牛志紅，指導(dǎo)老師：史載祥

(山西省長(zhǎng)治市中醫(yī)醫(yī)院，山西 長(zhǎng)治046000)

心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫)屬中醫(yī)“心悸”“怔忡”等范疇，病因病機(jī)屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛包括氣、血、陰、陽(yáng)之虛，標(biāo)實(shí)有血瘀、氣滯、寒凝、痰濁等。史載祥教授是中日友好醫(yī)院國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，從事中西醫(yī)結(jié)合臨床工作50余載，學(xué)驗(yàn)俱豐，擅長(zhǎng)運(yùn)用經(jīng)方治療胸痹、心悸、水腫、失眠等疑難雜癥。史老在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)房顫患者中氣陰兩虛兼氣陷血瘀型逐年增多，應(yīng)用炙甘草湯加升陷祛瘀湯隨癥加減治療該病，可取得滿意療效。現(xiàn)將史老從氣陰兩虛兼氣陷血瘀入手治療房顫經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)無房顫之病名，根據(jù)其證候特征，將其歸于“心悸”“怔忡”等范疇。房顫指由氣血陰陽(yáng)不足、痰飲瘀血閉阻經(jīng)絡(luò)導(dǎo)致心脈不暢、心失所養(yǎng)，引起心悸、胸悶等為主要表現(xiàn)的一種病證。其病位主要在心，發(fā)病與肺、脾、腎、肝功能失調(diào)相關(guān)。中國(guó)古代醫(yī)家多認(rèn)為心悸、怔忡的病機(jī)以本虛為主，張仲景《傷寒論》謂：“傷寒脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之?！眹?yán)用和《濟(jì)生方·驚悸》謂：“夫怔忡者，此心血不足也?！背蔁o己《傷寒明理論》曰：“其氣虛者由陽(yáng)氣虛弱，心下空虛，內(nèi)動(dòng)而為悸也。”充分說明心悸、怔忡因氣血虧虛、心血不足所致。但也有醫(yī)家認(rèn)為痰瘀內(nèi)阻可導(dǎo)致房顫的發(fā)生，王清任《醫(yī)林改錯(cuò)·血府逐瘀湯所治癥目》曰：“心跳、心悸，用歸脾安神等方不效，用此方(血府逐瘀湯)百發(fā)百中?！闭f明血行不暢、瘀血內(nèi)阻可導(dǎo)致心悸、怔忡的發(fā)生，血府逐瘀湯治療心悸之血瘀證，效果顯著。《丹溪心法·驚悸怔忡》提出驚悸之本為心虛，在驚為痰，在悸為飲，認(rèn)為心悸與痰飲相關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)家對(duì)房顫亦進(jìn)行了深入的研究，徐浩教授認(rèn)為房顫病機(jī)雖復(fù)雜，但不離本虛標(biāo)實(shí)之根本，將房顫病機(jī)概括為虛、瘀、風(fēng)，本虛以心之氣陰兩虛為主，并提出益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、息風(fēng)安神的治療方法[1]。張艷教授明確提出房顫的發(fā)生以心氣陰兩虛為主要病機(jī)，伴有瘀血內(nèi)擾心神[2]。

史老認(rèn)為，老年房顫患者常合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(簡(jiǎn)稱冠心病)，同時(shí)年過半百，氣血生化乏源，加之勞累，心失所養(yǎng)引發(fā)心悸。氣虛致胸中大氣下陷，無力推動(dòng)氣血運(yùn)行，氣虛血瘀，痹阻心脈，心失所養(yǎng)，則可見心前區(qū)胸悶、憋氣、失眠、舌暗有瘀點(diǎn)；血虛四肢肌肉失養(yǎng)，可見倦怠乏力。該病發(fā)病在氣陰兩虛基礎(chǔ)上，大氣下陷、瘀血阻滯經(jīng)脈也參與了疾病發(fā)展進(jìn)程，故辨證應(yīng)用益氣養(yǎng)陰兼升陷祛瘀可以取得顯著療效。

2 辨證分型

房顫的中醫(yī)證型尚未統(tǒng)一，常見證型有心陽(yáng)虛衰證、氣陰兩虛證、心脾兩虛證、氣虛血瘀證、陰虛火旺證、心脈瘀阻證、痰濁阻滯證、水飲凌心證等。王健等[3]將房顫分為氣虛血瘀型、心腎陰虛型、氣陰不足型、心脾氣虛型、陰陽(yáng)兩虛型。史老認(rèn)為，該病常見證型有心血不足證、氣陰兩虛證、陰陽(yáng)兩虛證、陽(yáng)虛水泛證、氣陷血瘀證、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)證、心脈瘀阻證、痰濕阻滯證等。目前房顫患者多以老年人為主，以單一證型為主者少見，多為虛實(shí)夾雜，其中以氣陰兩虛、氣陷血瘀型多見。

3 治療思路與方藥

史老認(rèn)為，在臨床實(shí)踐中要注重四診合參，結(jié)合患者舌脈，辨證求因，審因論治。史老在臨床工作中治療老年房顫患者，以氣陰兩虛兼氣陷血瘀為切入點(diǎn)，采用炙甘草湯加自擬升陷祛瘀湯為主方靈活加減治療，取得顯著療效。炙甘草湯方中炙甘草補(bǔ)中益氣，使氣血生化有源，為方中主藥；人參、大棗、生地黃、麥冬、阿膠養(yǎng)心血、滋心陰，以充養(yǎng)血脈；桂枝振奮心陽(yáng)，配生姜溫通血脈。諸藥用酒水泡煎，使藥力直達(dá)病所，可增強(qiáng)活血通絡(luò)的作用。自擬升陷祛瘀湯是在張錫純升陷湯基礎(chǔ)上加三棱、莪術(shù)、山萸肉等組成，該方以黃芪為君藥，可補(bǔ)一身之氣，但其性偏熱，故以知母之涼潤(rùn)輔之；柴胡入少陽(yáng)經(jīng)，引大氣之陷者自左上升；升麻為陽(yáng)明之藥，引大氣之陷者自右提升；桔梗載藥上行；山萸肉補(bǔ)益腎中陽(yáng)氣；三棱、莪術(shù)活血行氣。諸藥配伍，共奏補(bǔ)氣活血、滋陰復(fù)脈之效。綜觀全方，具有提升宗氣、補(bǔ)益心血、活血通絡(luò)之功，使下陷之氣提升，脈絡(luò)暢通，心脈得養(yǎng)。

4 典型病例

患者，女，66歲，2019年3月3日以“間斷心慌5年，加重半個(gè)月”就診。患者5年前勞累后突發(fā)心慌不適，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查心電圖示心房顫動(dòng)，同時(shí)完善冠狀動(dòng)脈造影檢查，提示左前降支狹窄50%，伴有斑塊，診斷為冠心病、陣發(fā)性心房顫動(dòng)。查體：血壓135/84mmHg(1mmHg＝0.133kPa)；心率85次/分，律不齊，S1強(qiáng)弱不等；舌質(zhì)暗有瘀點(diǎn)，苔白膩，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：冠心病，心律失常，陣發(fā)性心房顫動(dòng)。中醫(yī)診斷：心悸，證屬氣陰兩虛、氣陷血瘀。予以炙甘草湯加升陷祛瘀湯加減。組成：炙甘草40g，生地黃90g，黨參片20g，桂枝10g，麥冬20g，阿膠6g(烊化)，麻仁10g，黃芪15g，知母15g，柴胡10g，山萸肉15g，三棱10g，莪術(shù)15g，桔梗10g，生姜10g，大棗10g，陳皮10g，茯苓30g，干益母草30g，7劑。加黃酒200mL泡煎，分2次溫服。4月20日復(fù)診：服藥7劑后心慌、胸悶明顯減輕，體力明顯好轉(zhuǎn)，睡眠差；近半個(gè)月自覺倦怠、乏力，入睡困難。血壓120/65mmHg，心率65次/分，心律齊，舌質(zhì)暗，苔薄白，脈細(xì)。復(fù)查心電圖示竇性心律。予原方加酸棗仁15g，煅龍骨、煅牡蠣各30g(先煎)，養(yǎng)心安神，鞏固療效。6月15日電話隨訪，患者服藥后近2個(gè)月無胸悶、心慌，體力明顯好轉(zhuǎn)，睡眠明顯改善；當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查心電圖示竇性心律，房顫未再發(fā)作。

按語：本案患者為老年女性，年過半百，氣血生化乏源，合并冠心病基礎(chǔ)疾病，加之勞累，心失所養(yǎng)引發(fā)心悸；氣虛致胸中大氣下陷，無力推動(dòng)體內(nèi)正常氣血運(yùn)行，氣虛血瘀，痹阻心脈，心失所養(yǎng)，則見心前區(qū)胸悶、憋氣、失眠、舌暗有瘀點(diǎn)；血虛四肢肌肉失養(yǎng)，可見倦怠乏力；脈沉細(xì)亦為氣陰兩虛之象。綜合脈癥，史老辨證為氣陰兩虛、氣陷血瘀證。方中重用生地黃、炙甘草益氣養(yǎng)陰，麥冬、阿膠、麻仁充血脈、復(fù)心陰，生黃芪、黨參補(bǔ)氣健脾，三棱、莪術(shù)、益母草、桂枝活血祛瘀通絡(luò)，柴胡、升麻、桔梗升陽(yáng)舉陷。諸藥合用，使氣陰雙補(bǔ)、心脈得養(yǎng)，諸癥減輕。二診加酸棗仁、煅龍骨、煅牡蠣養(yǎng)心安神，以鞏固療效，防止復(fù)發(fā)。史老在氣陰雙補(bǔ)基礎(chǔ)上，聯(lián)合升陷祛瘀法治療房顫，取得顯著療效，值得臨床推廣運(yùn)用。