周福印

[摘要] 目的 研究內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）膽道取石后不同時段行腹腔鏡膽囊切除術（LC）治療膽結石的療效及對住院時間的影響。 方法 選取2018年8月～2019年8月我院收治的膽結石患者70例為研究對象，按照ERCP膽道取石后行LC時段不同分為兩組，對照組35例為術后4～14 d，觀察組35例為術后1～3 d。比較兩組圍術期相關指標、臨床療效、中轉開腹率、并發(fā)癥總發(fā)生率。 結果 觀察組患者的LC手術時間、住院時間短于對照組，LC術中出血量、住院費用少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組患者的治愈率、中轉開腹率、并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。 結論 膽結石患者ERCP膽道取石后1～3 d、4～14 d行LC治療的效果、安全性相當，但ERCP術后盡早進行LC治療可降低手術難度，減少住院時間和費用。

[關鍵詞] 膽結石;內鏡逆行胰膽管造影;腹腔鏡膽囊切除術;療效;住院時間

[中圖分類號] R575.6 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）31-0055-03

[Abstract] Objective To investigate the efficacy of laparoscopic cholecysctomy（LC） at different time periods after removal of biliary tract stones by endoscopic retrograde cholangio pancreatography（ERCP） in the treatment of gallstones and its influence on ?hospitalization time. Methods A total of 70 patients with gallstones admitted to our hospital from August 2018 to August 2019 were included in this study and divided into the observation group（n=35） and the control group（n=35） according to different LC periods after removal of biliary tract stones by ERCP. The control group was treated within 4-14 d after surgery， while the observation group was treated within 1-3 d after operation. The perioperative indicators， clinical efficacy， rate of conversion to laparotomy and total complication rate were compared between the two groups. Results The duration of LC operation and hospitalization time in the observation group were lower than those in the control group， and the amount of blood loss and hospitalization expenses during LC operation were lower than those in the control group， with statistically significant differences（P<0.05）. The cure rate， rate of conversion to laparotomy， and total complication rate were compared between the two groups， and the difference was not statistically significant（P>0.05）. Conclusion The efficacy and safety of LC in the treatment of patients with gallstones within 1-3 d and 4-14 d after removal of biliary tract stones by ERCP is equivalent， but LC treatment as early as possible after ERCP can reduce the difficulty of surgery and reduce the hospitalization time and hospitalization expenses.

[Key words] Gallstones; ERCP; LC; Efficacy; Hospitalization time

膽結石是常見的普外科疾病，是指膽道系統(tǒng)包括膽囊或膽管內發(fā)生結石的疾病[1]。近年來膽結石的患病人數由于人口老齡化趨勢的加劇、人們飲食結構和生活方式的改變、缺乏運動等因素的影響而不斷增加[2-3]。膽囊結石合并膽總管結石在膽結石中所占比例為10%～15%[4]，若未及時進行治療，結石會對膽囊黏膜產生刺激，引起膽囊炎癥反應、膽囊感染，甚至導致膽囊穿孔、膽囊癌等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，對患者的生命安全造成極大威脅，因此選擇有效的方案及時治療膽結石十分重要。近年來隨著微創(chuàng)理念和內鏡器械的不斷發(fā)展和成熟，膽結石的治療手段呈多樣化、微創(chuàng)化特點。臨床用于治療膽結石的術式主要包括腹腔鏡膽總管探查術（Laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）+腹腔鏡膽囊切除術（Laparoscopic cholecysctomy，LC）、內鏡逆行胰膽管造影（Endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP）+LC。其中LCBDE+LC雖具有微創(chuàng)的優(yōu)勢，但對操作技術和器械的要求較高[5]，難以在基層醫(yī)院推廣應用。ERCP是單純性膽總管結石的首選治療術式，LC為膽囊結石的最佳治療方案，ERCP+LC可取得令人滿意的療效。但臨床對于ERCP+LC的應用時機存在爭議。本文對ERCP膽道取石后行LC術的時機進行進一步分析，旨在為臨床治療該病提供參考依據，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2018年8月～2019年8月我院收治的膽結石患者70例為研究對象，按照ERCP膽道取石后行LC時段的不同分為兩組。對照組35例中，男13例，女22例;年齡30～65歲，平均（55.46±3.70）歲。觀察組35例中，男14例，女21例;年齡31～66歲，平均（55.52±3.76）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

納入標準：（1）經影像學檢查（腹部彩超、CT、磁共振胰膽管成像）確診為膽囊結石合并膽總管結石，病情符合《膽結石治療指南》中關于膽結石的診斷標準;（2）結石直徑≤2.0 cm;（3）無ERCP、LC禁忌證;（4）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級;（5）患者自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標準：（1）合并嚴重心腦血管疾病、肝腎功能障礙，難以耐受麻醉或手術者;（2）合并膽道惡性疾病者;（3）既往上腹部手術史、因腹腔嚴重粘連不能行LC者;（4）因幽門梗阻、狹窄等原因導致ERCP插管失敗者;（5）合并惡性腫瘤、胃底食管靜脈曲張者;（6）合并重癥膽管炎、急性膽源性胰腺炎者;（7）合并精神疾病者。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 ERCP術治療方法 ?術前禁食、禁飲6～8 h，術前30 min予丁溴東莨菪堿注射液20 mg、阿托品0.5 mg肌內注射，術前10 min予鹽酸達克羅寧膠漿10 mL口服。佩戴口墊?；颊呷∽髠雀┡P位，行局麻，經口插入內鏡，觀察食管、胃部的情況，在十二指腸內側壁處觀察主乳頭。經十二指腸乳頭行膽管插管，將導絲插入造影導管，注入碘海醇注射液，進行順行造影，觀察結石情況。切開十二指腸乳頭括約肌約1.0 cm，使用碎石網籃碎石，應用取石網籃和球囊取出結石，再次造影，確認結石徹底清除干凈。行內鏡鼻膽管引流術，術畢退出導絲，對鼻膽管進行加強固定。術后禁食、禁飲24 h，予心電監(jiān)護，術后予抗生素預防感染并小劑量抑制胰酶分泌藥物。

1.2.2 LC術治療方法 ?對照組于ERCP術后4～14 d行LC術;觀察組于ERCP術后1～3 d行LC術。LC術前禁食8～12 h，術前30 min予阿托品0.5 mg肌注。取仰臥位，行靜吸復合麻醉，對手術區(qū)域進行常規(guī)消毒鋪巾。在臍上緣做約1.5 cm的縱行切口，建立二氧化碳氣腹，氣腹壓控制在12 mmHg左右。插入腹腔鏡高清鏡頭，探查腹腔臟器情況，確認可進行LC術，調整體位為頭高腳低左側臥位。在腹腔鏡直視下分別于右側鎖骨中線與肋緣交點、劍突下3 cm做操作孔，放入套筒，應用電凝鉤或分離鉗對膽囊三角區(qū)進行解剖，充分暴露膽囊管、膽囊動脈，應用hem-o-lock夾夾閉，在遠心端離斷膽囊管、膽囊動脈，剝離膽囊并經臍切口取出膽囊。關閉氣腹，縫合切口。術后禁飲、禁食至肛門恢復排氣，予抗生素預防感染并適當補液。

1.3觀察指標及評價標準

觀察兩組患者的圍術期相關指標（LC手術時間、LC術中出血量、住院時間、住院費用）。觀察兩組患者的臨床療效，評價標準[6]：①治愈：結石徹底清除，無殘留，臨床癥狀徹底消失，手術切口愈合良好;②好轉：臨床癥狀明顯好轉，存在結石殘留情況;③死亡：術后患者因并發(fā)癥而死亡。觀察兩組患者的中轉開腹率、術后并發(fā)癥（術后出血、膽漏、膽管損傷、胰腺炎）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

數據應用SPSS21.0統(tǒng)計學軟件進行分析，符合正態(tài)分布的計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗;不符合正態(tài)分布的計量資料用（x±s）表示，經數據變換后采用t檢驗;計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期相關指標比較

觀察組患者的LC手術時間、LC術中出血量、住院時間、住院費用均少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2兩組臨床療效、中轉開腹率比較

兩組患者均達到治愈標準，中轉開腹率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

3討論

膽結石是一種常見、多發(fā)的普外科疾病，根據發(fā)病部位可分為膽囊結石和膽總管結石，患者在確診后若治療不及時或治療不當，可引起嚴重并發(fā)癥，危及患者的生命安全。手術是治療膽囊結石合并膽總管結石的主要方法，以取凈結石、解除膽道梗阻、引流通暢等為手術治療原則[7]。傳統(tǒng)開腹手術存在創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、術后恢復慢等不足，且術后長期留置T管會喪失大量消化液，對患者術后胃腸功能恢復、電解質平衡產生影響，不利于病情轉歸。LCBDE+LC具有一次麻醉、同臺手術解決兩個問題的優(yōu)勢，但對術者的操作技術、器械提出更高要求，且因手術時間長，未在臨床普及。

ERCP在治療膽總管結石中發(fā)揮著重要作用，LC為膽囊結石的最佳治療方案，ERCP與LC的結合豐富了臨床治療膽結石的方法。ERCP+LC是治療膽囊結石合并膽總管結石的主要微創(chuàng)術式，其中ERCP經由人體自然腔道取石，不僅符合人體生理特點[8]，且具有創(chuàng)傷小、恢復快、瘢痕少的優(yōu)勢;ERCP術中切開十二指腸括約肌，術后殘余的小結石可通過十二指腸排出，因此ERCP+LC術后殘留結石率更低，且適合應用于不能耐受開腹手術者和老年危重病患者中[9-10]。對于ERCP+LC治療的先后順序，ERCP可在LC術前、術中、術后進行，不同順序各有利弊，臨床常用LC術前ERCP，這是因為：①部分患者存在膽管炎、胰腺炎等情況;②部分患者因膽道阻塞出現嚴重黃疸、肝功能異常情況;③先行ERCP可觀察肝內外膽管異常，避免行LC術時損傷膽管;且當ERCP失敗或導致相關并發(fā)癥發(fā)生時，LC術能夠作為補救措施，處理并發(fā)癥情況[11]。但臨床對于ERCP術后行LC術的最佳間隔時間存在爭議，目前尚無統(tǒng)一、公認的臨床診療指南。ERCP術后如出現并發(fā)癥，短期內行LC術會加重患者的應激反應[12-13]，增加LC術后并發(fā)癥發(fā)生風險，因此常根據ERCP術后患者的身體狀況、有無并發(fā)癥發(fā)生等情況確定行LC術的時機。

ERCP術后3 d膽囊三角區(qū)炎癥反應會逐漸加重[14]，導致LC手術難度增加，7～14 d后炎癥反應逐漸緩解，故國內學者大多認為應在ERCP術后盡快行LC術。本研究結果顯示，觀察組患者LC手術時間、LC術中出血量、住院時間、住院費用均少于對照組，但兩組臨床療效、中轉開腹率、并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義。本研究顯示ERCP術后1～3 d行LC治療，可降低LC手術難度，進而縮短LC手術時間，減少術中出血量，但仍不能完全避免中轉開腹、膽管損傷等情況。ERCP術后4～14 d行LC術，術中觀察到膽囊三角、膽囊壁及周圍組織出現水腫、粘連、充血等情況，術區(qū)解剖結構模糊[15]，故手術難度較大，導致手術時間延長，術中容易損傷膽管，增加術中出血量;另外由于粘連嚴重，仔細分離仍無法分辨膽囊三角，則需要中轉開腹，對患者的創(chuàng)傷更大;同時ERCP術后等待LC期間易出現并發(fā)癥，可能需要再次行急診ERCP，增加住院時間和費用。

綜上所述，膽結石患者行ERCP膽道取石后，在病情允許的情況下，1～3 d內行LC手術的臨床價值高于4～14 d內行LC術。

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（收稿日期：2020-06-10）