于1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 四組不同時(shí)間點(diǎn)MMSE量表評(píng)分比較

1組、2組、3組和4組在術(shù)前，術(shù)后24 h和術(shù)后1周的MMSE量表評(píng)分之間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

目前，NIRS是臨床用于監(jiān)測(cè)rSO2的首要技術(shù)手段，而沙灘椅體位可在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中予以手術(shù)操作者更加清晰的手術(shù)視野，還有助于減少關(guān)節(jié)內(nèi)出血現(xiàn)象，但將患者體位從臥位改為沙灘椅體位后，全身的血流動(dòng)力學(xué)會(huì)隨之發(fā)生改變，主要體現(xiàn)在心臟指數(shù)，每搏輸出量和動(dòng)脈壓力減少[9-10]。本研究結(jié)果顯示，在T1階段時(shí)，四組MAP水平較T0階段相比均明顯降低，并且當(dāng)患者在T5階段重新調(diào)整為平臥位時(shí)，四組患者M(jìn)AP水平較T4階段相比明顯升高。同時(shí)有關(guān)研究顯示[11-12]，在沙灘椅體位患者手術(shù)過程中，利用NIRS技術(shù)對(duì)患者腦氧飽和度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)患者腦血氧飽和度明顯下降，而此時(shí)在麻醉狀態(tài)下的患者，會(huì)因腦血流流量的減少引發(fā)腦灌注不足，引發(fā)嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。對(duì)此，本研究選取104例患者進(jìn)行研究，探討在沙灘椅體位手術(shù)過程中，不同通氣策略對(duì)患者rSO2的影響。

經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)[13-14]，改變FiO2和PETCO2是增加腦血流和rSO2最簡(jiǎn)單的方式，在正常清醒及全麻受檢者研究中實(shí)施有效通氣策略調(diào)控，可明顯改善患者腦氧飽和度的變化。本研究結(jié)果顯示，4組rSO2在T1～T5階段明顯高于2組，3組rSO2在T1～T5階段明顯高于1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），由此提示當(dāng)患者PETCO2較高時(shí)，其rSO2也會(huì)處于較高的水平，其主要原因是在手術(shù)過程中過度通氣在一定程度上會(huì)導(dǎo)致rSO2的減少，尤其是針對(duì)頸動(dòng)脈剝脫術(shù)的患者，將其PETCO2水平從40～45 mmHg降至30～35 mmHg時(shí)，會(huì)直接導(dǎo)致rSO2下降5%～6%[15]。除此以外，二氧化碳（CO2）是腦血流量的重要調(diào)節(jié)器，本研究結(jié)果顯示，2組rSO2在T2～T4階段明顯高于1組，4組rSO2在T2～T4階段明顯高于3組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），由此提示吸入氧濃度的高低對(duì)患者的rSO2存在一定影響[16]。目前，臨床對(duì)于通氣氧濃度的高低一直存在爭(zhēng)議，有學(xué)者提出在手術(shù)全麻過程中，吸入的氧氣濃度較高可顯著提高人體氧氣儲(chǔ)備量，延緩動(dòng)脈血紅蛋白分解，因此推崇純氧通氣[17]。但也有學(xué)者認(rèn)為，當(dāng)動(dòng)脈氧合維持較高水平時(shí)，會(huì)加重缺血-再灌注損傷風(fēng)險(xiǎn)，所以不推崇純氧通氣[18]。而本研究中的3組在手術(shù)過程中其rSO2水平明顯低于4組，但卻始終維持在較高水平，可以滿足患者腦氧的供應(yīng)需求。與此同時(shí)，在研究過程中對(duì)測(cè)定橈動(dòng)脈壓力是將壓力傳感器置于外耳道區(qū)域，與大腦動(dòng)脈環(huán)處于同一水平線，能夠準(zhǔn)確的反應(yīng)大腦低注壓力[19]。而在手術(shù)過程中始終維持MAP在60～70 mmHg，在一定程度上有助于在控制性降壓的環(huán)節(jié)中減少術(shù)中出血，保障手術(shù)視野清晰，還可以有效避免血流動(dòng)力學(xué)變化對(duì)患者rSO2的影響[20]。

綜上所述，在沙灘椅體位肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)過程中，將患者的MAP維持在60～70mmHg的基礎(chǔ)上，可以借助對(duì)FiO2和PETCO2的調(diào)節(jié)來(lái)維持患者有效的腦氧合，保障患者有效腦氧供需，有利于患者手術(shù)麻醉過程的安全管理，臨床應(yīng)用效果顯著。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 閆婷婷，柴小青，魏昕，等. 控制性降壓時(shí)不同通氣策略對(duì)沙灘椅體位手術(shù)患者腦氧飽和度的影響[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2018，34（6）：566-569.

[2] 曹寅，徐霞，徐靜靜，等. 超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯對(duì)全麻沙灘椅位手術(shù)患者腦氧飽和度的影響[J]. 浙江醫(yī)學(xué)，2019，41（19）：2092-2095，2109.

[3] 左友梅，李珺，程新琦，等. 治療性高碳酸血癥對(duì)沙灘椅位下肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者腦氧供需平衡的影響[J]. 中華麻醉學(xué)雜志，2017，37（10）：1176-1179.

[4] 林峰，陳新忠，陳玲陽(yáng)，等. 治療性高碳酸血癥對(duì)沙灘椅位胸腔鏡手術(shù)患者腦氧代謝的影響[J]. 中華麻醉學(xué)雜志，2016，36（11）：1341-1344.

[5] 湯冀強(qiáng)，蘇學(xué)濤，孫明林，等. “沙灘椅體位”Ⅰ期前后聯(lián)合入路手術(shù)治療嚴(yán)重下頸椎骨折脫位[J]. 中華創(chuàng)傷雜志，2017，33（9）：779-784.

[6] 李洪芬，陸美艷，徐一剛. 肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中應(yīng)用沙灘椅體位和側(cè)臥牽引體位對(duì)比的護(hù)理研究[J]. 國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2016，35（11）：1583-1584.

[7] 曲智俊. 沙灘椅體位對(duì)老年高血壓肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者腦電雙頻指數(shù)和血流動(dòng)力學(xué)的影響[J]. 山東醫(yī)藥，2016， 56（26）：88-89，90.

[8] 周民，許秋平. SLIPA喉罩全麻復(fù)合頸叢神經(jīng)阻滯在沙灘椅體位鎖骨骨折內(nèi)固定手術(shù)中的應(yīng)用[J]. 齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2017，32（1）：88-91.

[9] 陶宇章，陳虹，黃偉. 全麻沙灘椅位肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)并發(fā)癥及預(yù)防措施概述[J]. 成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2019，14（2）：271-274.

[10] 趙志洪，許明山，周期. 沙灘椅體位下胸腔鏡治療手汗癥術(shù)中治療性高碳酸血癥對(duì)患者腦氧代謝水平的影響[J]. 中國(guó)醫(yī)師雜志，2019，21（4）：610-612.

[11] 黃海峰，田家亮，孫立，等. 沙灘椅位和側(cè)臥位在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的應(yīng)用[J]. 中華骨科雜志，2017，37（12）：756-762.

[12] 王陶然，初麗艷，李梅. 腦氧飽和度指標(biāo)水平在評(píng)估高血壓鼻內(nèi)鏡手術(shù)控制性降壓中的應(yīng)用價(jià)值分析[J]. 解放軍預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2019，37（11）：25-26.

[13] 吳姍姍，李錦汶，梅鳳美，等. 控制性降壓對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中腦氧飽和度和術(shù)后神經(jīng)認(rèn)知功能的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2019，35（10）：941-944.

[14] 高燕春，侯冠峰，謝言虎，等. 術(shù)前術(shù)中控制性降壓對(duì)鼻內(nèi)鏡手術(shù)老年患者局部腦氧飽和度及術(shù)后認(rèn)知功能的影響[J]. 山東醫(yī)藥，2018，58（31）：81-84.

[15] 侯南麗，陳小濤，董梅. 沙灘椅位肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對(duì)高血壓患者腦氧飽和度和術(shù)后認(rèn)知功能的影響[J]. 臨床骨科雜志，2018，21（3）：297-300.

[16] 張軍，郭曉軍，邢國(guó)榮. 右美托咪定在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中控制性降壓與傳統(tǒng)加深麻醉降壓的比較[J]. 中國(guó)藥物與臨床，2019，19（11）：1873-1875.

[17] 杜曉冰. 肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中沙灘體位控制性降壓對(duì)老年病人認(rèn)知功能的影響[J]. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘（連續(xù)型電子期刊），2015，15（47）：78-79.

[18] 翁立軍，張野，胡憲文，等. 目標(biāo)容量填充對(duì)沙灘椅位下骨科肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2016，32（5）：426-429.

[19] 徐杏梅，陳齊，李云，等. 不同血壓調(diào)控水平對(duì)老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中局部腦氧飽和度及術(shù)后譫妄的影響[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2019，35（12）：1161-1165.

[20] 車偉坤，謝淑霞，李正森，等. 近紅外光譜檢測(cè)腦血氧飽和度技術(shù)對(duì)新生兒腦缺氧的早期評(píng)估應(yīng)用[J]. 醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2019，32（17）：2702-2703，2698.

（收稿日期：2020-04-15）