趙 云，余江毅

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京210023；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京210029)

臨床中內(nèi)分泌疾病多以糖尿病、甲狀腺疾病為主，這兩類疾病的臨床經(jīng)驗不勝枚舉，中西醫(yī)結(jié)合治療效果顯著。然而部分疑難雜病的治療手段有限，導(dǎo)致疾病纏綿難愈。余江毅教授是江蘇省中醫(yī)院內(nèi)分泌科主任，南京中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士生導(dǎo)師，從事內(nèi)分泌及代謝疾病30余載，西醫(yī)功底深厚，中醫(yī)見解獨到，余有幸侍診其側(cè)，現(xiàn)將所得思辨經(jīng)驗與同道共饗。

1 從“肝腎氣機”分析內(nèi)分泌疾病機制

1.1 氣機與內(nèi)分泌系統(tǒng)存在同質(zhì)性

(1)《黃帝內(nèi)經(jīng)》認為氣是物質(zhì)概念，氣“若霧露之溉”，是在體內(nèi)不斷運動、活性很強的精微物質(zhì)。氣也是功能概念：“萬物之始終散布，本同一氣，及其生化成熟，乃各有厚薄少多之異也?！闭f明人體在氣-化-形-精的過程中完成生-長-壯-老-已的生命周期?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為激素是一種量微、高能、具有遠端調(diào)控作用的精微物質(zhì)，內(nèi)分泌系統(tǒng)是激素通過內(nèi)分泌、旁分泌、自分泌發(fā)揮其生物活性，調(diào)節(jié)人體的物質(zhì)代謝、生長生殖、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的功能系統(tǒng)。

(2)“升降出入，無器不有。故器者生化之宇，器散則分之，生化息矣。故無不出入，無不升降?！笨梢娚党鋈胧菤鈾C調(diào)節(jié)的基本形式。就五臟而言，心肺在上，在上者宜降；肝腎在下，在下者宜升；脾胃居中，通連上下，為升降之樞紐。激素的正負反饋機制如下丘腦-垂體-腎上腺軸，以及內(nèi)分泌、免疫和神經(jīng)三大系統(tǒng)之間通過一套通用的信息分子形成的調(diào)節(jié)環(huán)路，則構(gòu)成內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)的基本形式[1]。

(3)氣的盈虧具有晝夜及四時節(jié)律性?！端貑枴づK氣法時論》曰：“肝病者，平旦慧，下晡甚，夜半靜……心病者，日中慧，夜半甚，平旦靜……腎病者，夜半慧，四季甚，下晡靜?！薄端貑枴ぴ\要經(jīng)終論》言：“正月二月，天氣始方，地氣始發(fā)，人氣在肝……九月十月，陰氣始冰，地氣始閉，人氣在心；十一月十二月，冰復(fù)，地氣合，人氣在腎?！笨梢娢迮K之氣在對應(yīng)的時辰和時令會表現(xiàn)為功能旺盛。激素同樣具有晝夜及季節(jié)節(jié)律性，如促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)及血漿皮質(zhì)醇具有晝夜節(jié)律變化，清晨最高，午夜最低，呈脈沖式分泌，甲狀腺激素分泌水平冬高夏低等。

運用取象比類的思維模式分析，氣與內(nèi)分泌系統(tǒng)的整體框架存在同質(zhì)性，這一觀點已經(jīng)有許多研究從解剖、生理、病理、分子生物等角度驗證。

1.2 內(nèi)分泌疾病機制 張景岳云：“所以病之生也，不離乎氣；而醫(yī)之治病也，亦不離乎氣。但所貴者，在知氣之虛實及氣所從生耳?！庇鄮熣J為內(nèi)分泌疾病是氣之生成、運行失常，從而出現(xiàn)的一系列臨床癥候群。補氣易，調(diào)氣難，調(diào)氣應(yīng)重于補氣。如臨床中許多甲狀腺功能指標異常的患者，應(yīng)用西藥，甲狀腺功能迅速恢復(fù)正常，但臨床癥狀卻無明顯緩解，這類患者在停藥后多易反復(fù)。究其根本在于，通過外來的補充或抑制，氣之源恢復(fù)，但氣機尚未調(diào)暢。從五臟而言，肝位于東方，主生氣，氣有余便是火，肝內(nèi)寄相火，主升主動，“肝火燔灼，游行于三焦，一身上下內(nèi)外皆能為病，難枚舉”。腎者，主蟄，封藏之本，精之處也。肝為腎之子，最喜疏泄母氣，若肝火妄動，精即外溢。腎為天癸之源，主生殖，男子排精、女子排卵行經(jīng)是肝氣疏泄和腎氣閉藏相互協(xié)調(diào)的結(jié)果。肝腎同源，若肝氣郁結(jié)或肝郁日久化火，耗損腎氣，女子可見月經(jīng)后期、閉經(jīng)、乳泣、不孕等，男子可見性欲低下、陽痿、精瘀等。

因此，內(nèi)分泌疾病的病機多屬肝腎氣機失調(diào)，選方用藥多用“氣藥”，使腎之氣源得充，肝之氣機得暢，同時注意顧護脾胃之樞，防止痰、飲、水、濕、瘀等病理產(chǎn)物的產(chǎn)生和蓄積。

2 典型病例

2.1 案例1 患者，男，74歲，2018年4月4日初診。糖尿病病史4年，2018年于內(nèi)分泌科住院調(diào)理血糖，其間查垂體及腎上腺MR提示左側(cè)腎上腺腺瘤(2.1cm×1.6cm)、垂體 Rathke囊腫(10mm×5mm)，ACTH(8-16-24)：72.77↑-18.17-4.33pg/mL，血漿皮質(zhì)醇(8-16-24)：19.1-11.0↑-1.74μg/dL；24h尿兒茶酚胺測定：游離去甲腎上腺素93.90μg/24h↑，24h尿游離皮質(zhì)醇未見異常?？滔掳Y：患者血壓波動大，可高至180/100mmHg(1mmHg＝0.133kPa)，訴夜間陽強易舉，頭暈耳鳴，心慌時作，手足心熱，寐淺易醒，四肢瘙癢伴皮疹頻發(fā)，目內(nèi)眥紅赤瘙癢，便干，舌偏紅，苔薄黃，脈弦數(shù)，患者長期為諸癥所苦，精神焦慮。西醫(yī)診斷：左側(cè)腎上腺腺瘤；垂體Rathke囊腫；2型糖尿病。中醫(yī)中并無腎上腺增生病名及相關(guān)記載，屬臨床少見之疑難雜病。故從病機論治，調(diào)和三焦相火，方以加味三才封髓丹加減。組成：黃柏、炙甘草、天冬、生地黃、黨參片、夏枯草各10g，砂仁20g(后下)，龍膽草9g，梔子6g，柴胡3g，麩炒白術(shù)10g，牡丹皮10g，丹參10g，澤瀉10g，石斛15g，牛膝10g，絞股藍15g。7劑，水煎早晚分服，每日1劑。其后患者長期于門診治療，用藥不離方意，隨癥加減。2019年11月復(fù)查垂體及腎上腺MR顯示左側(cè)腎上腺腺瘤(類圓形，直徑1.2cm)、垂體Rathke囊腫(7mm×6mm)均較前縮小，相關(guān)內(nèi)分泌激素水平均在正常范圍內(nèi)，諸癥已消。

按語：患者年逾古稀，素體陽盛，肝腎相火妄動，擾及君火，故在上見頭暈耳鳴、心慌、寐淺易醒，在下見手足心熱、陽強易舉；病久肝膽濕熱，則目內(nèi)眥紅赤瘙癢，四肢瘙癢伴皮疹頻發(fā)；便干，舌偏紅，苔薄黃，脈弦數(shù)，均是肝腎相火偏旺，肝膽熱盛夾濕，氣陰兩虛之象。治宜調(diào)和水火，清泄肝膽濕熱，兼益氣養(yǎng)陰。封髓丹乃納氣歸腎之固精要藥，只黃柏、砂仁、炙甘草三味，自成調(diào)和水火、運氣周流、陰陽和合之小天地，配以天冬補肺生水，地黃補腎益精，黨參補脾化生水谷之精，使上中下之氣源并補，成三才之義。肝火偏亢，克于脾土，日久脾失運化，生痰生濕，濕熱相搏，又變生肝膽濕熱，龍膽草功專清泄肝膽濕熱，夏枯草稟水木之氣，能調(diào)動腎水化生肝血，清肝火、散郁結(jié)而降血壓，對腎上腺皮質(zhì)增生郁于陰分的熱、滯、結(jié)均有良效，二藥常與梔子配伍。柴胡一味，疏解表里氣機郁熱。相火偏亢，易耗傷氣陰，且濕既盛，陰必虧，應(yīng)少佐養(yǎng)陰藥，治療過程中隨癥投以太子參、南沙參、北沙參、石斛、玄參、女貞子、墨旱蓮、當歸、白芍，防苦寒之藥戕伐太過。本案中麩炒白術(shù)和炙甘草又含補土伏火之意；澤瀉使?jié)?邪)有出路；牡丹皮涼血活血，防熱灼津血；丹參養(yǎng)心血、清心火，使神魂得安；石斛、絞股藍滋肺胃之液，清腎之虛熱，且可降血壓；痼疾日久腎氣必傷，加牛膝補精氣、利腰膝。

2.2 案例2 患者，男，28歲，2018年8月20日初診。2016年查MR提示垂體微腺瘤，診斷為高泌乳素血癥、垂體微腺瘤，先后服用溴隱亭片、卡麥角林。復(fù)查催乳素(PRL)、雌二醇(E2)仍較高，睪酮正常，MR顯示空泡蝶鞍。查體：左側(cè)精索靜脈曲張Ⅱ度?？滔掳Y：患者性欲低下，勃起功能下降，情緒低落，舌淡紅，舌邊尖紅，苔薄白脈細。中醫(yī)診斷：陽痿；治以消補兼施。方藥如下：炒白芍20g，醋香附10g，麩炒枳殼6g，柴胡6g，炒麥芽60g，炒蒺藜30g，淫羊藿20g，仙茅10g，牛膝15g，川芎6g，紅花6g，巴戟天10g，黃芪20g，當歸10g，茯苓10g，澤瀉10g，炙甘草6g。28劑，水煎服，每日1劑。囑其服中藥期間停服西藥。1個月后復(fù)診：能勃起，硬度可，復(fù)查PRL、E2在正常范圍內(nèi)，性欲仍欠佳。后期投以化痰導(dǎo)滯藥，如石菖蒲、化橘紅、僵蠶、膽南星、姜竹茹、大黃、檳榔，一是取“怪病多痰”之意，二是藥理學(xué)研究和臨床觀察表明，可通過瀉下法抑制小腸血管活性多肽物(VIP)從而減少PRL的分泌[2]。2019年7月門診隨訪：現(xiàn)能行房事，無特殊不適，囑其增強信心，堅持治療。

按語：腎氣充，天癸盛，肝氣條達，則男子生殖功能正常?；颊呦忍炷I精不足，腎氣不充，天癸漸衰，宗筋失榮，不能作強，加之正值青春，即得此病，情志郁怒，所欲不遂，肝腎相互為病，故見性欲低下、勃起功能障礙；病久生痰生瘀，故見精索靜脈曲張；肝郁日久化火耗氣傷陰，故見舌淡紅，舌邊尖紅，苔薄白，脈細。病機總屬肝郁腎虛、氣虛血瘀，治宜透達解郁、降泌溫腎、行氣活血。全方合當歸芍藥散、芍藥甘草湯、柴胡疏肝散、二仙湯之意。白芍總苷能通過調(diào)控下丘腦-垂體-腎上腺軸，抑制泌乳素分泌[3]；芍藥甘草湯為多巴胺受體興奮劑，能明顯降低PRL[4]。方中重用麥芽，其雖屬脾、胃經(jīng)，實善疏肝氣，可增強疏肝解郁之功，麥芽含麥角類化合物，有抑制PRL分泌素的作用[5]。柴胡疏肝散透達解郁，疏肝理氣藥可作用于下丘腦-垂體-性腺軸，調(diào)節(jié)性激素的釋放并維持正常平衡[6]。川芎、牛膝活血通絡(luò)、引血下行，川芎具有磷酸二酯酶抑制作用，可增加海綿體竇充血量，增強勃起硬度[7]。二仙湯溫腎益精，具有調(diào)節(jié)內(nèi)分泌的作用，無論男女，如見腎虧虛證、陰陽失調(diào)，均可加減使用。全方用藥，有補有通，使天癸氣源得充、肝之氣機得疏、血脈得暢而振痿。

3 小結(jié)

臨床中內(nèi)分泌疾病如腎上腺增生、高泌乳素血癥、女性更年期綜合征、橋本甲狀腺炎等“數(shù)字病”，多數(shù)患者無明顯不適癥狀，?？赡褪?，忽視治療。但部分患者會表現(xiàn)出與數(shù)值水平不匹配的復(fù)雜癥狀。西藥治療此類疾病，在改善癥狀方面優(yōu)勢不顯著。余師通過抽絲剝繭，以“氣化思想”為宗，以“肝腎氣機”為突破口，謹守病機，根據(jù)臟腑傳變靈活用藥，對于“過亢”者，用藥劑量宜“王道”，意在“輕騎直搗巢穴”，糾正臟腑氣機順逆；對于“過衰”者，用藥劑量宜“霸道”，意在“虎將力挽狂瀾”，振奮臟腑氣機升發(fā)。同時內(nèi)分泌疾病患者多有情志問題，治療時要聯(lián)合心理疏導(dǎo)。