宇文冬雪，李桂偉

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津301617；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津300193)

腸易激綜合征(irritable bowel syndrome，IBS)是臨床常見的消化道系統(tǒng)疾病，臨床表現(xiàn)為腹痛、腹部不適感、排便習(xí)慣改變，伴大便性狀異常改變，癥狀持續(xù)存在或間歇發(fā)作，缺乏組織形態(tài)學(xué)和生物化學(xué)的異常改變。IBS在我國的患病率為5.6%～11.5%，占消化科門診人數(shù)的10.7%～34.3%，其中腹瀉型較為常見[1]。目前臨床認(rèn)為該病的西醫(yī)治療存在局限性，故以中醫(yī)治療為主。

李桂偉，天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院急癥部主任，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，碩士研究生導(dǎo)師，從事中西醫(yī)治療急危重癥20余年，經(jīng)驗(yàn)豐富，在治療腹瀉型腸易激綜合征方面(diarrhea predominant irritable bowel syndrome，IBS-D)有獨(dú)特心得，臨床療效較好。李桂偉主任論治該病主張從肝脾論治，認(rèn)為現(xiàn)代人壓力大，多肝氣郁滯，肝木克伐脾土，需抑木扶土。

1 IBS-D的病機(jī)特點(diǎn)

IBS-D屬中醫(yī)“泄瀉”“腹痛”范疇。李桂偉主任認(rèn)為IBS-D病位在腸，與肝、脾有關(guān)。常見病因?yàn)楦惺芡庑埃嬍巢还?jié)，情志失調(diào)，脾胃虛弱，感受暑、濕、寒、熱等外邪，其中感受濕邪最多，濕易困脾，以致脾土運(yùn)化失調(diào)而發(fā)生泄瀉。《素問·太陰陽明論》載：“食飲不節(jié)起居不時(shí)者，陰受之……陰受之則入五臟……入五臟則滿閉塞，下為飧泄?！边M(jìn)食肥甘厚味、辛冷刺激食物均可使脾胃失司，升降失衡，清濁不分，發(fā)生泄瀉?！端貑枴づe痛論》指出：“怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄。”中焦氣機(jī)升降失常，氣機(jī)阻滯，可致腹痛。張錫純認(rèn)為：“人之脾胃屬土，即一身之坤也，故亦能資生一身，脾胃健壯，多能消化食物，則全身自然健壯?！逼馓撊?，則水谷不運(yùn)，阻滯中焦氣機(jī)，發(fā)為泄瀉[2]。素體脾胃虛弱，不能受納水谷、運(yùn)化精微，故而泄瀉。王國斌教授認(rèn)為，現(xiàn)代人的精神心理、社會因素、內(nèi)臟高敏感性、腦-腸軸功能異常等因素均會造成胃腸功能紊亂，繼而出現(xiàn)泄瀉并伴有腹痛、腹脹等癥狀[3]。

2 遣方用藥

《醫(yī)方考》載：“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝，肝責(zé)之實(shí)，脾責(zé)之虛，脾虛肝實(shí)，故令痛瀉。”故李桂偉主任認(rèn)為IBS-D的治療在于健脾與疏肝。

IBS-D以瀉為主者多為濕盛，多責(zé)于脾運(yùn)不足、濕濁內(nèi)阻。脾虛濕盛之泄瀉，飲食不化，胸脘痞悶，腸鳴泄瀉，四肢乏力，形體消瘦，面色萎黃，舌淡苔白膩，脈虛緩。治當(dāng)以健脾化濕為主，代表方劑為參苓白術(shù)散[4]。參苓白術(shù)散出自《太平惠民和劑局方》，此方為局方，實(shí)用性較強(qiáng)。全方甘淡和平，補(bǔ)而不滯，虛實(shí)并治?！夺t(yī)方考》載：“脾胃者，土也。土為萬物之母，諸臟腑百骸受氣于脾胃而后能強(qiáng)……然脾胃喜甘而惡苦，喜香而惡穢，喜燥而惡濕，喜利而惡滯?！狈街腥藚?、白術(shù)、茯苓為君，益氣健脾滲濕。山藥、蓮子助君藥以健脾益氣，又能止瀉；白扁豆、薏苡仁為臣藥，助君藥健脾滲濕。砂仁醒脾和胃、行氣化滯，為佐藥。桔梗載藥上行，培土生金；炙甘草健脾和中，調(diào)和諸藥，共為佐使。綜觀全方，補(bǔ)中氣，滲濕濁，行氣滯，使脾臟健運(yùn)，濕邪得祛，諸癥自除?，F(xiàn)代研究表明，該方能保護(hù)腸黏膜，提高機(jī)體免疫功能，調(diào)節(jié)消化道分泌功能與吸收功能[5]。

IBS-D以痛為主者，多責(zé)于肝失疏泄、脾失健運(yùn)，治當(dāng)以疏肝健脾為主，代表方劑為痛瀉要方。痛瀉要方首見于《丹溪心法》，朱丹溪指出4味藥物、用量及煎煮方法，未命名方名。痛瀉要方方名首次出現(xiàn)在《醫(yī)方考·卷二》：“劉草窗痛瀉要方：炒白術(shù)(三兩)，炒芍藥(二兩)，防風(fēng)(一兩)，炒陳皮(一兩半)，痛瀉不止，此方主治之?！痹摲讲C(jī)為肝強(qiáng)脾弱，氣機(jī)升降失常，脾失健運(yùn)，宜瀉肝補(bǔ)脾、解痛止瀉。方中主藥白術(shù)健脾燥濕止瀉，白芍瀉肝緩急止痛，輔以陳皮理氣和中，防風(fēng)散肝醒脾除濕。諸藥合用，補(bǔ)土瀉木，理氣健脾，專治脾虛肝旺泄瀉之腸鳴腹痛，大便泄瀉，瀉必腹痛，瀉后痛緩，舌苔薄白，脈兩關(guān)不調(diào)，左弦而右緩者。李幫潔等[6]研究表明，此方通過多靶點(diǎn)網(wǎng)絡(luò)，調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)、腸道感覺功能、免疫反應(yīng)、精神心理和腸道感染與菌群紊亂，改善腸道動力異常，降低內(nèi)臟高敏感性，從而治療IBS。

3 典型病例

患者，男，29歲，2019年4月9日初診。半年前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，痛則欲瀉，瀉后痛減，大便呈粥狀，每日5～6次，甚者每日7～8次，腰酸，面紅，舌淡暗，苔白微膩，左脈弦，右脈滑細(xì)。在外院多次就診未見效，行腸鏡及全消化道造影檢查均未見異常，便常規(guī)正常，大便培養(yǎng)未見致病菌生長。西醫(yī)診斷：腹瀉型腸易激綜合征(IBS-D)。中醫(yī)診斷：泄瀉；屬肝郁脾虛證、腸道濕熱證。治以疏肝健脾，清熱燥濕。給予參苓白術(shù)散合痛瀉要方加減。組成：麩炒白術(shù)10g，白芍10g，陳皮10g，防風(fēng)10g，黃芪30g，北柴胡10g，升麻5g，當(dāng)歸10g，炒白扁豆10g，砂仁6g(后下)，蓮子15g，茯苓15g，炒薏苡仁15g，桔梗6g，槲寄生10g，燙狗脊15g，黨參片15g，黃連片5g，制吳茱萸3g，炙甘草10g。水煎，每日1劑，早晚分服。2019年5月7日復(fù)診：腹痛、腹瀉減輕，大便每日3次，出現(xiàn)反酸，胃灼熱，打嗝，舌脈同前，上方加青皮10g，麩炒蒼術(shù)15g繼服，加強(qiáng)理氣護(hù)胃之功。2019年6月18日再診：腹瀉、腰酸消失，腹脹，偶有胃脘部不適，舌脈同前，上方去槲寄生、燙狗脊，加莪術(shù)15g，三棱10g。腰酸、腰痛消失，減少藥補(bǔ)腎之藥，加三棱、莪術(shù)行氣止痛。服藥半個(gè)月，病情平穩(wěn)而停藥，未再復(fù)診。7個(gè)月后電話回訪，患者無腹痛、腹瀉癥狀，大便每日1次，成形，但如遇冷、貪涼會出現(xiàn)腹瀉。考慮患者素體本虛，要注意日常防護(hù)。

按語：李桂偉主任認(rèn)為，該案患者由于素體本虛、飲食不節(jié)致脾胃虛弱，加上情志不遂、精神緊張、壓力過大致肝氣郁滯而發(fā)泄瀉?！读_氏會約醫(yī)鏡·泄瀉》載：“瀉由脾濕，濕由脾虛?！薄夺t(yī)學(xué)求是》云：“木郁不達(dá)，風(fēng)郁不達(dá)，風(fēng)木沖擊而賊脾土，則痛于臍下。”臨床治療IBS-D可予以參苓白術(shù)散合痛瀉要方，同時(shí)辨證論治，根據(jù)患者的差異性，隨癥加減，?？色@得滿意療效。IBS-D病因復(fù)雜，除精神、飲食因素外，飲食保健也很重要。首先要飲食規(guī)律，每日三餐定時(shí)定量，不過饑、不過飽，飲食以清淡、易消化、少油膩為基本原則。同時(shí)加強(qiáng)日常身體鍛煉，有利于腸道消化吸收平衡，避免因不良習(xí)慣而致腸道功能紊亂。