李 佳，黃雅文，張樹紅

［1.澳門科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院，澳門999078；2.元培醫(yī)事科技大學(xué)；3.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬第五（珠海）醫(yī)院］

圍生期心理健康問題被認(rèn)為是全球公共衛(wèi)生領(lǐng)域的重要挑戰(zhàn)[1]。目前，孕產(chǎn)婦死亡率仍然是孕產(chǎn)婦健康的關(guān)鍵指標(biāo)，而心理健康問題和圍生期健康之間的關(guān)系直接或間接增加圍生期疾病的發(fā)生率和死亡率。世界衛(wèi)生組織（WHO）在MDG 5（Millennium Development Goal 5‐improving mental health）中提出世界各國婦女應(yīng)享有平等健康，當(dāng)其成為母親時，其健康更應(yīng)給予全方位照顧[2]。近年來，國內(nèi)外關(guān)于產(chǎn)后抑郁（postpar‐tum depression，PPD）患病率、致病因素、發(fā)病機(jī)制、篩查、防治等方面的研究顯著增加，產(chǎn)后抑郁早期預(yù)防在很多國家已被列為一項重要的公共衛(wèi)生課題。如何提升孕產(chǎn)婦參與預(yù)防性干預(yù)的主觀意愿和對干預(yù)方案接納程度是保證干預(yù)效果首要面臨的問題。現(xiàn)以健康信念模型（Health Belief Model，HBM）為理論基礎(chǔ)，對產(chǎn)后抑郁疾病風(fēng)險與產(chǎn)婦對預(yù)防性干預(yù)的態(tài)度進(jìn)行闡述，為設(shè)計有效干預(yù)方案以促進(jìn)圍生期心理健康提供參考依據(jù)。

1 健康信念模型

健康信念模型是在健康教育與促進(jìn)中最常用的理論模型之一。作為認(rèn)知模型，健康信念模型強(qiáng)調(diào)在非特定社會背景下個人將其行為合理化的方式，在預(yù)測個人是否采取健康行為（如預(yù)防、篩檢、控制疾病發(fā)展等）方面做出了巨大貢獻(xiàn)[3]。健康信念是健康信念模型的核心概念，包含4 個次概念：自覺易感性、嚴(yán)重度、自覺行動利益與行動障礙。根據(jù)健康信念模型理論假設(shè)，從認(rèn)知層面，對某種疾病的易感性與嚴(yán)重性認(rèn)知構(gòu)成自覺疾病風(fēng)險；而從態(tài)度層面，對采取某預(yù)防行為的自覺行動利益減去自覺行動障礙，決定采取或接受新行為的可能性[3]。

2 產(chǎn)后抑郁易感性

2.1 產(chǎn)后抑郁患病率 產(chǎn)后抑郁已成為常見的分娩后并發(fā)癥[4]，關(guān)于其患病率的報道因診斷標(biāo)準(zhǔn)、測量工具、樣本來源、測量時間、社會人口學(xué)資料等不同而存在差異，但兩項最新Meta 分析均得出相似結(jié)論，認(rèn)為產(chǎn)后抑郁全球平均患病率（無抑郁史產(chǎn)婦）為17%[5]和17.7%[6]；同時，產(chǎn)后抑郁患病率的地區(qū)或國家差異與經(jīng)濟(jì)差異有關(guān)，低收入和中等收入國家產(chǎn)后抑郁患病率高于高收入國家[6‐8]。其中，亞洲國家發(fā)生率約為21.8%[9]，我國產(chǎn)后抑郁患病率為1.0%～52.1%，平均為14.7%[10]。

2.2 產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁自覺易感性 產(chǎn)后抑郁自覺易感性即產(chǎn)婦主觀認(rèn)為自己目前或未來發(fā)生產(chǎn)后抑郁的風(fēng)險性，根據(jù)健康信念模型，自覺易感性越高者對預(yù)防性干預(yù)的興趣感更高或干預(yù)效果更好，該假設(shè)在Camp‐bell 等[11]研究中得以證實。但也有研究者認(rèn)為，產(chǎn)后抑郁實際患病率與產(chǎn)婦自覺易感性之間存在差距，如Fonseca 等[12]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，篩查為產(chǎn)后抑郁癥狀陽性的產(chǎn)婦，59.1%不認(rèn)為或不承認(rèn)自己存在情緒問題。此外，有產(chǎn)后抑郁的產(chǎn)婦極少認(rèn)識到產(chǎn)后抑郁的生物醫(yī)學(xué)病因，幾乎均將其歸因為心理社會影響（如孤獨、人際沖突等）[13]，而這種認(rèn)知偏差可能導(dǎo)致低估疾病風(fēng)險或否認(rèn)壓力與癥狀。對自身發(fā)生產(chǎn)后抑郁可能性的主觀評估偏低是否受產(chǎn)婦對疾病認(rèn)知度、是否有情緒困擾經(jīng)歷[12]、重要他人（如丈夫、父母/公婆）是否持開放態(tài)度[14]、精神性疾病污名化等因素的影響尚需進(jìn)一步研究予以證實。

3 產(chǎn)后抑郁嚴(yán)重度

3.1 對孕產(chǎn)婦自身的危害 研究表明，產(chǎn)后抑郁是女性生育期最具致殘性的疾病，其嚴(yán)重程度僅次于艾滋病[15]，不僅危害心理健康，同時可引起軀體疾病，影響產(chǎn)后恢復(fù)。作為女性精神障礙中最常見的類型，產(chǎn)后抑郁病人會感到適應(yīng)不良、應(yīng)對困難、人際關(guān)系障礙；自傷或傷嬰想法、自殺意念也更為普遍，同時會增加未來5 年內(nèi)抑郁癥狀復(fù)發(fā)的風(fēng)險[16]。自殺死亡是產(chǎn)后抑郁最嚴(yán)重的后果之一，在產(chǎn)婦死亡因素中位列第二，約占產(chǎn)婦死亡率的20%[17]。相對于發(fā)生在其他時期的抑郁癥，產(chǎn)后抑郁合并焦慮癥與強(qiáng)迫癥的風(fēng)險性更大。產(chǎn)婦抑郁/焦慮共病患病率為13.1%[18]；同樣，產(chǎn)后抑郁陽性癥狀合并強(qiáng)迫癥狀者亦遠(yuǎn)高于無產(chǎn)后抑郁癥狀者[19]。值得注意的是：盡管許多研究證實產(chǎn)后抑郁對產(chǎn)婦的危害性，但產(chǎn)后抑郁產(chǎn)婦的求助意愿及行為卻均較低，國外文獻(xiàn)報道為20%～40%[12]，而這一比例在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)國家或地區(qū)或更高。如何提升產(chǎn)后抑郁產(chǎn)婦及時、主動、有效求醫(yī)行為以避免診治延誤成為近年來 研 究 熱 點[20‐21]。

3.2 對新生兒的危害 由于母親和嬰兒間成對且無法分割的關(guān)系，母親發(fā)生產(chǎn)后抑郁可能對下一代造成身心損害，而這些危害可能從胎兒時期開始，甚至可持續(xù)至成年[22]。

3.2.1 認(rèn)知與情感/行為 由于產(chǎn)后抑郁發(fā)生在新生兒對母親具有高度依賴性和對母嬰互動質(zhì)量具有高度敏感性的特殊時期，母親抑郁及缺乏良好母嬰聯(lián)結(jié)將難以避免影響新生兒生長和智力情感發(fā)育，使其更為沖動易怒、缺乏安全感、自我調(diào)節(jié)能力發(fā)展延遲而導(dǎo)致學(xué)業(yè)壓力、缺乏自尊、社交障礙和更多行為問題。研究表明，母親中重度產(chǎn)后抑郁持續(xù)存在時，下一代3～4歲產(chǎn)生行為問題的風(fēng)險是同齡人的4 倍，而至18 歲發(fā)生抑郁癥的風(fēng)險則為同齡人的7 倍[22]。來自臨床研究和代際遺傳的客觀證據(jù)進(jìn)一步證實母親患產(chǎn)后抑郁將對嬰兒大腦的早期發(fā)育造成明顯負(fù)面影響。Wen 等[23]通過監(jiān)測嬰兒前額腦電圖（EEG）發(fā)現(xiàn)，當(dāng)嬰兒與患產(chǎn)后抑郁的母親每日相處時間超過50%時，母親較低的母性敏感度和較嚴(yán)重的產(chǎn)后抑郁癥狀將導(dǎo)致嬰兒額葉EEG 相對右側(cè)化。而靜息額葉腦電活動的不對稱性近年來被認(rèn)為是測量抑郁癥的一個重要且客觀的神經(jīng)指標(biāo)[24]，意味著在其成長過程中存在情緒調(diào)節(jié)障礙的風(fēng)險性更大，其機(jī)制尚未明確，可能與遺傳因素有關(guān)，也可能與產(chǎn)后抑郁母親較低的母性敏感度、消極教養(yǎng)行為和缺乏良好的母嬰互動所造成的后天影響有關(guān)[25]。當(dāng)母親情緒障礙持續(xù)存在時，對嬰幼兒或兒童的認(rèn)知、行為及情緒調(diào)節(jié)的影響也是持續(xù)或長期的，且新生兒暴露于母親抑郁的年齡越早，其負(fù)面影響越明顯[26]。如何預(yù)防和消減這種代際間的危險已成為全球性的公共衛(wèi)生優(yōu)先問題。

3.2.2 營養(yǎng) 世界衛(wèi)生組織積極倡導(dǎo)和促進(jìn)母乳喂養(yǎng)，認(rèn)為母乳是嬰兒生長發(fā)育過程中最理想的營養(yǎng)來源[27]。同時，母乳喂養(yǎng)是嬰兒參與溝通和融入社會的早期互動階段，有利于發(fā)展良好的母嬰聯(lián)結(jié)和更為安全的依戀關(guān)系[28]。而產(chǎn)后抑郁可能影響母親的母乳喂養(yǎng)意向或母乳喂養(yǎng)行為，導(dǎo)致母乳喂養(yǎng)率降低、中斷或過早終止[29]，但究竟與母親產(chǎn)后抑郁癥狀有關(guān)還是與嬰兒喂養(yǎng)困難有關(guān)尚未完全明確[30]。有研究者認(rèn)為，產(chǎn)后抑郁母親對母乳喂養(yǎng)的不滿意度更高、體驗更多母乳喂養(yǎng)困難并具有較低母乳喂養(yǎng)信心和自我效能。值得重視的是：嬰兒喂養(yǎng)困難或母乳喂養(yǎng)失敗亦可能引起母親自責(zé)、挫敗感、睡眠不足等問題而導(dǎo)致產(chǎn)后抑郁癥狀加重而形成惡性循環(huán)。但也有研究者提出相反意見，認(rèn)為產(chǎn)后抑郁并不影響母親的喂養(yǎng)能力與行為[31]，該結(jié)論目前尚待更多證據(jù)支持。

3.2.3 睡眠 睡眠在一定程度上被認(rèn)為是嬰兒時期最重要的大腦活動之一，為大腦快速發(fā)育提供生理保障。同時，嬰兒睡眠時長及質(zhì)量與嬰兒及兒童時期的認(rèn)知功能發(fā)展有關(guān)[32]?；籍a(chǎn)后抑郁母親的嬰兒更容易出現(xiàn)睡眠困難或睡眠紊亂等睡眠問題，如入睡延遲、夜醒頻繁、長時間夜間覺醒、夜間哭鬧次數(shù)多等。有研究指出，暴露于產(chǎn)后4～8周患產(chǎn)后抑郁母親的嬰兒，22：00～至次日06：00 平均夜醒次數(shù)在3 次以上，且哭鬧更為頻繁[33]。嬰兒睡眠問題和產(chǎn)后抑郁之間的關(guān)系尚有爭議，有研究者認(rèn)為二者相互影響，即睡眠障礙影響嬰兒的生長與智力發(fā)育，同時嬰兒睡眠障礙亦導(dǎo)致產(chǎn)婦睡眠剝奪引發(fā)疲勞而促發(fā)或加重產(chǎn)后抑郁癥狀；但也有研究者認(rèn)為嬰兒整夜睡眠與母親情緒并無明顯相關(guān)性[34]。

3.2.4 安全 國外許多研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后抑郁癥狀導(dǎo)致母親對嬰兒照護(hù)不良或較少采取保護(hù)性行為，如嬰兒仰臥睡眠體位、嬰幼兒汽車安全座椅、家用煙霧感應(yīng)裝置、電源插座蓋、櫥柜安全栓、降低熱水器溫度等[31]，從而導(dǎo)致患產(chǎn)后抑郁母親的嬰兒就醫(yī)或使用急救與兒科重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）病房的概率更高[35]。相關(guān)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，母親有抑郁癥狀的嬰幼兒住院概率是普通嬰幼兒的3 倍[36]。嬰幼兒安全威脅的另一方面表現(xiàn)為患產(chǎn)后抑郁母親對嬰幼兒實施體罰或虐待的可能性更大[37‐38]。產(chǎn)后抑郁癥狀使母親難以控制和調(diào)節(jié)情緒，對嬰兒表現(xiàn)為憤怒、敵對和消極、否定態(tài)度。有抑郁癥狀的母親更傾向于向嬰兒發(fā)泄不良情緒[39]，或使用體罰的概率更高[36]。值得注意的是：約40%有抑郁癥狀的母親曾有傷害嬰兒的想法，遠(yuǎn)高于無抑郁癥狀的母親[38]，而當(dāng)合并強(qiáng)迫癥時，這種侵入性觀念、表象或沖動會持續(xù)重復(fù)浮現(xiàn)[40]。盡管真正實施傷嬰行為的母親極少，但也可能造成母親難以與嬰兒親近、獨處或缺乏獨立照顧嬰兒的能力。嚴(yán)重的產(chǎn)后精神病可能出現(xiàn)傷嬰、殺嬰等極端行為，造成嚴(yán)重后果甚至引起嬰兒死亡[41]。

3.3 對配偶及家庭的危害 伴隨新生兒降臨，家庭關(guān)系會發(fā)生重大改變并面臨新的挑戰(zhàn)。許多家庭在產(chǎn)后1 年內(nèi)經(jīng)歷更多婚姻沖突和婚姻品質(zhì)下降，且產(chǎn)后抑郁與夫妻關(guān)系及婚姻質(zhì)量之間相互影響[42]?；橐鲫P(guān)系不良及缺乏丈夫支持是導(dǎo)致產(chǎn)后抑郁的重要心理社會危險因素，但同時丈夫抑郁的情況同樣不容忽視。相關(guān)研究表明，孕產(chǎn)婦抑郁是丈夫抑郁最重要的危險因素[43]，產(chǎn)后抑郁產(chǎn)婦的配偶發(fā)生抑郁的概率是其他男性的2.5 倍。處于抑郁狀態(tài)產(chǎn)婦的丈夫，對產(chǎn)婦和新生兒表現(xiàn)為更少的關(guān)注和支持，產(chǎn)婦甚至可能轉(zhuǎn)化為家庭暴力行為[44]，造成婚姻沖突進(jìn)一步升級或惡化。然而，婚姻失調(diào)在產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁癥狀恢復(fù)后仍會長期存在，且夫妻親密關(guān)系質(zhì)量和是否存在抑郁癥狀已被證明可以預(yù)測父母的養(yǎng)育態(tài)度，進(jìn)一步對子女各方面造成不良影響。近年來，越來越多的研究開始關(guān)注父親產(chǎn)后抑郁，并從夫妻和家庭出發(fā)予以系統(tǒng)干預(yù)[45‐46]。3.4 產(chǎn)婦關(guān)于產(chǎn)后抑郁自覺嚴(yán)重性 產(chǎn)后抑郁自覺嚴(yán)重性即指產(chǎn)婦主觀評估若發(fā)生產(chǎn)后抑郁可能帶來的負(fù)面影響，根據(jù)健康信念模型，自覺嚴(yán)重性越強(qiáng)，產(chǎn)婦參與預(yù)防性干預(yù)的內(nèi)在動機(jī)越強(qiáng)。產(chǎn)婦是否能準(zhǔn)確、全面、客觀評估產(chǎn)后抑郁可能帶來的危害，與產(chǎn)婦能否充分獲取產(chǎn)后抑郁相關(guān)信息、是否有情緒障礙經(jīng)歷及孕產(chǎn)經(jīng)歷等因素有關(guān)。如已確診抑郁者自覺嚴(yán)重度很高，且大多數(shù)將嚴(yán)重性解釋為精神痛苦、生理反應(yīng)（如心率增快、疲勞感、睡眠紊亂、飲食障礙等），尤其是自殺意念/行為[47]；而健康（無抑郁史）產(chǎn)婦更多不認(rèn)為抑郁癥和懷孕/生產(chǎn)之間有必然聯(lián)系。增強(qiáng)孕產(chǎn)婦關(guān)于產(chǎn)后抑郁易感性與母嬰危害性意識應(yīng)被列為產(chǎn)后心理健康教育的首要任務(wù)[48]。

4 預(yù)防性干預(yù)的自覺行動利益與行動障礙

根據(jù)健康信念模型，研究者以成本效益或效用分析思考行為改變[3]，即接受預(yù)防性干預(yù)的態(tài)度或行為受到可行性與成本效益評價的影響。

4.1 自覺行動利益 基于醫(yī)療與公共衛(wèi)生角度，預(yù)防產(chǎn)后抑郁的直接利益即在于促進(jìn)母嬰健康；而從干預(yù)對象（圍生期婦女）角度，對干預(yù)利益的認(rèn)知與體驗則更為具體。①提升自覺社會支持：在預(yù)防性干預(yù)研究的成效評價指標(biāo)中，除心理健康水平之外，社會支持是最為常用的次要評價指標(biāo)[49]，如同伴/家庭成員支持與專業(yè)性支持等；②增能：如獲得信息、積極完成健康檢查、學(xué)習(xí)策略/知識/技能、提升自尊和自信、有效識別與求助等；③休息與放松/社會化：緩解壓力與焦慮、同伴支持或一對一支持均有助于緩解孤獨；④產(chǎn)后恢復(fù)：如某些項目加入睡眠、飲食、瑜伽、運動指導(dǎo)等內(nèi)容；⑤促進(jìn)母嬰聯(lián)結(jié)，建立良好母嬰互動。

4.2 自覺行動障礙 研究對象接受干預(yù)的遵從性不強(qiáng)是在以往研究中普遍面臨的問題，如兩項干預(yù)性研究[50‐51]詳細(xì)報道了依從率，完成半數(shù)及以上次數(shù)課程者分別為44.6%、46.6%。有趣的是：研究者在進(jìn)一步比較參與者和未參與者態(tài)度時均指出積極參與者更相信預(yù)防性干預(yù)為其帶來的益處。同時，孕產(chǎn)婦及家屬缺乏心理健康意識和有效接觸途徑是圍生期心理健康促進(jìn)面臨的另一個問題[52]，體現(xiàn)在：①不重視心理健康教育，因孕期主觀認(rèn)為產(chǎn)后抑郁與自己關(guān)系不大；②育嬰壓力情境下，無法正確區(qū)分正常情緒波動和情緒障礙（如焦慮、抑郁等）；③意識到情緒障礙時，不確定應(yīng)如何尋求或難以獲得有效支持；④醫(yī)療服務(wù)的可及性（如交通等方面實際困難、心理健康服務(wù)覆蓋面等）、自覺疾病羞恥感、產(chǎn)前所學(xué)技能或應(yīng)對策略[49]產(chǎn)后難以運用等也是阻礙孕產(chǎn)婦參與預(yù)防性干預(yù)的重要因素。

5 對我國現(xiàn)階段相關(guān)研究和實踐的啟示與建議

5.1 注重干預(yù)策略的理論性和評估體系的科學(xué)性就實施者而言，心理/精神健康專業(yè)人員、醫(yī)師、護(hù)士、助產(chǎn)士、同伴等在預(yù)防效果上并無顯著差異，關(guān)鍵在于設(shè)計干預(yù)內(nèi)容的科學(xué)性和易操作性。干預(yù)策略與風(fēng)險因素相匹配有助于明確預(yù)防機(jī)制和促進(jìn)理論發(fā)展，即通過多種方法控制某1 個或幾個風(fēng)險因素，以減少特定危險因素的暴露量或降低危險因素與產(chǎn)后抑郁之間的關(guān)系強(qiáng)度。此外，科學(xué)、系統(tǒng)評估干預(yù)成效亦至關(guān)重要。單一關(guān)注某種心理或心理社會結(jié)局可能會高估該策略在預(yù)防或緩解母親情緒困境中重要性。在將干預(yù)策略引入臨床實踐之前，確定干預(yù)的有效要素及其評估體系應(yīng)有充分實證依據(jù)支持。

5.2 注重信息支持與技能發(fā)展 信息支持在干預(yù)策略中的重要性不言而喻，孕產(chǎn)婦及家屬對產(chǎn)后抑郁是否有正確、充分認(rèn)知直接決定其應(yīng)對策略與參與預(yù)防性干預(yù)的行為[13]。除傳遞疾病知識外，信息支持還應(yīng)提供可利用的服務(wù)與支持系統(tǒng)及獲得方式、心理支持者的角色與具體作用（區(qū)別于嬰兒哺育、產(chǎn)后恢復(fù)）、消除精神性疾病污名化顧慮、采取健康行為的益處等。同時，在預(yù)防性干預(yù)應(yīng)注重技能發(fā)展，如自我覺察、壓力與應(yīng)對、情緒調(diào)適、同理心、協(xié)商與拒絕、自我肯定與主張、自我健康管理等生活技能，以達(dá)到心理疾病初級預(yù)防之增進(jìn)個體自我效能和幸福感的目的。

5.3 風(fēng)險群體識別與選擇性干預(yù) 基于產(chǎn)后抑郁初級預(yù)防目的，普遍性或選擇性干預(yù)的預(yù)防效果尚無一致結(jié)論，但國外研究總體更傾向于風(fēng)險群體或自覺高風(fēng)險群體在預(yù)防性干預(yù)中獲益更多，并建議孕期篩查應(yīng)作為產(chǎn)前護(hù)理常規(guī)項目[53]。我國關(guān)于產(chǎn)后抑郁預(yù)防性干預(yù)的實驗研究多為普遍性干預(yù)，選擇性干預(yù)或定向性干預(yù)較少。基于我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀和社會文化背景，如何確定干預(yù)對象及如何針對不同對象實施干預(yù)需要更多實證研究提供證據(jù)；同時，我國目前雖有較多調(diào)查性研究關(guān)注產(chǎn)后抑郁風(fēng)險因素，但將風(fēng)險因素研究轉(zhuǎn)化為預(yù)測性篩查方案和預(yù)防性干預(yù)措施仍具有挑戰(zhàn)性。

5.4 評估與促進(jìn)孕產(chǎn)婦對干預(yù)主觀接受度 通過預(yù)防性干預(yù)提供支持有助于緩解產(chǎn)后抑郁潛在危害，而有效前提在于首先它們是被干預(yù)對象接受和認(rèn)可的[49]。在制定新干預(yù)方案時，作為其直接體驗者和受益者，干預(yù)主體（干預(yù)對象、實施者）的切身感受與體驗應(yīng)作為一項重要考量因素。產(chǎn)后抑郁存在于關(guān)系與社會背景因素中，這些因素之間或之內(nèi)的相互作用可能使孕產(chǎn)婦對癥狀表露及對初級預(yù)防的態(tài)度變得復(fù)雜[54]。我國目前相關(guān)研究尚較欠缺，從孕產(chǎn)婦層面深入探討對預(yù)防性干預(yù)的體驗與感知信念將有助于進(jìn)一步闡明干預(yù)成效機(jī)制。