呂少華，毛振輝，雒曉東

(1.廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，廣東 廣州510120；2.廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，廣東 廣州510120；3.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州510120)

雒曉東教授是首批國家優(yōu)秀中醫(yī)人才，廣東省中醫(yī)院名中醫(yī)，先后師從傷寒學家張斌教授、李可老中醫(yī)、黃煌教授，從業(yè)30余年，主張六經(jīng)氣化學說，善用經(jīng)方治療多種疾病，特別是在帕金森病的中西醫(yī)診治方面有豐富的臨床經(jīng)驗。帕金森病(Parkinson＇sdisease，PD)是一種常見的慢性進展性神經(jīng)退行性疾病，以動作遲緩、肢體拘急、靜止性震顫、姿勢步態(tài)異常等運動癥狀及便秘、抑郁、流涎等非運動癥狀為主[1]。PD相關疼痛主要指PD患者發(fā)生的慢性疼痛，且疼痛癥狀與PD病程、多巴胺藥物治療、“開”和“關”癥狀具有相關性，排除了其他原因引起的疼痛[2]。PD相關疼痛目前主要分為傷害性疼痛、肌肉骨骼痛和混合痛3類[3]，其發(fā)生率高達67．6%，與患者的生活質(zhì)量息息相關[4-5]。筆者受教于雒曉東教授門下，感恩雒曉東教授傳道授業(yè)解惑，現(xiàn)將其治療PD相關疼痛臨床經(jīng)驗總結(jié)分享如下，以饗同道。

1 PD相關疼痛的西醫(yī)認識及治療

1.1 PD相關疼痛的分類 早期PD疼痛的分類主要關注疼痛癥狀是否與多巴胺藥物治療相關，分為PD診斷前的疼痛、不伴肌張力障礙的“關期”疼痛、伴肌張力障礙相關疼痛和“劑峰”疼痛[6]。有學者根據(jù)疼痛是否與PD相關，分為非PD相關疼痛和PD相關疼痛，后者又分為PD直接相關疼痛和PD非直接相關疼痛[7]。然而，以上兩種分類標準缺乏客觀的分類標準，且對其病理機制的研究不足，運用價值不高。有研究者根據(jù)PD相關疼痛的性質(zhì)及潛在病因發(fā)明了有臨床運用及指導意義的分類標準，將PD相關疼痛分為骨骼肌肉性疼痛、神經(jīng)性疼痛、肌張力障礙相關性疼痛、中樞性疼痛、靜止不能相關性疼痛[8]。在上述的理論基礎上，有學者將PD相關疼痛總結(jié)為以下3類[3]：第1類為傷害性疼痛，此為最常見的類型，40%～90%的帕金森病相關疼痛為此類型[2]，主要表現(xiàn)為肌肉骨骼痛和小部分的內(nèi)臟痛；第2類為神經(jīng)病理性疼痛，包括周圍神經(jīng)病理性疼痛和中樞神經(jīng)病理性疼痛，常為進行性加重、程度較劇烈、與體力活動無關的疼痛，表現(xiàn)為痛覺異常、痛覺過敏、燒灼痛或電擊樣痛；第3類為混合痛，即前面兩種的混合。雒曉東教授在中醫(yī)臨床實踐中偏向于將PD患者伴發(fā)的疼痛分為PD相關、PD不相關兩大類；對于PD相關的疼痛，分為多巴胺藥物治療敏感的疼痛和多巴胺藥物治療不敏感的疼痛。這種分類方法簡單直接，對臨床醫(yī)生更有助益。前者可通過調(diào)節(jié)多巴胺藥物聯(lián)合中醫(yī)藥治療控制疼痛，后者主要依賴中醫(yī)藥治療。

1.2 PD相關疼痛的相關因素 帕金森病相關疼痛的發(fā)生常與患者年齡、性別、病程相關[9]。中晚期PD患者發(fā)生疼痛的可能性比早中期PD患者高，程度更為嚴重，患者生活質(zhì)量更低[10]；早發(fā)型PD患者發(fā)生疼痛的可能性更大[5]。有研究表明，PD相關疼痛在女性患者中發(fā)生率更高，與睡眠障礙、情緒障礙關系密切[11]。疼痛的緩解可提高PD患者的生活質(zhì)量，減少抑郁發(fā)生率[12]。雒曉東教授在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，或輕或重的PD相關疼痛在中晚期PD患者中廣泛存在，疼痛患者焦慮情緒、失眠及不寧腿綜合征等睡眠障礙表現(xiàn)更加明顯。此外，疼痛的發(fā)生亦常與患者既往職業(yè)相關，既往從事舞蹈、體育運動等職業(yè)的PD患者，疼痛常發(fā)生于早期，且進展之速、程度之重，非其他PD患者能比擬，通過調(diào)整多巴胺藥物止痛效果欠佳。

1.3 PD相關疼痛的病理機制研究 目前現(xiàn)代醫(yī)學對PD相關疼痛的病理機制尚未明確[3]，現(xiàn)有以下幾種學說[13-14]。①基底節(jié)對疼痛系統(tǒng)的調(diào)控作用減弱。②多巴胺及其他單胺類物質(zhì)對疼痛的調(diào)控能力下降，多巴胺可以在脊髓、丘腦、中腦導水管、基底節(jié)和扣帶回等不同水平調(diào)節(jié)疼痛，隨著多巴胺物質(zhì)的減少，其調(diào)控能力下降。③痛覺閾值及耐受度降低。④中樞敏化。因機制研究尚未成熟，暫不予贅述。

1.4 PD相關疼痛的現(xiàn)代治療 現(xiàn)代醫(yī)學治療PD相關疼痛包括藥物治療、腦深部電刺激治療、手術治療、物理治療、康復訓練等方面[15]。藥物治療包括抗PD藥物、鎮(zhèn)痛藥和治療神經(jīng)病理性疼痛三大類。其中最主要的是抗PD藥物調(diào)整，此法對肌肉骨骼痛效果較好。此外還包括一些抗抑郁藥、肉毒素、抗癲癇藥、非甾體抗炎藥[16]。另外較流行的治療為腦深部電刺激治療(DBS)，其機制不明確[17]，部分研究應用國王PD疼痛量表(KPPS)評估證實DBS可改善帕金森病患者疼痛[18-19]，然而因其證據(jù)少，目前仍需更大規(guī)模的臨床研究進一步證實其療效[20]。立體定向手術(蒼白球毀損術)也曾用于PD相關疼痛的治療[21]。近年來興起的物理治療，如經(jīng)顱磁刺激治療，對骨骼肌疼痛和慢性疼痛效果良好，且安全性高[22]。另外康復訓練，如水療和溫熱療法，也可緩解疼痛[23]，其中水療不僅可改善疼痛癥狀，還可減少跌倒、改善平衡功能、改善情緒、提高生活質(zhì)量[24-26]。其他替代療法包括運動療法[27]、中醫(yī)藥及針灸治療等，或許有效，但是臨床證據(jù)極少。然而，目前單一療法常不能達到改善PD相關疼痛的目的，臨床實踐中常需藥物、康復等多手段綜合性治療[15，28]。除以上經(jīng)典治療措施之外，雒曉東教授在PD慢性病管理工作中強調(diào)“因人制宜、因時制宜、因地制宜”，即根據(jù)患者的基礎身體狀況、工作及生活需求、看護水平、經(jīng)濟水平、環(huán)境條件等，“私人定制”治療方案。

2 PD相關疼痛的中醫(yī)認識及治療

PD歸屬于中醫(yī)“顫(拘)病”范疇，而PD相關疼痛則多屬于“痹證”范疇[29-30]。

2.1 古代醫(yī)家對PD及PD相關疼痛的認識 古籍中對顫病的病因病機認識多從虛、肝、風入手?！额惤?jīng)》載：“頭重高搖之，謂力弱不勝而顫掉也?！薄暗魹轭澋簟L淫所致也。”《素問·至真要大論》載：“諸風掉眩，皆屬于肝?！薄度驑O一病證方論》和《普濟方》均記載：“風顫者，以風入于肝臟經(jīng)絡，上氣不守正位，故使頭招面搖，而手足顫掉也?！鼻濉び肉凇督饏T翼》中提出：“顫振，手足動搖，不能自主，乃肝之病，風之象，而脾受之也?！鼻濉ゑT兆張在《馮氏錦囊秘錄》中言：“顫振者，非寒禁鼓栗，乃木火上盛，腎陰不充，下虛上實，實為痰火，虛為腎虧，法則清上補下?！比欢?，因未對“顫(拘)”與“疼痛”之間的關系進行深入認識，PD相關疼痛的相關古籍條文較分散；同時記載兩種癥狀的條文亦未必是PD相關疼痛。筆者選取其中一二列舉，多從“寒”論顫(拘)病之疼痛，如《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》載：“寒多則筋攣骨痛。”“寒則目綱上下拘急，故開不得合也?！薄半m寒至骨，二陽猶勝，故不覺寒栗，遂為骨痹之病，是人當骨節(jié)拘攣也。”明·張景岳《類經(jīng)》曰：“攣，急也……寒多則血脈凝澀，故為筋攣骨痛?！泵鳌で鼐懊鳌栋Y因脈治》中記載：“疼痛苦楚，手足拘緊，得熱稍減，得寒愈甚，名曰痛痹，此寒邪成痹之癥也?！?/p>

2.2 現(xiàn)代中醫(yī)對PD相關疼痛的認識 為全面了解并總結(jié)現(xiàn)代中醫(yī)對PD相關疼痛的認識與經(jīng)驗，筆者在知網(wǎng)、萬方、維普、中國醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫四大數(shù)據(jù)庫檢索“帕金森”“疼痛”檢索文獻，通過閱讀篩查，有關中醫(yī)治療PD相關疼痛的文獻僅有3篇，其中出自非雒曉東教授團隊的文獻有2篇，分別介紹如下。

李如奎教授運用止顫湯合芍藥甘草湯治療PD疼痛[31]。李如奎教授認為顫病多為本虛標實之證，以氣陰兩虛為本，以風動、瘀血、毒邪為標。擬止顫湯以益氣活血、養(yǎng)陰息風、清熱解毒。具體方藥如下：天麻10g，黃芪10g，鉤藤18g，丹參12g，升麻、知母、酒大黃各9g，芍藥18g，炙甘草15g。

另外1篇為個案報道，介紹火針療法配合普通針刺治療PD疼痛[32]。該文作者考慮顫病中的痹證，病機為氣機受阻、氣血運行不暢，病因多為寒邪，寒性收引，易傷陽氣。而火針可溫經(jīng)散寒止痛。選取疼痛部位阿是穴，或疼痛節(jié)段對應夾脊穴，并配合局部選穴和遠端選穴。

2.3 雒曉東教授對PD相關疼痛的認識 雒曉東教授深入學習傷寒理論，主張六經(jīng)氣化學說。六經(jīng)辨證需定位、定性、定向、定量(生理上以陰陽盛微、氣血多少定量，病理上結(jié)合六經(jīng)陰陽氣血、為邪所傷程度而定，邪氣之量、病因之量及癥狀之量等)。

PD的病機涉及肝氣、肝血；肝體陰而用陽，體陰者，指肝主藏血，以血為體也；用陽者，指肝以氣為用，性喜條達，功善疏泄。肝為風木之臟，主疏泄，疏泄太過，肝風內(nèi)動，則發(fā)為顫??；肝主藏血，濡養(yǎng)筋脈，厥陰臟虛，筋失濡養(yǎng)，則筋脈拘急，發(fā)為拘病?！柏赎帯币愿魏托陌呐K腑經(jīng)絡氣化為基礎，凡肝之病，無不和厥陰的功能失常有關?！柏赎幹?，風氣治之?！薄柏赎幵谌蛣賱t大關節(jié)不利，內(nèi)為痙強拘瘛，外為不便；主勝則筋骨徭并，腰腹時痛?！必赎帪閮申幗槐M、一陽初生之地，亦包含陰中有陽之意，有寒熱相雜的特點。故PD的這兩大主癥均符合厥陰病的主要病機，臟氣虧虛，不能主持，寒熱相激，陰陽相蕩而風起顫動也。因此雒曉東教授認為PD病在厥陰[33-34]。另外，他認為，三焦為人體一身氣化之樞紐，太陽經(jīng)為開，主氣之上升外出，以達宣發(fā)陽氣、固護周身的作用。PD項背部疼痛最為常見，為足太陽膀胱經(jīng)走行部位。膝、掌指、腕踝關節(jié)疼痛亦不少見，腎主骨，病不離少陰經(jīng)。其疼痛特點多為收縮緊痛感，夜間或冬季等陽氣虛弱、寒邪亢盛時明顯，同時患者伴見易汗出、疲勞等表現(xiàn)，為太陽經(jīng)中風表虛證?！疤栔希畾庵髦?，又“太陽本寒而標陽”。本寒指布達于表的營血津液(營陰)，標氣三陽主要指在表的衛(wèi)陽之氣，且和肺的宣發(fā)功能聯(lián)系密切。太陽本寒而標陽，即言其衛(wèi)陽以營陰為基礎；又中現(xiàn)少陰，指少陰心腎陰陽是太陽之氣的根基，也有標本之分。太陽多血少氣，以其本寒而言，成為化生標氣三陽的雄厚物質(zhì)基礎，言太陽之氣以其三陰的精血津液為基礎?？偠ㄖ琍D相關疼痛以少陰本虛、太陽標寒為主。

3 雒曉東教授治療PD相關疼痛的經(jīng)驗

雒曉東教授主張從太陽經(jīng)論治，以固護少陰、溫通太陽為法治療PD相關疼痛，以桂枝加葛根湯為基礎，根據(jù)病位、邪傷程度而酌加溫補少陰腎氣之品，以振奮陽氣，祛邪外出，補虛扶正[35]?！秱摗吩唬骸疤柌。棻硰?，反汗出惡風者，桂枝加葛根湯主之?！狈街兄赜酶鸶鶠榫?，《本經(jīng)疏證》記載：“葛根之用，妙在非徒如瓜蔞但浥陰津，亦非徒如升麻但升陽氣，而能兼擅二者之長。”《要藥分劑》亦載：“(葛根)入胃、膀胱二經(jīng)，兼入脾經(jīng)?！痹摬∮酶鸶?，取其3個功效：一則發(fā)散太陽經(jīng)的風寒之邪，邪氣祛則經(jīng)脈自安；二是其顯著的緩急解痙作用，尤其是能緩解太陽經(jīng)脈的拘急狀態(tài)；三是養(yǎng)陰生津之效，使太陽經(jīng)脈更加柔順、疏通。配合桂枝為臣，共達潤通太陽經(jīng)之效。黃煌教授善用葛根湯治療腰背頸項部疾病，但也強調(diào)葛根湯人多為“虎背熊腰”，否則去麻黃不用。雒曉東教授棄麻黃而不用葛根湯，是因顫(拘)病多見于老人，患者多陰津虧虛，麻黃辛熱發(fā)散，拔太陽營分之寒，易誤汗傷精，不如桂枝散太陽衛(wèi)分之寒溫柔輕巧。

然而，顫(拘)病本為厥陰經(jīng)證，肝腎同源，方藥中視患者病情酌加柔肝舒筋之品。雒曉東教授在臨證中，常用木瓜、白芍、甘草以柔肝舒筋，熟地黃以滋養(yǎng)肝腎陰精。顫(拘)病后期多陰陽兩虛，可適當配伍附子、肉桂以溫腎助陽。

4 典型病例

患者，女，69歲，2019年3月13日于廣東省中醫(yī)院帕金森慢病門診就診。主訴：肢體震顫、動作遲緩3年，項背部僵痛1個月?；颊哂?016年開始出現(xiàn)動作遲緩、肢體震顫，左側(cè)肢體明顯，面部表情減少，夜間喊叫，大便秘結(jié)，反復于當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為PD，服用吡貝地爾緩釋片，此后病情進展，1年前開始情緒低落，嗅覺減退，便秘加重，4～5日一行。近1個月出現(xiàn)項背部疼痛，伴緊縮感，夜間及受寒后明顯，舌暗紅，苔薄白，脈弦緊，遂來診。否認其他病史、手術史，否認藥物過敏史。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神清，面部表情減少，前傾屈曲姿勢，小碎步，左側(cè)擺臂減少，行走拖步，四肢肌張力增高，左側(cè)明顯，四肢肌力5―級，左側(cè)肢體可見靜止性震顫，四肢腱反射(＋＋)，雙側(cè)巴氏征(―)。西醫(yī)診斷：帕金森病，帕金森病相關疼痛。中醫(yī)診斷：拘病、顫病、痹證(太陽經(jīng)證)。治則：急則治其標；治法：調(diào)和營衛(wèi)，溫經(jīng)通絡。處方：桂枝15g，葛根60g，白芍30g，生姜20g，大棗15g，炙甘草20g，酒大黃5g，火麻仁30g，枳殼15g。每日1劑，服用7劑。患者訴項背部疼痛明顯減輕，續(xù)服4劑以鞏固療效，背痛緩解。

按語：關于PD相關疼痛，古代醫(yī)家素有立論。清·程鐘齡《醫(yī)學心悟》問：“四肢拘急，何以是太陽證?答曰：寒主收引，熱主舒伸?！薄端貑枴てげ空摗吩唬骸昂鄤t筋攣骨痛，熱多則筋弛骨消?！惫示屑睘樘柛泻C。PD患者疼痛多以脊背疼痛為主，故從太陽寒凝論證；而治太陽寒證，則以桂枝加葛根湯見長。然單純應用桂枝加葛根湯常效力不足；若患者陽氣虛衰明顯，加熟附子、肉桂以壯少陰之氣；同時可配合芍藥甘草湯以滋養(yǎng)營陰、柔肝舒筋，或加川烏、郁金、延胡索等溫經(jīng)通絡、疏肝止痛之藥，方達舒筋通絡止痛之效。