胡開妮

(山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，山西 太原030000)

養(yǎng)精種玉湯出自《傅青主女科·種子》，是清·傅山所創(chuàng)。傅氏基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出了“十癥十方”“種子需先調(diào)經(jīng)”“有子之道”“胎非男之精不結(jié)，亦非女之精不成”等理論，指導(dǎo)后世醫(yī)家治療不孕癥，療效顯著。傅氏在具體治療方面強調(diào)補腎，并注重調(diào)肝脾，遣方用藥理法具備、層次分明、重點突出。誠如祁爾誠所贊：“談癥不落古人窠臼，制方不失古人準(zhǔn)繩。”

1 養(yǎng)精種玉湯淺析

養(yǎng)精種玉湯為“種子十方”的第一方，主治瘦人不孕。原文載：“婦人有瘦怯身軀，久不孕育……人以為氣虛之故，誰知是血虛之故乎……陰虛火旺不能受孕?！敝敝甘萑瞬辉卸酁椤澳驹锓λ薄盎鹎野祫右澡p精”而不能孕育。傅氏認(rèn)為女子妊娠需腎精充足、氣血旺盛，提出“精滿則子宮易于攝精，血足則子宮易于容物，皆有子之道也”，強調(diào)瘦人血虛不孕治療大法為補腎填精養(yǎng)血，故文中直指“大補腎水而平肝木”。養(yǎng)精種玉湯方：大熟地(九蒸)一兩，當(dāng)歸(酒洗)五錢，白芍(酒洗)五錢，山萸肉(蒸熟)五錢。方中重用熟地黃益精填髓、補血滋陰，為君；山萸肉補益肝腎、收斂固脫，為臣；當(dāng)歸為血中氣藥，善于補血行血；白芍養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、斂陰柔肝?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載“和當(dāng)歸以養(yǎng)肝血”，當(dāng)歸、白芍共為佐使。養(yǎng)精種玉湯是四物湯去川芎加山萸肉而成，去川芎可免其辛竄耗精，《本草品匯精要》言之“久服則走散真氣”，加山萸肉以滋腎養(yǎng)肝而填精血?！侗静菪戮帯分^“熟地得山茱萸，則功始大；山茱萸得熟地，則其益始弘”，熟地黃甘溫柔厚，山萸肉酸澀微溫，相須為用以加強補腎填精之效。故傅氏云：“此方之用，不特補血而純于填精?！贝朔浇?jīng)后世醫(yī)家的多年應(yīng)用，目前已成為醫(yī)治女性不孕癥的基礎(chǔ)方劑之一。

2 養(yǎng)精種玉湯治療不孕癥的現(xiàn)代藥理機制研究

養(yǎng)精種玉湯可以通過提高小鼠卵細(xì)胞骨架染色體和紡錘體正常率，增強卵巢表皮生長因子蛋白的表達(dá)，提高卵細(xì)胞質(zhì)量并促進其成熟[1]。養(yǎng)精種玉湯正丁醇提取物等可通過絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)信號通路，提高豬卵巢顆粒細(xì)胞p-ERK1/2、c-fos蛋白水平，降低CYP17蛋白表達(dá)，降低卵巢顆粒細(xì)胞雄激素生成[2]。養(yǎng)精種玉湯可通過影響雌鼠卵巢促卵泡激素受體(FSHR)、胰島素樣生長因子1(IGF-1)、類固醇激素急性調(diào)節(jié)蛋白(StAR)mRNA，降低多囊卵巢綜合征(PCOS)模型大鼠的血清雄激素水平，改善卵巢功能，促進卵泡發(fā)育[3-4]。養(yǎng)精種玉湯還可拮抗高雄激素對卵巢顆粒細(xì)胞的抑制作用，促進增殖細(xì)胞核抗原(PCNA)、StAR、FSHR mRNA與蛋白表達(dá)，改善卵泡發(fā)育異常[5]。養(yǎng)精種玉湯能上調(diào)不孕癥患者IGF-Ⅱ的表達(dá)及促進內(nèi)膜發(fā)育，提高子宮內(nèi)膜容受性，提高妊娠率[6]。此外，養(yǎng)精種玉湯可上調(diào)卵泡胰島素受體底物-1(IRS-1)與葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白GLUT4表達(dá)，干預(yù)胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，促進卵泡發(fā)育及排卵[7]，降低行體外受精-胚胎移植(IVF-ET)的腎陰虛反復(fù)種植失敗患者子宮內(nèi)膜分泌物單核細(xì)胞趨化蛋白-1(MCP-1)、人白血病抑制因子(LIF)、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、白介素-1β(IL-1β)水平，優(yōu)化子宮內(nèi)膜種植條件，提高臨床妊娠率[8]。

3 醫(yī)家應(yīng)用養(yǎng)精種玉湯經(jīng)驗

3.1 試管生殖技術(shù) 張良等[9]認(rèn)為IVF垂體降調(diào)后不孕患者多以腎陰虛為主，兼有腎陽虛癥狀。養(yǎng)精種玉湯能顯著緩解腎陰虛性反復(fù)種植失敗患者的臨床癥狀，有效改善內(nèi)膜形態(tài)、降低血流阻力，提高IVF反復(fù)種植失敗患者子宮內(nèi)膜容受性，增加臨床妊娠率。于婷兒等[10]認(rèn)為IVF降調(diào)后雌激素水平顯著下降，腎陰失于濡養(yǎng)，卵泡募集加重腎陰虧耗。養(yǎng)精種玉湯可通過調(diào)節(jié)腎-天癸-沖任-胞宮的平衡，緩解卵巢的抑制狀態(tài)，提高促黃體生成素分泌水平，改善患者腎陰虛癥狀，IVF-ET長方案聯(lián)合養(yǎng)精種玉湯可增加內(nèi)膜厚度，改善內(nèi)分泌狀態(tài)，提高妊娠率[10]。傅萍教授認(rèn)為養(yǎng)精種玉湯在備孕期能補腎填精、益肝養(yǎng)血，為妊娠打下良好基礎(chǔ)，妊娠期也能鞏固根基預(yù)防流產(chǎn)[11]。在試管嬰兒技術(shù)中，孕前采用養(yǎng)精種玉湯可補腎填精、調(diào)沖任，能有效緩解因女性原因?qū)е碌牟辉邪Y；在妊娠后應(yīng)用養(yǎng)精種玉湯，并根據(jù)夾雜寒、熱、瘀、濕等致病因素加減用藥，可獲得固腎安胎的效果[11]。

3.2 排卵障礙性不孕癥 張慧等[12]認(rèn)為腎陰不足、腎精失養(yǎng)是排卵障礙性不孕的主要原因，可導(dǎo)致卵泡數(shù)量減少或質(zhì)量降低，同時腎陽不充，氣化不足，無法推動卵子排出；臨證時在養(yǎng)精種玉湯的基礎(chǔ)上加覆盆子、菟絲子補腎氣，增先天之精；加山藥、白術(shù)健脾氣，補后天之精；加香附行氣疏肝；加巴戟天、紫石英、續(xù)斷補助腎陽，助卵子成熟排出等，制成助孕一號方，療效可靠。王文朋等[13]認(rèn)為月經(jīng)后期量少、不孕等生殖功能減退，主要由于腎陰不足，精血虧虛，氣血不充，胞宮失養(yǎng)，應(yīng)用養(yǎng)精種玉湯可滋腎養(yǎng)血、調(diào)補沖任、填精種子，同時根據(jù)陰陽互根互用，配伍淫羊藿、肉蓯蓉，治療腎陰虛性多囊卵巢性不孕取得較好療效。李紅[14]認(rèn)為西藥誘發(fā)排卵效果尚可，但存在高促排卵、低妊娠率、卵巢過度刺激綜合征等風(fēng)險，養(yǎng)精種玉湯可增強西醫(yī)促排卵療效，并能改善全身癥狀，治療排卵障礙性不孕癥療效優(yōu)于單純應(yīng)用西醫(yī)治療。

3.3 子宮內(nèi)膜發(fā)育不良 趙淑英等[15]認(rèn)為在養(yǎng)精種玉湯的基礎(chǔ)上加菟絲子、丹參、知母、麥冬等可避免克羅米芬高排卵率、低妊娠率的劣勢，改善排卵障礙，提高子宮內(nèi)膜容受性，明顯提高子宮內(nèi)膜過薄患者妊娠率。

3.4 高泌乳素血癥 王哲教授認(rèn)為，現(xiàn)代社會生活節(jié)奏快、工作壓力大，導(dǎo)致女性出現(xiàn)情緒低落或煩躁易怒等肝氣郁結(jié)的表現(xiàn)，肝郁日久則化熱傷精，肝郁腎虛型高泌乳素血癥性不孕癥重在肝腎同補以平肝陽，在養(yǎng)精種玉湯的基礎(chǔ)上加柴胡、香附、郁金等疏肝理氣，治療高泌乳素血癥性不孕癥可取得較好療效[16]。

4 小結(jié)

傅氏認(rèn)為“夫胎之成，成于腎臟之精，而胎之養(yǎng)，養(yǎng)于五臟六腑之血”，養(yǎng)精種玉湯有填精養(yǎng)血之效，是治療女性不孕癥的基本方劑。在此方基礎(chǔ)上聯(lián)合疏肝健脾、利濕活血之品常效如桴鼓，因此養(yǎng)精種玉湯在臨床及藥理機制方面都有很高的研究及應(yīng)用價值。