楊國藝，王 泠，李 碩

（北京大學(xué)人民醫(yī)院，北京100044）

結(jié)直腸癌是臨床常見的消化道惡性腫瘤，發(fā)病率和病死率不斷上升[1]。腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)(Miles 術(shù))是治療結(jié)直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一，提高了病人的生存率，但術(shù)后病人腹壁會形成腸造口。戴曉東等[2]研究顯示，我國每年腸造口病人增加約10 萬例。雖然我國現(xiàn)有腸造口病人數(shù)量未有明確統(tǒng)計數(shù)據(jù)，但是隨著我國結(jié)直腸癌發(fā)病率的升高，腸造口病人數(shù)量不斷增加。腸造口是指把一段腸管拉出腹腔，并將開口縫合于腹壁上以排出糞便[3]。腸造口改變了病人正常的排便途徑，對病人的生理、心理及社會交往等造成重大影響[4]。遭受癌癥、造口等創(chuàng)傷事件后，病人會出現(xiàn)消極心理反應(yīng)如病恥感[5]，但也有部分病人表現(xiàn)出積極的心理反應(yīng)如心理彈性[6]。心理彈性是指從痛苦或創(chuàng)傷事件中復(fù)原并能獲得良好的適應(yīng)，造口病人的心理彈性水平高，有助于病人接受、適應(yīng)造口，從而改善生活質(zhì)量[7]。在我國造口病人人數(shù)不斷增加的背景下，病人心理彈性水平日漸受到關(guān)注，現(xiàn)將心理彈性概念、腸造口病人的心理彈性水平、測評工具、影響因素綜述如下，以期為開展進(jìn)一步研究，探索有效干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 心理彈性的定義

“resilience”一詞譯為中文是心理彈性、心理韌性、心理復(fù)原力、心理抗逆力，國內(nèi)較常用的是心理彈性、心理韌性。目前國內(nèi)外沒有統(tǒng)一概念，其定義不盡相同，但都涵蓋兩個要素：①個體遭遇逆境；②個體成功應(yīng)對或適應(yīng)良好。其定義分3 類：①結(jié)果性定義，從發(fā)展結(jié)果上定義心理彈性，心理彈性是即使在嚴(yán)重威脅下，仍能產(chǎn)生適應(yīng)較好或發(fā)展順利等結(jié)果的一類現(xiàn)象。②能力性定義，將心理彈性看作是個體的一種能力或品質(zhì)，是個體所具有的特征，如心理彈性是個體能夠承受高水平的破壞性變化，同時表現(xiàn)出盡可能少的不良行為的能力；心理彈性是個體從消極經(jīng)歷中恢復(fù)過來，并且靈活地適應(yīng)外界多變環(huán)境的能力。③過程性定義，將心理彈性定義為一種動態(tài)的發(fā)展變化過程，如心理彈性是個體面對生活逆境、創(chuàng)傷、悲劇、威脅或其他生活重大壓力時的良好適應(yīng)過程，它意味著從困難經(jīng)歷中恢復(fù)過來；心理彈性表示一系列能力和特征通過動態(tài)交互作用使個體在遭受重大壓力和危險時能迅速恢復(fù)和成功應(yīng)對的過程[8]。其中，較常用的是過程性定義。

2 腸造口病人心理彈性水平的測量工具

2.1 Connor-Davidson 心理彈性量表（Connor-Davidson Resilience Scale，CD-RISC） CD-RISC 是由美國心理學(xué) 家Connor 等[9]編 制，2007 年Yu 等[10]翻 譯，用 于 測 量普通人群和臨床病人過去1 個月的心理彈性水平?，F(xiàn)廣泛應(yīng)用于癌癥和慢性病病人心理彈性水平的測量，也是研究腸造口病人心理彈性水平運用最廣泛的測評工具。該量表包括堅韌、自強、樂觀3 個維度，共25 個條目，采用Likert 5 級評分分法，0 分、1 分、2 分、3 分、4分分別表示完全不正確、很少正確、有時正確、多數(shù)正確、完全正確?？偡?～100 分，得分越高，說明心理彈性越高。Cronbach's α 系數(shù)為0.91，內(nèi)容效度為0.90。熊歡等[3]用CD-RISC 研究永久性結(jié)腸造口病人心理彈性、認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)與傷殘接受度的關(guān)系，得出腸造口病人的心理彈性與傷殘接受度呈正相關(guān)。

2.2 Connor-Davidson 心理彈性量表簡化版10 由Connor 等[9]編制，包括25 個條目，用于測量在應(yīng)激反應(yīng)中個體的心理彈性水平。在此基礎(chǔ)上，Campbell 等從中提取10 個條目，構(gòu)成了CD-RISC 的簡化版，其Cronbach's α 系數(shù)為0.85，有良好的結(jié)構(gòu)效度[11]。該量表采用0～4 級評分，分別表示“從不、很少、有時、經(jīng)常、總是”。總分由各條目得分相加，得分越高，表明心理彈性越好。中文版由Wang 等[11]翻譯并進(jìn)行修訂，其 中Cronbach's α 為0.91，間 隔2 周 的 重 測 信 度 為0.90，適合在我國成年人中應(yīng)用。董曉玲[12]用簡化版研究了永久性結(jié)腸造口病人生活質(zhì)量與積極心理品質(zhì)的關(guān)系，認(rèn)為心理彈性越高病人的生活質(zhì)量越高。

2.3 成年人心理彈性量表（Resilience Scale for Adults，RSA） 由Friborg 等[13]編寫修訂，楊立狀等[14]翻譯，共33 個條目，包括自我的知覺、將來的計劃、社交能力、組織風(fēng)格、家庭凝聚力和社會資源6 個維度。采用Likert 5 級計分法，得分越高，表明心理彈性越好?？偭勘淼腃ronbach's α 系數(shù)為0.87，各個維度的Cronbach's α 系數(shù)在0.70 左右。該量表現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于大學(xué)生、護(hù)士、癌癥病人。

2.4 心 理 彈 性 量 表（Resilience Scale，RS） 由Wagnild 等[15]編寫修訂，Lei 等[16]翻譯，主要用于測量老年人的心理彈性水平，該量表包括個人能力、對自我和生活的接納2 個維度，共25 個條目，采用Likert 7 級計分法，從不同意到同意依次計1～7 分，總分25～175分，得 分 越 高，心 理 彈 性 越 好，Cronbach's α 系 數(shù)為0.91。

3 腸造口病人心理彈性水平的影響因素

3.1 人口學(xué)因素 有研究顯示，腸造口病人的心理彈性水平與年齡呈負(fù)相關(guān)，即隨著年齡的增加，病人的心理彈性水平逐漸下降[17]。但Cohen 等[18]研究表明，年齡越大的結(jié)直腸癌病人，心理彈性水平越高。有研究表明，文化程度越高的病人其心理彈性水平越高，可能是因為學(xué)歷越高，對造口相關(guān)知識的接受能力就越強，能更好地接受醫(yī)生、護(hù)士對于造口自我管理的建議，并主動尋求疾病相關(guān)知識，從而應(yīng)對良好[19]。同時研究顯示，工作狀態(tài)影響腸造口病人心理彈性水平，在職的腸造口病人其心理彈性水平高于待業(yè)人員[6]，可能是在職病人在工作中可以參加更多的社交活動，且對造口的自我管理能力較強。同時發(fā)現(xiàn)家庭居住地也是造口病人心理彈性水平的影響因素之一，生活在不同地區(qū)的癌癥病人，對疾病的了解和認(rèn)知不同，疾病所致的經(jīng)濟壓力和醫(yī)療保障水平不同，導(dǎo)致城鎮(zhèn)和農(nóng)村造口病人的心理彈性水平有差異。性別、婚姻狀況[20]及宗教信仰對病人心理彈性的影響尚存在爭論，需進(jìn)一步研究。

3.2 疾病相關(guān)因素 疾病相關(guān)因素包括：造口術(shù)后時間、造口接受程度、造口自我護(hù)理狀況等。造口術(shù)后時間影響病人心理彈性水平，造口術(shù)后需要一定的時間來緩沖和適應(yīng)疾病及造口所帶來的影響，而心理彈性正是個體對外界逆境的適應(yīng)過程和自我心理調(diào)節(jié)潛能的激發(fā)。李妍[6]對163 例直腸癌造口病人研究發(fā)現(xiàn)，造口術(shù)后6 個月的病人其心理彈性水平較高。傷殘接受度是個體對自己傷殘狀態(tài)的接受程度，是病人心理社會調(diào)節(jié)的首要因素，直接影響病人對待疾病的心理社會行為，對個體的心理健康和生活質(zhì)量有重要調(diào)節(jié)作用。熊歡等[3]研究結(jié)果表明，永久性結(jié)腸造口病人的心理彈性與造口傷殘接受度呈正相關(guān)，心理彈性水平對傷殘接受度有正向預(yù)測作用，其中積極認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)方式起中介效應(yīng)?？赡苁且驗樾睦韽椥运礁叩牟∪嗽诿鎸щy時能夠看到事情的積極方面，主動應(yīng)對能力強，不會輕易放棄，并能從挫折中較快恢復(fù)，從而能夠更好地接受造口。造口自我護(hù)理能力水平越高的病人對護(hù)理造口的信心越強，從而心理彈性水平越高[21]。

3.3 應(yīng)對方式 有研究顯示，永久性結(jié)腸造口病人心理彈性水平與面對、回避應(yīng)對方式呈正相關(guān)，即面對、回避應(yīng)對得分越高，其心理彈性水平也越高，與屈服應(yīng)對方式呈負(fù)相關(guān)，即選擇屈服應(yīng)對方式，其心理彈性水平越低[22]?；乇軕?yīng)對、屈服應(yīng)對是心理彈性的重要預(yù)測因子。王慧榮[23]研究顯示，對應(yīng)對方式進(jìn)行干預(yù)，可以提高腸癌病人照顧者的心理彈性。

3.4 自我效能 自我效能指通過自我能力來實現(xiàn)期望反應(yīng)，是人類對自我行為能力的認(rèn)知、評價、肯定、否定的過程[24]。腸造口病人自理能力主要是能夠完成造口護(hù)理及造口袋更換的相關(guān)內(nèi)容的熟練情況。研究顯示，在造口病人自我護(hù)理過程中造口的照護(hù)效能越高，適應(yīng)性越好，其心理彈性水平越高[22]。自我效能不僅對病人心理彈性產(chǎn)生直接正反饋的作用，還影響其面對疾病時的處理方式，是提高病人應(yīng)對壓力的信心和自理能力的主要方式。朱琳等[25]研究認(rèn)為，個體的自我效能、主觀支持、面對應(yīng)對及屈服應(yīng)對是影響心理彈性的重要因素。

4 受心理彈性水平影響的因素

4.1 心理狀態(tài) 結(jié)直腸癌病人的心理狀態(tài)包括創(chuàng)傷后成長、焦慮、抑郁、病恥感等。Dong 等[26]對164 例術(shù)后1 個月的結(jié)直腸癌永久性腸造口病人進(jìn)行研究，得出心理彈性在社會支持和創(chuàng)傷后成長中起中介作用。還有研究顯示，結(jié)直腸癌病人的心理彈性與應(yīng)激后成長呈正相關(guān)，與特質(zhì)焦慮呈負(fù)相關(guān)[27]。Jye 等[28]研究中國肺癌、胃癌和結(jié)腸癌病人生活質(zhì)量、情緒困擾及心理彈性作用得出，中國癌癥病人的心理彈性與生活質(zhì)量呈正相關(guān)，心理彈性水平越高，病人越能適應(yīng)造口生活狀態(tài)。郭起賢等[20]對78 例直腸癌病人的研究表明，心理彈性與焦慮呈負(fù)相關(guān)，焦慮會嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。病恥感是指病人因疾病而產(chǎn)生的一種內(nèi)心恥辱感，可表現(xiàn)為被標(biāo)簽化、被歧視和貶低、被疏遠(yuǎn)和回避、不被理解和接納等。嚴(yán)華等[19]研究表明，直腸癌永久性造口病人心理彈性各維度與病恥感呈負(fù)相關(guān)，即病人心理彈性水平越高，其病恥感水平越低，直腸癌永久性造口病人心理彈性中堅韌與病恥感中社會排斥、內(nèi)在羞恥感、社會隔離呈負(fù)相關(guān)；自強與病恥感中社會排斥、經(jīng)濟不安全感、內(nèi)在羞恥感、社會隔離呈負(fù)相關(guān)；樂觀與病恥感中社會排斥、經(jīng)濟不安全感、內(nèi)在羞恥感、社會隔離呈負(fù)相關(guān)。

4.2 生活質(zhì)量 生活質(zhì)量是指不同文化和價值體系中的個體對他們的目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)及所關(guān)心的事情有關(guān)的生存狀況的主觀體驗，包含個體的生理健康、心理狀態(tài)、獨立能力、社會關(guān)系、個人信仰與周圍環(huán)境的關(guān)系。王勝琴等[7]對262 例腸造口病人研究指出，在心理彈性中堅韌性、自強、樂觀3 個維度均影響腸造口病人的生活質(zhì)量；心理彈性高的腸造口病人其生活質(zhì)量較高，腸造口病人的堅韌和樂觀可促進(jìn)其主動尋求社會支持，加強人際關(guān)系的建設(shè)，努力加深與親屬及朋友的關(guān)系，病人的自強使其努力克服疾病及造口帶來的不便與困難，積極學(xué)習(xí)造口袋的相關(guān)護(hù)理知識和技能，改善自身的身心狀況，最終提高其生活質(zhì)量水平。董曉玲[12]研究發(fā)現(xiàn)，除軀體功能領(lǐng)域外，生活質(zhì)量各功能領(lǐng)域及總體健康狀況與心理彈性呈正相關(guān)，心理彈性是生活質(zhì)量的重要預(yù)測變量。Temprado 等[29]對125 例暫時性或永久性腸造口術(shù)后3 個月的病人研究顯示，心理彈性水平與一般生活質(zhì)量和健康相關(guān)的生活質(zhì)量均呈正相關(guān)，是健康相關(guān)生活質(zhì)量的主要預(yù)測因子。

4.3 疾病適應(yīng) 適應(yīng)是指個體調(diào)整自己適合環(huán)境的能力，目的是維持個體身心的最佳狀態(tài)；是主動的、動態(tài)的自我調(diào)整過程，是一個全身性反應(yīng)過程，包括生理、心理、社會文化和技術(shù)層次。Temprado 等[30]對125例腸造口病人進(jìn)行調(diào)查，研究人格、心理彈性、疾病適應(yīng)的關(guān)系，結(jié)果顯示心理彈性在人格與疾病適應(yīng)的關(guān)系中起中介作用。心理彈性與外向型人格呈正相關(guān)，因為它抵消了疾病過程中困難時期的一些負(fù)面后果，是適應(yīng)壓力環(huán)境、適應(yīng)慢性病的關(guān)鍵因素。Scardillo等[31]對48 例永久性腸造口病人的研究表明，較高的彈性水平有助于對永久性造口術(shù)的調(diào)整，其中心理彈性中的意義和自強對疾病適應(yīng)具有預(yù)測作用。

5 小結(jié)

心理彈性作為一種積極的心理反應(yīng)，受人口學(xué)因素、疾病相關(guān)因素、應(yīng)對方式、自我效能的影響，直接影響病人的心理狀態(tài)、生活質(zhì)量、疾病適應(yīng)等。目前，國內(nèi)外關(guān)于結(jié)直腸癌腸造口病人心理彈性的研究相對較少，干預(yù)研究缺乏理論框架的指導(dǎo)，主要是個體化提供信息支持，如何有效提高病人的心理彈性水平仍不明確，需要醫(yī)護(hù)人員進(jìn)一步探索，以促進(jìn)腸造口病人心理彈性水平的提高，改善病人生活質(zhì)量。