馬驍 苗壯

（大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院麻醉科，遼寧 大連 116011）

隨著我國人口老齡化的加劇，以及人們生活方式的改變，慢性非癌痛的發(fā)生呈年輕化趨勢，發(fā)生率逐年提高，嚴重影響患者的生活和工作質量。本文就慢性非癌痛的分類、評估及治療方法等進行簡單介紹。

1 定義

由非腫瘤性疾病或損傷引起的持續(xù)時間超過1個月的疼痛稱為慢性非癌痛。慢性疼痛會導致患者功能受限，甚至無法正常生活及工作，而且長期疼痛還會導致患者心理發(fā)生改變，出現(xiàn)抑郁和焦慮，導致其出現(xiàn)社會交際能力降低、食欲下降和睡眠障礙等，嚴重影響患者的生活質量，并增加治療費用。長期用藥，尤其是不當用藥，易發(fā)生鎮(zhèn)痛不足或藥物過量相關并發(fā)癥，也給社會及患者家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔。因此，慢性疼痛的規(guī)范和合理治療是亟待解決的重要問題。

2 慢性非癌痛的分類

慢性疼痛主要包括：慢性骨骼肌肉痛和神經(jīng)病理性疼痛。引起慢性骨骼肌肉痛的常見病因有骨關節(jié)炎、骨質疏松、頸椎病、椎間盤突出癥、慢性風濕性疾病等。神經(jīng)病理性疼痛可分為周圍性和中樞性兩種類型，前者主要包括糖尿病性周圍神經(jīng)病變、三叉神經(jīng)痛、帶狀皰疹后神經(jīng)痛、神經(jīng)根性病變等；后者主要包括脊髓空洞癥疼痛、壓迫性脊髓病疼痛、脊髓損傷性疼痛、顱腦損傷后疼痛等。

3 疼痛的評估

對疼痛進行評估是治療的基礎，不僅需要明確病因和相關因素，而且需要考慮疼痛對身體功能和生活質量的影響。另外，還要考慮患者的認知功能障礙、溝通困難、痛閾降低等因素。

以下是常用的疼痛評估量表。①視覺模擬評分，應用最為普遍，可靠性強，簡單易行。②數(shù)字評分量表，常用于評估疼痛嚴重程度的主觀指標，適用于無意識障礙且語言表達正常的患者；操作簡單，缺點是不適用于數(shù)字概念不清楚的患者。③Wong-Baker面部表情量表，適用于交流困難，意識不清或不能用言語準確表達的患者，但易受情緒、環(huán)境等因素的影響。④功能性疼痛量表，結合了主觀和客觀指標對疼痛進行分級評估，適合于身體虛弱的患者。⑤神經(jīng)病理性疼痛量表，是精確有效的神經(jīng)病理性疼痛評估工具，還可以用來評價治療效果。

4 綜合管理

到目前為止，還沒有一種徹底治愈慢性疼痛的方法。慢性非癌痛的治療目的不是達到完全無痛狀態(tài)，而是通過控制疼痛達到患者可耐受的合理水平，注重患者身體功能的恢復，幫助患者重新工作，恢復正常生活。慢性非癌痛的治療是一個長期、持續(xù)的過程，根據(jù)病因進行個體化治療，需要多學科協(xié)作，多模式干預方法優(yōu)于單一方法，預防的意義大于治療。常采用綜合治療，包括外用藥物、口服藥物、康復鍛煉和輔助療法、微創(chuàng)介入治療與外科手術、心理干預治療等方法。

5 藥物治療

5.1 藥物分類 藥物治療是控制疼痛的基本方法，治療疼痛的藥物按藥理學特點主要分為對乙酰氨基酚、非甾體抗炎藥(NSAIDs)、曲馬多、阿片類藥物、抗抑郁藥等。根據(jù)用藥方式分為外用藥物和全身用藥。

5.1.1 外用藥物 外用給藥可直接作用于疼痛部位，與口服給藥相比，病變局部藥物濃度高于血漿濃度，起效快，不良反應少，患者具有更好的耐受性，依從性高，方便長期控制疼痛。因此，外用給藥途徑作為首選。常用的外用藥物包括外用NSAIDs、外用麻醉劑、外用阿片類藥物、外用反刺激劑等，其中，外用NSAIDs是目前臨床證據(jù)最充分、處方量最大的外用鎮(zhèn)痛藥，主要通過抑制前列腺素合成、脂氧合酶途徑和興奮性氨基酸等機制發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。

5.1.2 全身藥物 口服是治療的常用給藥途徑之一。用藥原則為應用最低有效劑量和盡量短療程以降低藥物相關風險。

5.1.2.1 對乙酰氨基酚 是一種臨床廣泛應用的解熱、鎮(zhèn)痛藥物，抗炎作用較弱，其鎮(zhèn)痛作用稍弱于NSAIDs，主要適用于輕、中度疼痛，尤其是骨關節(jié)炎和腰背痛等。

5.1.2.2 NSAIDs 采用對乙酰氨基酚、外用藥物等鎮(zhèn)痛方式治療效果不滿意時，可考慮使用口服NSAIDs。NSAIDs是目前最為常用的治療藥物之一，具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎和抗風濕作用，包括傳統(tǒng)非選擇性NSAIDs(洛索洛芬、雙氯芬酸等)及選擇性環(huán)氧化酶抑制劑(塞來昔布等)，對于各類肌肉骨骼疼痛均有效，且鎮(zhèn)痛效果強于對乙酰氨基酚。建議盡量使用最小有效劑量及最短療程給藥以減少相關風險，禁止兩種及以上此類藥物同時使用，注意個體化用藥，主要不良反應為胃腸道反應、骨髓抑制及心血管、肝腎功損害等。

5.1.2.3 阿片類藥物 阿片類藥物主要適用于使用NSAIDs等藥物療效較差的中、重度慢性疼痛患者，不應作為一線用藥。在控制慢性持續(xù)性肌肉骨骼疼痛中具有較好的短期療效，其遠期療效及安全性不明確。阿片類藥物常見不良反應較多，包括呼吸抑制、惡心和嘔吐、嗜睡、瘙癢和便秘等，長期使用還會導致成癮等，造成嚴重的個人和社會問題。此類藥物在應用時臨床醫(yī)師應權衡利弊，只有在緩解疼痛和改善功能的益處大于風險時才考慮應用，應密切監(jiān)管處方，重視不良反應及其治療效果。

5.1.2.4 曲馬多 通過弱阿片受體激動活性，以及去甲腎上腺素再攝取抑制的雙重作用起到鎮(zhèn)痛功效，鎮(zhèn)痛強度約為嗎啡的1/10～1/8。曲馬多與其他阿片類藥物相比，相關不良反應更少，藥物濫用及成癮風險更低，正常用量不會明顯抑制呼吸，因此，近年來臨床應用明顯增加。但是服用曲馬多時應避免與血清素類等藥物合用，防止5-羥色胺(5-HT)綜合征的發(fā)生。

5.1.2.5 其他藥物 主要包括如下幾類。①抗抑郁藥：慢性疼痛患者常伴有焦慮和抑郁。目前，在慢性疼痛的治療中常用抗抑郁藥主要包括5-HT及去甲腎上腺素(NE)再攝取抑制劑(度洛西汀等)、三環(huán)類抗抑郁藥(阿米替林等)等?？挂钟羲幍牟涣挤磻饕锌诟?、便秘、視物模糊及心血管反應等，為減少不良反應，一般推薦從小劑量開始，逐漸增加到有效劑量并維持。②抗驚厥藥：常用藥物為鈣離子通道阻斷劑(如加巴噴丁和普瑞巴林)，主要作為神經(jīng)病理性疼痛的一線用藥，目前也用于治療纖維肌痛等。③肌肉松弛劑：能夠緩解骨骼肌痙攣、改善血液微循環(huán)，常用于慢性腰背痛(如乙哌立松)的治療。④抗骨質疏松藥：腰背痛或全身骨痛是原發(fā)性骨質疏松癥最常見的癥狀，以絕經(jīng)期婦女及老年人最為多見?；A治療包括鈣劑和維生素D，根據(jù)患者情況加用骨吸收抑制劑(雙膦酸鹽、降鈣素或選擇性雌激素受體調節(jié)劑等)或骨形成促進劑(甲狀旁腺激素等)。此外還包括治療原發(fā)疾病的藥物。

5.2 常見慢性非癌痛的藥物治療選擇建議

5.2.1 慢性骨骼肌肉痛 參照世界衛(wèi)生組織(WHO)“癌痛三階梯止痛治療指南”，慢性骨骼肌肉痛患者應當根據(jù)疼痛的程度和個體情況選擇相應的鎮(zhèn)痛藥物。

5.2.1.1 輕度疼痛 可選擇對乙酰氨基酚或NSAIDs，使用時應注意藥物的劑量及時間限制。

5.2.1.2 中度疼痛 選擇NSAIDs宜采用最低的有效劑量和盡量短的療程，可同時給予質子泵抑制劑減少消化道不良反應。應當避免聯(lián)合使用NSAIDs。75歲以上老年患者不建議使用NSAIDs控制慢性疼痛。應用曲馬多或弱阿片類鎮(zhèn)痛藥物(可待因、雙氫可待因)應注意小劑量起始，逐漸調整劑量。

5.2.1.3 重度疼痛 常用鎮(zhèn)痛藥主要是曲馬多和阿片類鎮(zhèn)痛藥。

5.2.2 神經(jīng)病理性疼痛 神經(jīng)病理性疼痛一般首選藥物鎮(zhèn)痛治療，適時進行微創(chuàng)治療或神經(jīng)調控治療。早期進行藥物干預，保證患者睡眠休息，促進機體自我修復，以阻止疾病進展是目前的主要治療手段。藥物治療應建立在保證患者睡眠和穩(wěn)定情緒的基礎上，并認真評估疼痛性質、治療前后癥狀體征和治療反應。停藥過程應建立在有效、穩(wěn)定治療效果的基礎上，并采取逐步減量的方法。神經(jīng)病理性疼痛治療的常用藥物包括鈣通道調節(jié)劑(加巴噴丁和普瑞巴林)、三環(huán)類抗抑郁藥(阿米替林)、鈉通道阻斷劑(卡馬西平、奧卡西平)。利多卡因貼劑可作為帶狀皰疹后神經(jīng)痛的治療用藥。曲馬多、阿片類鎮(zhèn)痛藥可單獨使用，或與抗驚厥和抗抑郁藥聯(lián)合使用。

6 非藥物治療

6.1 非微創(chuàng)治療 包括物理療法，如光療法、電療法、磁療法、超聲波療法、水療法、按摩等；還包括心理治療，如認知行為治療、接受和承諾療法、松弛治療、生物反饋治療等。

6.2 微創(chuàng)介入治療 一般用于藥物及物理治療效果不佳的慢性頑固性疼痛，根據(jù)患者慢性疼痛的原因和影像學檢查選擇相應的治療方式，如選擇性神經(jīng)根阻滯術、神經(jīng)根或神經(jīng)節(jié)脈沖射頻鎮(zhèn)痛術、椎體后凸成形術、鞘內鎮(zhèn)痛裝置植入術、脊髓刺激電極植入術、各種神經(jīng)毀損術等。

6.3 康復鍛煉和輔助療法 非藥物治療在疼痛的多模式干預管理中應受到重視。慢性疼痛常導致患者出現(xiàn)運動障礙和行動遲緩，影響其獨立性和生活質量。通過安全有效的康復鍛煉可減輕疼痛程度，恢復體力活動。鍛煉方式多種多樣，常用的方式包括力量、拉伸、耐力、抗阻訓練及有氧鍛煉等，這些鍛煉方式對于改善骨關節(jié)炎性疼痛、腰背痛等均有顯著療效。鍛煉對慢性疼痛的影響仍缺乏高質量隨機對照研究，而對于不同鍛煉方式、強度及運動量，在改善肌肉骨骼疼痛的效果及機制方面，仍有待于進一步深入研究。

輔助支具可以防止進一步損傷、減小活動限制，以及在自我護理和日?；顒又袦p輕疼痛和保障安全，主要包括矯形器、腰圍、頸圍、帖扎、護膝及其他支撐器具等。輔助支具常作為聯(lián)合治療的一種手段，可有效減輕疼痛、改善功能。按摩治療肌肉骨骼疼痛的歷史十分悠久，可能機制是按摩可增加5-HT和多巴胺水平，增加局部血流。

6.4 心理干預治療 慢性非癌痛與精神心理障礙之間存在復雜交互作用，長期慢性疼痛患者常伴有焦慮和抑郁，而存在心理疾病的患者出現(xiàn)慢性疼痛的幾率亦增加，并且可能出現(xiàn)疼痛擴大化現(xiàn)象。因此，積極進行心理評估并采取干預治療對于控制慢性疼痛有益，可作為鎮(zhèn)痛藥物控制不佳的替代療法或輔助治療，甚至可作為一線治療方案。除抗焦慮及抑郁藥物以外，可采用的干預療法包括認知行為治療、引導式景象刻畫、生物反饋、正念冥想等。

藥物治療要進行共病評估，根據(jù)患者的全身情況個體化選擇藥物，并注意胃腸道、肝腎功能、心腦血管等系統(tǒng)不良反應，平衡用藥風險與獲益，以達到合理選擇并使用鎮(zhèn)痛藥物的目的?？祻湾憻捄洼o助療法適用于所有患者，微創(chuàng)和手術治療需要根據(jù)患者全身情況和疾病，嚴格把握適應證。焦慮和抑郁與慢性非癌痛存在復雜交互作用，應重視患者心理干預治療，加強疼痛自我管理。對慢性非癌痛患者的治療反應進行全程動態(tài)評估，及時調整治療方案，提高療效，降低不良反應發(fā)生率。