肖 萍，宋 潔，吳淑琳，張小滿，王業(yè)青

（山東中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山東250355）

老年性癡呆又稱(chēng)阿爾茨海默病（Alzheimer's disease，AD），主要表現(xiàn)為進(jìn)行性記憶力減退、認(rèn)知功能障礙、溝通障礙、人格改變等癥狀，是老年人失去自理能力的主要原因[1]。2018 年世界阿爾茨海默病報(bào)告（World Alzheimer's Report）指 出[2]，全 球 每3 s 就 有1 人 患 老 年性癡呆，2018 年全世界共有5 000 萬(wàn)人患有老年性癡呆，預(yù)計(jì)2030 年達(dá)到8 200 萬(wàn)人。我國(guó)2011 年有800萬(wàn)癡呆老年人，預(yù)計(jì)2040 年達(dá)2 200 萬(wàn)人[3]。癡呆老年人口患病率逐漸上升，在醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、照顧等方面的需求迅速增長(zhǎng)，建立健全癡呆老年人長(zhǎng)期照護(hù)模式已刻不容緩。世界衛(wèi)生組織將長(zhǎng)期照護(hù)定義為[4]：由非專(zhuān)業(yè)照顧者（家人、朋友或鄰居）和/或?qū)I(yè)照護(hù)者（醫(yī)療人員、社工或其他專(zhuān)業(yè)人員）對(duì)生活完全不能自理的人進(jìn)行的照護(hù)活動(dòng)，最大限度地維護(hù)其獨(dú)立性、自主性、參與度、個(gè)人成就感和尊嚴(yán)，維持其最高的生活質(zhì)量。國(guó)內(nèi)外學(xué)者為應(yīng)對(duì)癡呆癥的大流行，創(chuàng)新了不少的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)，以延緩癡呆癥進(jìn)展，提高癡呆老年人生活質(zhì)量。

1 國(guó)外癡呆老年人的創(chuàng)新性長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)

1.1 老年人全包服務(wù)項(xiàng)目 在美國(guó)，老年人全包服務(wù)項(xiàng) 目（Program of All‐Inclusive Care for the Elderly，PACE）是政府為患病的老人提供的長(zhǎng)期照顧項(xiàng)目。PACE 項(xiàng)目是將醫(yī)療服務(wù)與家庭、社會(huì)、環(huán)境等影響老年人健康的因素集合起來(lái)，形成由醫(yī)護(hù)人員、社會(huì)工作者、治療師和其他專(zhuān)業(yè)人員組成的跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)，進(jìn)而實(shí)施獨(dú)特、全面的服務(wù)計(jì)劃[5]，其中PACE 中有近一半的老年人被診斷為癡呆癥。PACE 的宗旨是盡可能為社區(qū)中老年人及其家庭照顧者提供持續(xù)高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)[6]，從而更好地保障老年人的生活質(zhì)量。服務(wù)內(nèi)容包括兩方面：一是為老年人提供家庭及社會(huì)照顧、療養(yǎng)院照顧、初級(jí)醫(yī)療專(zhuān)科照顧、急性期照顧等服務(wù)；二是為家庭照顧者提供技術(shù)支持、信息咨詢和喘息時(shí)間等服務(wù)[7]。Meunier 等[8]研究證明，PACE 項(xiàng)目可以改善老年人的功能和生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥，從而降低醫(yī)療成本。美國(guó)的PACE 項(xiàng)目是在政府保障下，通過(guò)多學(xué)科專(zhuān)家組成團(tuán)隊(duì)為老年人提供各種有效的服務(wù)。與美國(guó)相比，我國(guó)目前尚缺乏強(qiáng)有力的政府支持，缺少癡呆老年人的專(zhuān)業(yè)照護(hù)團(tuán)隊(duì)。

1.2 以綠色農(nóng)場(chǎng)為基礎(chǔ)的日托中心（farm‐based day care，F(xiàn)DC） 以綠色農(nóng)場(chǎng)為基礎(chǔ)的日托中心是利用農(nóng)業(yè)景觀和農(nóng)業(yè)活動(dòng)等農(nóng)場(chǎng)資源為癡呆老年人提供高質(zhì)量、易于適應(yīng)的服務(wù)，并整合社會(huì)支持、團(tuán)體參與、積極的活動(dòng)類(lèi)家庭環(huán)境和小規(guī)模環(huán)境等重要資源，為癡呆老年人提供有意義的活動(dòng)，提高幸福感[9]。綠色護(hù)理農(nóng)場(chǎng)具有三方面的價(jià)值特性：在微觀層面，即心理社會(huì)環(huán)境，包括提供的活動(dòng)、服務(wù)與癡呆老年人偏好的一致性、選擇的自由性等；在中觀層面，即物理環(huán)境，包括熟悉的小規(guī)模環(huán)境、動(dòng)物及植物的存在等；在宏觀層面，包括長(zhǎng)期護(hù)理資金、立法和質(zhì)量保證等[10]。Rokstad等[11]通過(guò)比較挪威與荷蘭的日托中心后發(fā)現(xiàn)，日托不僅可以提高癡呆老年人幸福感，減輕家庭照顧者負(fù)擔(dān)，還為護(hù)理人員提供喘息的機(jī)會(huì)。Bram 等[12]將綠色護(hù)理農(nóng)場(chǎng)與傳統(tǒng)養(yǎng)老院中癡呆老年人的日常生活進(jìn)行比較分析，進(jìn)一步證明綠色護(hù)理農(nóng)場(chǎng)是傳統(tǒng)養(yǎng)老院一個(gè)有價(jià)值的補(bǔ)充，它為癡呆老年人提供社會(huì)互動(dòng)，緩解身體和心理壓力。

1.3 社區(qū)綜合護(hù)理體系 日本在完善的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度保障下形成針對(duì)老年人的社區(qū)綜合護(hù)理體系。社區(qū)綜合護(hù)理體系作為一種長(zhǎng)期照護(hù)政策，不僅包括一體化的醫(yī)療服務(wù)，也包含非正式互助、照護(hù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，它為老年人綜合提供醫(yī)療、護(hù)理、預(yù)防，包括福利服務(wù)在內(nèi)的生活支援服務(wù)[13]。其中為癡呆老年人提供的具體服務(wù)有居家照護(hù)服務(wù)、社區(qū)服務(wù)、團(tuán)體家屋服務(wù)、小規(guī)模多機(jī)能服務(wù)[14]，居家照護(hù)服務(wù)又分為居家上門(mén)、居家照顧、居家康復(fù)、日間護(hù)理等服務(wù)[15]。在社區(qū)綜合護(hù)理體系中，居家服務(wù)為患有早期癡呆癥的老年人及家庭照顧者提供支持，隨著病情進(jìn)展到中后期，由社區(qū)和專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)整合各類(lèi)資源為老年人提供社會(huì)服務(wù)，給予專(zhuān)業(yè)照護(hù)[16]。日本與我國(guó)在地域上同屬于東亞，且兩國(guó)在傳統(tǒng)文化上也有相似之處，日本在社區(qū)綜合護(hù)理體系中針對(duì)癡呆老年人多樣化的照護(hù)服務(wù)項(xiàng)目，對(duì)我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)模式的發(fā)展有非常深刻的借鑒意義。

1.4 癡呆癥友好社區(qū) 將癡呆老年人能夠繼續(xù)參與社會(huì)活動(dòng)并盡可能長(zhǎng)時(shí)間地控制其生活的社區(qū)[17]稱(chēng)為“癡呆癥友好社區(qū)（dementia friendly communities，DFCs）”。國(guó)際癡呆癥聯(lián)盟主席Swaffer 等指出，DFCs 的建立標(biāo)志著從滿足癡呆老年人身體和健康的需求到以整體方式提高病人最佳生活質(zhì)量的根本性轉(zhuǎn)變[18]，最終目標(biāo)是為癡呆老年人及其家人提供高質(zhì)量生活。DFCs 旨在提高公眾對(duì)癡呆癥的認(rèn)識(shí)、理解和接受，為老年人創(chuàng)造支持性、包容性的有利環(huán)境，使其獨(dú)立性、自由性最大化，以改善身體、社會(huì)和精神健康[19]。DFCs 以癡呆老年人為服務(wù)中心，由家庭、社區(qū)成員和衛(wèi)生保健人員為其提供服務(wù)，社區(qū)的老年人享有強(qiáng)大的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)和非正式的社會(huì)支持[20]。唐大霧等[21]通過(guò)探索歐美、日本和新加坡等老齡化人口較多國(guó)家的DFCs 建設(shè)，提出我國(guó)應(yīng)盡早完善和發(fā)展DFCs 建設(shè)，讓癡呆老年人盡可能實(shí)現(xiàn)原居養(yǎng)老，提高老年人生活獨(dú)立性以維護(hù)其自尊。目前，我國(guó)還需將照護(hù)重點(diǎn)放在以人為本的照護(hù)理念上，提高公眾對(duì)癡呆癥的認(rèn)識(shí)，維護(hù)老年人的尊嚴(yán)，使老年人積極融入社會(huì)。

2 我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)發(fā)展的現(xiàn)狀

自2015 年國(guó)家提出探索建立從居家、社區(qū)到專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)等比較健全的專(zhuān)業(yè)照護(hù)服務(wù)體系以來(lái)，我國(guó)開(kāi)始探索建立健全長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)，雖未具體提出關(guān)于癡呆老年人照護(hù)服務(wù)建設(shè)，但國(guó)家政策已逐漸滲透到失能、半失能老年人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的領(lǐng)域中。目前，我國(guó)癡呆老年人長(zhǎng)期照護(hù)的學(xué)術(shù)研究還停留在探索階段，單一的家庭護(hù)理、社區(qū)護(hù)理和機(jī)構(gòu)護(hù)理已不能滿足癡呆老年人的照護(hù)需要，但我國(guó)在長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)方面也取得了一些進(jìn)展。

2.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心又名社區(qū)健康服務(wù)中心，簡(jiǎn)稱(chēng)社康中心，是以社區(qū)、家庭和居民為服務(wù)對(duì)象，以老年人、慢性病人等為服務(wù)重點(diǎn)，實(shí)行以健康為中心、家庭為單位、社區(qū)為半徑、需求為導(dǎo)向的服務(wù)宗旨，由于其方便的地理位置、良好的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)條件及護(hù)理費(fèi)用經(jīng)濟(jì)實(shí)惠等特點(diǎn)成為半失能老年人的首選[22]。社康中心為癡呆老年人提供日常生活護(hù)理、休息活動(dòng)指導(dǎo)、監(jiān)護(hù)與預(yù)防意外傷害、心理護(hù)理等服務(wù)內(nèi)容。社康中心基于社會(huì)與政府提供的資源、社區(qū)中和諧的鄰里關(guān)系等優(yōu)勢(shì)，提升了老年人社會(huì)融入感和生活幸福感；但存在針對(duì)癡呆老年人的服務(wù)內(nèi)容少，社區(qū)衛(wèi)生人力資源短缺及法律監(jiān)督體系不完善等問(wèn)題。家庭病床是社會(huì)衛(wèi)生服務(wù)的重要組成部分，一定程度上豐富了其服務(wù)內(nèi)容，形成集家庭醫(yī)療、家庭護(hù)理、家庭保健及健康教育為一體的綜合性衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，但同樣缺乏針對(duì)癡呆老年人的服務(wù)內(nèi)容。在社康中心、家庭病床開(kāi)展針對(duì)癡呆老年人的服務(wù)內(nèi)容，將有助于提高癡呆老年人的生活質(zhì)量，減輕家庭照顧者的照護(hù)負(fù)擔(dān)。

2.2 日間照料中心 日間照料中心是社區(qū)養(yǎng)老的重要組成部分，2016 年民政部發(fā)布的《社區(qū)老年人日間照料中心服務(wù)基本要求》中提出日間照料中心是為生活在社區(qū)內(nèi)的自理、半自理老年人提供個(gè)人照顧、膳食服務(wù)、中醫(yī)保健、康復(fù)服務(wù)、心理慰藉以及交通接送等日間托養(yǎng)服務(wù)的設(shè)施。針對(duì)癡呆老年人的日間照料中心是白天老人入托接受基本生活照料，夜晚回家享受家庭生活的一種新型居家養(yǎng)老方式。雖然我國(guó)日間照料中心已發(fā)展起來(lái)，但發(fā)展過(guò)程中也存在不足，主要是缺乏有效的機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[23]；缺少專(zhuān)業(yè)老年護(hù)理人員；照料中心建設(shè)不規(guī)范，且日常費(fèi)用大多由政府出資，使得政府財(cái)政負(fù)擔(dān)大[24]等。在日間照料中心配置專(zhuān)業(yè)的癡呆照護(hù)人員，完善服務(wù)對(duì)象評(píng)估及準(zhǔn)入機(jī)制，采取靈活的運(yùn)營(yíng)方式，可以切實(shí)有效地為癡呆老年人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

2.3 臺(tái)灣地區(qū)長(zhǎng)期照護(hù)體系 臺(tái)灣地區(qū)自進(jìn)入老齡化階段以來(lái)，非常重視失智老年人的照顧問(wèn)題，逐漸形成了符合其傳統(tǒng)文化、人口和經(jīng)濟(jì)特征的長(zhǎng)期照護(hù)模式。長(zhǎng)期照護(hù)模式在以照護(hù)場(chǎng)所為標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上劃分為3 類(lèi)：居家照護(hù)、機(jī)構(gòu)照護(hù)和社區(qū)照護(hù)。居家照護(hù)由家庭醫(yī)生等專(zhuān)業(yè)照護(hù)人員為65 歲以上的居家失能老年人提供上門(mén)照護(hù)服務(wù)，服務(wù)項(xiàng)目有居家護(hù)理、居家保健、營(yíng)養(yǎng)餐飲服務(wù)、緊急救援服務(wù)等。機(jī)構(gòu)照護(hù)以安養(yǎng)機(jī)構(gòu)、養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)、護(hù)理之家等為主體，由專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)和專(zhuān)業(yè)服務(wù)團(tuán)隊(duì)為老年人提供照護(hù)，其中失智癥照護(hù)機(jī)構(gòu)是專(zhuān)門(mén)針對(duì)癡呆老年人的服務(wù)機(jī)構(gòu)，主要是指在長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置失專(zhuān)區(qū)、老人福利機(jī)構(gòu)設(shè)置失智床、護(hù)理之家設(shè)置失智專(zhuān)區(qū)等全日型照顧服務(wù)[25]。社區(qū)照護(hù)主要以日間照護(hù)中心、社區(qū)安養(yǎng)堂、老人公寓等為主要場(chǎng)所，為失能老年人提供日間照顧、社區(qū)康復(fù)等服務(wù)。目前，臺(tái)灣地區(qū)的這種照護(hù)模式擁有較完善的法律法規(guī)，服務(wù)項(xiàng)目豐富，服務(wù)參與者來(lái)源廣，醫(yī)療衛(wèi)生人員的專(zhuān)業(yè)技能和實(shí)務(wù)能力強(qiáng)。但在其發(fā)展過(guò)程也存在問(wèn)題，主要包括政策支持缺乏穩(wěn)定性、照護(hù)服務(wù)共給方式缺乏整合、城鄉(xiāng)資源分布不均等問(wèn)題[26]，因此仍需不斷完善長(zhǎng)期照護(hù)模式，以更好地服務(wù)于癡呆老年人。

3 對(duì)發(fā)展我國(guó)癡呆老年人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的啟示

借鑒和汲取國(guó)外癡呆癥照護(hù)服務(wù)很重要，但不可盲目生搬硬套，要結(jié)合當(dāng)下我國(guó)癡呆老年人的具體情況，建立和完善適合我國(guó)癡呆老年人的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)。

3.1 加強(qiáng)政府干預(yù)，健全多層次長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度

自2016 年6 月，人力資源和社會(huì)保障部發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，護(hù)理保險(xiǎn)制度開(kāi)始在我國(guó)多個(gè)城市試點(diǎn)。國(guó)外以德國(guó)和日本強(qiáng)制性長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度最為典型[27]，它具有多樣化的保障服務(wù)和嚴(yán)格的服務(wù)等級(jí)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，為老年人提供了充足的養(yǎng)老和醫(yī)療保障資金。我國(guó)雖初步探索建立長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度，但與日本長(zhǎng)期照護(hù)體系中完善的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度相比，其系統(tǒng)性、協(xié)調(diào)性、針對(duì)性有待增強(qiáng)。因此，要加強(qiáng)政府支持力度，探索建立針對(duì)癡呆老年人的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，為老年人提供多樣化護(hù)理服務(wù)， 滿足其護(hù)理需求，做好長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與癡呆老年人福利補(bǔ)貼項(xiàng)目的整合銜接，健全以醫(yī)療保障為基礎(chǔ)，輔以商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的多層次醫(yī)療保障體系。

3.2 培養(yǎng)專(zhuān)業(yè)人才，建設(shè)整合性的長(zhǎng)期照護(hù)團(tuán)隊(duì) 醫(yī)療護(hù)理專(zhuān)業(yè)人員在識(shí)別癡呆老年人和提供護(hù)理服務(wù)方面扮演重要角色[28]。美國(guó)的PACE 項(xiàng)目中有專(zhuān)門(mén)針對(duì)老年人照護(hù)組成的跨學(xué)科專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)，但我國(guó)的老年人照護(hù)服務(wù)中專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)建設(shè)機(jī)制不完善，護(hù)理專(zhuān)業(yè)人才和專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍的短缺仍是困擾我國(guó)癡呆老年人照護(hù)的重要問(wèn)題。Lethin 等[29]的研究中指出，專(zhuān)門(mén)從事癡呆癥護(hù)理的人員數(shù)量不足、針對(duì)癡呆癥護(hù)理的培訓(xùn)不完善，且護(hù)理人員受教育程度參差不齊。因此，針對(duì)專(zhuān)業(yè)照護(hù)人員短缺方面，可對(duì)高技能、高學(xué)歷的護(hù)理人才實(shí)行獎(jiǎng)勵(lì)補(bǔ)償措施；針對(duì)培訓(xùn)機(jī)制方面，可開(kāi)展專(zhuān)業(yè)技術(shù)培訓(xùn)和多元化的培訓(xùn)方式[30]；針對(duì)教育程度低方面，可實(shí)施繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。開(kāi)展癡呆癥專(zhuān)業(yè)人員培訓(xùn)，不僅要培養(yǎng)專(zhuān)業(yè)護(hù)理人才，還要培養(yǎng)社會(huì)工作者，建立志愿者服務(wù)隊(duì)伍，培養(yǎng)專(zhuān)業(yè)化照護(hù)團(tuán)隊(duì)，形成整合性的長(zhǎng)期照護(hù)隊(duì)伍。

3.3 豐富照護(hù)資源，建立完善的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù) 長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)為癡呆老年人提供了包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、機(jī)構(gòu)照護(hù)、日間照護(hù)等有效的服務(wù)。除提供傳統(tǒng)的照護(hù)服務(wù)外，挪威將自然與癡呆老年人結(jié)合起來(lái)建設(shè)的綠色護(hù)理農(nóng)場(chǎng)對(duì)我國(guó)有重要的借鑒意義，我國(guó)是農(nóng)業(yè)大國(guó)，為建立綠色護(hù)理農(nóng)場(chǎng)提供了地理?xiàng)l件，但尚缺乏開(kāi)展綠色護(hù)理農(nóng)場(chǎng)的規(guī)范化指南，且風(fēng)景園林學(xué)、醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)等交叉學(xué)科發(fā)展不完善[31]。在“互聯(lián)網(wǎng)+”發(fā)展時(shí)代，Nishiura 等將參數(shù)化揚(yáng)聲器放置于癡呆老年人日間活動(dòng)室的天花板上，在這個(gè)空間里為癡呆老年人提供喜歡的音樂(lè)，結(jié)果表明通過(guò)參數(shù)化揚(yáng)聲器播放癡呆老年人喜歡的音樂(lè)可降低其行為和心理癥狀，如躁動(dòng)、攻擊、抑郁等，減輕照顧者負(fù)擔(dān)，為改善老年人生活質(zhì)量提供個(gè)性化的康復(fù)服務(wù)[32]。因此，可將自然資源、科學(xué)技術(shù)與護(hù)理有效結(jié)合，豐富照護(hù)資源和形式，形成以居家為基礎(chǔ)，社區(qū)為依托的癡呆長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)。

4 小結(jié)

從國(guó)內(nèi)外癡呆老年人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的發(fā)展現(xiàn)狀可以看出，國(guó)外已形成多種完善的癡呆老年人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)，且擁有專(zhuān)業(yè)化的跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)、提供多樣化的服務(wù)內(nèi)容及供給方式是國(guó)外癡呆老年人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的主要特征。與國(guó)外相比，國(guó)內(nèi)癡呆老年人的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)單一、專(zhuān)業(yè)化照護(hù)團(tuán)隊(duì)短缺、照護(hù)內(nèi)容多局限于簡(jiǎn)單的生活飲食起居等方面。今后應(yīng)從創(chuàng)新多樣化的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)、加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)化的照護(hù)團(tuán)隊(duì)建設(shè)、豐富長(zhǎng)期照護(hù)的內(nèi)容及提高長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的質(zhì)量等方面深入探討，抓住國(guó)內(nèi)養(yǎng)老照護(hù)發(fā)展的新機(jī)遇，因地制宜，建立和優(yōu)化癡呆老年人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)，提升癡呆老年人生活質(zhì)量和幸福感。