李咪琪，黃素芳

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北430030）

主動(dòng)脈夾層（aortic dissection，AD）是一種起病兇險(xiǎn)、首發(fā)癥狀多樣、病情發(fā)展迅速且誤診率極高的疾病，是指主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液從主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂口進(jìn)入主動(dòng)脈中膜，并沿主動(dòng)脈長(zhǎng)軸方向擴(kuò)展，造成主動(dòng)脈真假兩腔分離的一種病理改變，常用斯坦福分型法根據(jù)夾層是否累及升主動(dòng)脈弓，將AD 分為A 型和B 型。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)于AD 的院內(nèi)診療較為成熟，減少了AD 院內(nèi)死亡率。對(duì)急性A 型AD 主要采用手術(shù)治療，如雜交手術(shù)、全腔內(nèi)修復(fù)術(shù)等，可將1 個(gè)月死亡率由90%降低至30%[1]；B 型AD 多采用內(nèi)科治療，根據(jù)病人情況決定是否手術(shù)及手術(shù)方式。AD 病人的1 年、3年生存率分別為96%及90%[2]，故保證AD 病人出院后的生活質(zhì)量，促進(jìn)健康尤為重要。發(fā)生過(guò)重大疾病的病人從出院到回歸家庭這個(gè)過(guò)渡期需求極大[3]，AD出院病人的自我效能降低，對(duì)AD 病人進(jìn)行長(zhǎng)期規(guī)范化的隨訪必不可少。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)AD 隨訪的主要目的是了解出院病人死亡情況，以比較病人病情嚴(yán)重程度，檢驗(yàn)、影像學(xué)鑒別診斷能力，治療的效果與優(yōu)劣，較少有對(duì)病人生活質(zhì)量的調(diào)查，尤其是AD 延續(xù)性護(hù)理服務(wù)的研究十分匱乏。本研究將從延續(xù)性護(hù)理方面，簡(jiǎn)述AD 的流行病學(xué)及高危因素，并從出院后服藥依從性、血壓控制、運(yùn)動(dòng)及生活行為方式等來(lái)綜述AD 隨訪。

1 流行病學(xué)及高危因素

AD 的發(fā)病機(jī)制尚不明確。歐洲2014 年指南指出，AD 全球每年發(fā)病率為6/100 000[1]。但由于起病急、發(fā)展迅速、病情兇險(xiǎn)且誤診率高，約28%的病人在尸檢的時(shí)候才明確診斷[4]，故真實(shí)發(fā)病率可能更高。此外，AD 的死亡率極高，院前死亡率達(dá)到18%，院內(nèi)死亡率為12.7%～27.7%[5]，早期未經(jīng)治療的急性AD死亡率以每小時(shí)1%～2%的速率增加，1 周死亡率高達(dá)60%～70%[6]，院外5 年生存率僅為60%～80%[5]。但AD 病人經(jīng)確診治療后長(zhǎng)期生存率與死亡率截然相反，意大利AD 中心對(duì)1 148 例病人33 年的隨訪發(fā)現(xiàn)，AD 病人5 年累計(jì)生存率為83.9%，10 年累計(jì)生存率為70.7%，20 年累計(jì)生存率為27.8%，該項(xiàng)調(diào)查中病人年齡中位數(shù)為64 歲[7]，由此可見(jiàn)，經(jīng)確診治療后的病人預(yù)期壽命是很可觀的。

雖然AD 的發(fā)病率就人口學(xué)數(shù)據(jù)而言不太高，但由于AD 的高危因素眾多，潛在發(fā)病人群不容忽視。AD 主要高危因素為高血壓，45%～100%的AD 病人有高血壓[8]。我國(guó)有近3 億高血壓病人，且高血壓的知曉率和控制率比發(fā)達(dá)國(guó)家低，AD 潛在發(fā)病人群極為巨大且呈年輕化趨勢(shì)[9]。此外，還與主動(dòng)脈疾病家族史、心血管手術(shù)史、創(chuàng)傷、靜脈用藥（如可卡因）及吸煙等有關(guān)[1]。

2 AD 隨訪內(nèi)容

雖各型AD 的治療方式側(cè)重不同，但出院病人均有可能發(fā)生新發(fā)夾層、臟器缺血、動(dòng)脈瘤形成或破裂等并發(fā)癥，故需要進(jìn)行長(zhǎng)期乃至終身規(guī)律的隨訪。尤其是隨著AD 病人長(zhǎng)期生存率逐漸提高，保證AD 病人生活質(zhì)量，對(duì)AD 病人進(jìn)行規(guī)范化延續(xù)性護(hù)理是當(dāng)下研究重點(diǎn)。

2.1 服藥依從性 血壓控制[＜120/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]和心率控制（＜60 /min）是AD 出院病人保守治療及隨訪的關(guān)鍵[10]。幾乎所有的AD 病人出院后都需要長(zhǎng)期服用降壓藥。AD 藥物治療的結(jié)果機(jī)制目前尚不明確，可能與延緩?qiáng)A層的擴(kuò)張有關(guān)[9]。但多項(xiàng)研究都表明，β 受體阻滯劑及鈣離子通道阻滯劑等對(duì)于改善急性A 型AD 手術(shù)后生存質(zhì)量，提高B型AD 的生存率有關(guān)。在再次手術(shù)中，未使用β 受體阻滯劑是一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，同時(shí)服用β 受體阻滯劑的病人再次手術(shù)成功率（86%±5%）較未服用者（57%±11%）高[11]。同樣地，相對(duì)于不服用降壓藥的病人而言，服藥病人靜息收縮壓較低，可以降低AD 并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。服用降壓藥的重要性不言而喻，但AD 出院病人的服藥依從性卻差強(qiáng)人意。一項(xiàng)慢性B 型AD 病人服藥依從性的研究表明，約有21%（10/47）的病人依從性低，36%（17/47）的病人依從性中等[12]。相比其他心血管疾病的依從性，AD 依從性較低，可能與該疾病短期后遺癥較少有關(guān)，病人認(rèn)為對(duì)自己不構(gòu)成威脅。而抑郁、動(dòng)機(jī)、健康信念及知識(shí)等因素對(duì)于藥物依從性都有重要的影響。采用何種形式及方法，提高并保證病人的服藥依從性，還需要進(jìn)一步探討。

2.2 血壓監(jiān)測(cè) 在隨訪中，心率和血壓控制較好的病人主動(dòng)脈相關(guān)事件發(fā)生較少，但相比心率控制，血壓控制更為重要[13]。適當(dāng)?shù)卣{(diào)節(jié)血壓可以降低主動(dòng)脈壁的壓力，理論上可以降低主動(dòng)脈擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)[14]。研究表明，對(duì)于再次手術(shù)的病人而言，保持收縮壓在120 mmHg 及以下的病人再次手術(shù)成功率為（92±5）%，在120～140 mmHg 的為（74±7）%，而在140 mmHg 以上的成功率僅為（49±14）%[11]。這需要病人嚴(yán)格的自我管理，長(zhǎng)期甚至終生監(jiān)測(cè)血壓。2018 年歐洲高血壓管理指南[15]對(duì)家庭血壓監(jiān)測(cè)建議采用在清晨或晚上在安靜房間內(nèi)休息5 min 后坐位測(cè)量，并且間隔1～2 min 測(cè)量1 次，取平均值。有研究表明，隨訪期間的夜間收縮壓閾值高于124 mmHg 時(shí)[16]，與心血管疾病的發(fā)生有關(guān)，故建議病人將血壓計(jì)置于觸手可及的地方，并在清晨第一時(shí)間未進(jìn)行任何活動(dòng)前測(cè)量血壓。同時(shí)，由于AD 病人可能會(huì)出現(xiàn)兩側(cè)肢體收縮壓差異[17]，故在監(jiān)測(cè)血壓時(shí)應(yīng)該同時(shí)測(cè)量?jī)蓚?cè)的血壓，并以其中較高的為準(zhǔn)。

2.3 運(yùn)動(dòng) 進(jìn)行規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)，有助于AD 病人康復(fù)。有研究明確指出，AD 病人每天進(jìn)行輕中度有氧運(yùn)動(dòng)30 min，每周5 次，有利于降低病人的靜息血壓和改善心血管健康[18]；且隨著時(shí)間的增加，平均降低3～8 mmHg[19]。然而，有54.9%的A 型病人和43.9%的B型病人在患病后出現(xiàn)了運(yùn)動(dòng)不足；雖然有79%的病人與醫(yī)生討論過(guò)出院后的運(yùn)動(dòng)和體育活動(dòng)，但是仍有71%的病人不了解哪些活動(dòng)是安全的，哪些活動(dòng)是不安全的[20]。國(guó)際急性主動(dòng)脈夾層登記中心（IRAD）心血管專家中有65%認(rèn)為AD 病人應(yīng)該從最開(kāi)始治療就進(jìn)行鍛煉[19]。對(duì)此，丹麥學(xué)者采用心臟康復(fù)的鍛煉方式，在術(shù)后6～8 周就開(kāi)始對(duì)AD 病人進(jìn)行心臟康復(fù)鍛煉，顯著改善了病人運(yùn)動(dòng)后血壓反應(yīng)性[21]。因此，對(duì)于AD 病人而言，在治療后越早循序漸進(jìn)地進(jìn)行功能鍛煉，在出院早期就養(yǎng)成規(guī)律運(yùn)動(dòng)的習(xí)慣，越利于病人的康復(fù)，促進(jìn)AD 病人健康。

2.4 便秘 便秘作為常見(jiàn)的生活問(wèn)題，對(duì)于AD 病人而言卻至關(guān)重要。便秘時(shí)用力排便致使腹壓增大，可能會(huì)導(dǎo)致主動(dòng)脈瘤破裂或者加重主動(dòng)脈的撕裂，手術(shù)后的病人可能會(huì)再發(fā)AD。AD 病人隨訪期間需要長(zhǎng)期服用降壓藥，而指南中未明確規(guī)定使用的藥物類型[1]。有研究指出，鈣離子拮抗劑會(huì)導(dǎo)致便秘，常見(jiàn)于非二氫吡啶類藥物，如維拉帕米[22]。此外，AD 病人活動(dòng)限制、心理負(fù)擔(dān)[23]等可能會(huì)導(dǎo)致或加重便秘，目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于AD 病人便秘的相關(guān)研究鮮有，但其重要性不能忽視。AD 病人藥物治療前要評(píng)估病人排便情況，在病情允許下選用無(wú)便秘副作用的藥物；對(duì)于需要使用導(dǎo)致便秘藥物的病人嚴(yán)密觀察排便情況，指導(dǎo)病人改善飲食結(jié)構(gòu)、規(guī)律運(yùn)動(dòng)促進(jìn)腸蠕動(dòng)、養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，以避免、減少便秘的發(fā)生，促進(jìn)病人恢復(fù)。

2.5 心理狀態(tài) AD 病人普遍生活質(zhì)量相對(duì)不理想，病人的生理功能和角色功能下降[24]。年齡與生活質(zhì)量存在顯著的相關(guān)關(guān)系，老年人的生活質(zhì)量評(píng)分明顯低于年輕人[25]。相比生理健康，病人的心理健康問(wèn)題更加不容小覷。AD 病人的抑郁和焦慮是很常見(jiàn)的，有研究對(duì)75 例病人進(jìn)行36 個(gè)月余的隨訪發(fā)現(xiàn)，病人抑郁和焦慮評(píng)分普遍很高[26]。心理健康問(wèn)題也與年齡有很大的關(guān)系，年齡越小，病人心理健康評(píng)分越低[25]，這可能與年齡越大越能適應(yīng)疾病和接受死亡有關(guān)。還有28%的病人認(rèn)為疾病導(dǎo)致的抑郁對(duì)他們的性生活產(chǎn)生了影響。故要早期對(duì)病人進(jìn)行篩查并給予適當(dāng)心理干預(yù)，尤其是年輕人。

2.6 其他 同高血壓病人飲食習(xí)慣相同，AD 病人需要減少鈉鹽攝入，尤其注意對(duì)隱形鹽的攝入，如咸菜、雞精、醬油等[27]，避免辛辣刺激飲食。目前對(duì)飲酒與AD 的關(guān)系研究還存在一些爭(zhēng)議，有報(bào)道顯示輕中度飲酒可能會(huì)降低AD 死亡率，但是重度飲酒（＞30 g）可能會(huì)增加其風(fēng)險(xiǎn)[28]。故對(duì)于不飲酒病人不鼓勵(lì)飲酒，對(duì)飲酒病人嚴(yán)格限酒。

此外，AD 的發(fā)病與吸煙有關(guān)，吸煙作為AD 發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素僅次于高血壓，有20%～85%的病人有長(zhǎng)期吸煙史[8]。這要求病人嚴(yán)格戒煙戒酒。此外，有研究顯示，被動(dòng)吸煙與AD 的發(fā)生也有關(guān)系，尤其是在戶外被動(dòng)吸煙的死亡率更高[29]。有Meta 分析顯示，被動(dòng)吸煙對(duì)于AD 的危害可能比冠心病更高[30]。在病人出院期間，不僅是病人，還要對(duì)病人家屬進(jìn)行健康宣教，告知病人及家屬為了家人和自己的健康戒煙，同時(shí)避免長(zhǎng)期處在煙霧環(huán)境當(dāng)中，避免靠近戶外吸煙處。

3 隨訪體系及形式

目前，國(guó)際上于1996 年成立了國(guó)際急性主動(dòng)脈夾層登記中心，至今已經(jīng)有12 個(gè)國(guó)家51 個(gè)活動(dòng)站點(diǎn)[31]。每個(gè)AD 病人都有屬于自己的登記號(hào)，且在病人出院后，登記中心仍舊會(huì)持續(xù)跟蹤病人情況，有極為龐大而又規(guī)范的AD 疾病數(shù)據(jù)庫(kù)。我國(guó)目前尚無(wú)AD 數(shù)據(jù)中心，對(duì)于AD 的隨訪形式，只有個(gè)別學(xué)者進(jìn)行了探索，大多仍采用電話隨訪及家庭隨訪等形式。如鄭智等[32]利用微信平臺(tái)在隨訪中取得了不錯(cuò)的效果，王艷艷[33]將家庭醫(yī)生服務(wù)模式應(yīng)用于AD 進(jìn)行了一定的探索，改善了術(shù)后病人出院后生活質(zhì)量。指南在隨訪中明確指出手術(shù)病人需要在術(shù)后1 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月進(jìn)行影像學(xué)復(fù)查，病情穩(wěn)定且無(wú)內(nèi)漏后延長(zhǎng)至每2 年1 次，同時(shí)所有病人都需要每年進(jìn)行1 次臨床隨訪，追蹤病人癥狀及藥物治療；且對(duì)不同類型AD 提出了特定的隨訪管理策略，致力于生存率的提高。而上述研究?jī)H是為了了解某階段AD 治療效果或病人結(jié)局，在特定時(shí)期進(jìn)行資料收集及研究的隨訪，缺乏連續(xù)、系統(tǒng)的AD 病人個(gè)人隨訪檔案。此外，病人在隨訪中處于被動(dòng)狀態(tài)，隨訪的主動(dòng)參與度低，隨訪中缺乏客觀指標(biāo)及反饋機(jī)制來(lái)對(duì)病人的隨訪效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。故當(dāng)下亟須建立連續(xù)系統(tǒng)、有客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)且具有反饋機(jī)制的AD 病人隨訪個(gè)人檔案。

4 建議

綜上所述，AD 病人的生存率不斷提高，但疾病導(dǎo)致AD 病人生活方式和情緒狀態(tài)改變，生活質(zhì)量下降。AD 病人生存率在隨訪后有明顯上升，但在提高生存率的同時(shí)保證并提高病人生活質(zhì)量尤為重要。每個(gè)病人從醫(yī)院過(guò)渡到家庭，并回歸社會(huì)都是艱難的，這需要在病人入院治療開(kāi)始就對(duì)病人及病人家屬進(jìn)行宣教護(hù)理，提高病人的認(rèn)知，培養(yǎng)病人自我管理的能力和習(xí)慣，延續(xù)至病人完全回歸社會(huì)。而我國(guó)目前對(duì)AD 延續(xù)性護(hù)理的研究?jī)H有邊旭娜等[34]對(duì)B 型腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后的AD 病人進(jìn)行了初探。故根據(jù)隨訪內(nèi)容的綜述，針對(duì)AD 延續(xù)性護(hù)理提出以下建議：①建立規(guī)范化的AD數(shù)據(jù)中心，結(jié)合醫(yī)院管理信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)AD 疾病數(shù)據(jù)共享；②建立連續(xù)、系統(tǒng)、有客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)且具有反饋機(jī)制的AD 病人隨訪個(gè)人檔案，并制定AD 標(biāo)準(zhǔn)化隨訪流程，由專人專項(xiàng)負(fù)責(zé)；③設(shè)立專門的延續(xù)性護(hù)理人員，以護(hù)士為主導(dǎo)實(shí)行針對(duì)性AD 延續(xù)性護(hù)理。