徐曉聰 鄭 洪

浙江中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院 浙江 杭州 310053

清乾隆五十八年（1793），吳鞠通經(jīng)歷了“癸丑歲，都下瘟疫大行”[1]之后，有感于悲慘的現(xiàn)狀，決定采輯歷代名醫(yī)著述，加以個人見解，合成一書。清嘉慶十八年（1813），《溫病條辨》付梓刊行。就在前一年，已是禮部侍郎的汪廷珍為吳氏寫下了《溫病條辨敘》，盛贊了吳鞠通“懷救世之心，秉超悟之哲，嗜學不厭，研理務精”，其書“使夭札之民，咸登仁壽”，同時又盛贊劉河間“獨知熱病，超出諸家，所著《六書》……庶幾幽室一燈，中流一柱”。然而對于張景岳，汪氏評價說：“下士聞道若張景岳之徒?！睂Ρ韧敉⒄鋵埦霸篮蛥鞘?、劉氏的評價，可謂大相徑庭。如此，則于張景岳的醫(yī)學地位及臨床效果，從人物評價、時代背景、學術(shù)思想等方面作一系統(tǒng)考察，非特于張氏醫(yī)學思想能有切實把握，即于清際溫病學說的興起也會有別樣的闡釋。

1 張景岳的留名與塑造

張介賓，字會卿，號景岳。明山陰會稽縣人。張氏精研《內(nèi)經(jīng)》，著成《類經(jīng)》，刊行于明天啟四年（1624），“西安葉秉敬謂之海內(nèi)奇書，班孟堅贊孝宣之治政事，文學法理之士，咸精其能”[2]。與此同時，張景岳醫(yī)名日盛，“為人治病，沉思病原，單方重劑，莫不應手霍然。一時謁病者，輻輳其門，沿邊大帥，皆遣金幣致之”[2]，“趙養(yǎng)葵……與介賓同時，未嘗相見，而議論往往有合者”[2]可見一斑。成書于明崇禎九年（1636）的《景岳全書》，共六十四卷，在清康熙三十九年（1700），由張景岳外孫林日蔚帶到廣東，由時任廣東布政使的同鄉(xiāng)魯超主持刊刻，此書才得以問世。《景岳全書》清初在廣東三次刊行，其溫補學說對嶺南醫(yī)學產(chǎn)生了深遠影響，出現(xiàn)了眾多私淑景岳學說的醫(yī)家[3]。同時，張景岳去世以后，黃宗羲作《張景岳傳》，對其盛贊有加。萬斯同在參編《明史》時，采用了其師黃宗羲的看法，有“明理慎行，講求有素”的良醫(yī)評價。由此可以看出，張氏生前“醫(yī)日進，名日彰”；在其去世后，《景岳全書》的刊行，及名家的立傳評說，為我們塑造了一個豐滿立體的良醫(yī)形象。不過，盛譽所至，謗亦隨之。

2 張景岳方藥的效果反映

和吳鞠通一樣，經(jīng)歷乾隆癸丑大疫的還有在京為官的紀曉嵐，其在《閱微草堂筆記》卷十八中載：“乾隆癸丑（1793）春夏間京中多疫，以張景岳法治之十死八九，以吳又可法治之亦不甚驗?！弊罱K“有桐城一醫(yī)，以重劑石膏治……見者駭異然，呼吸將絕，應手輒痊。踵其法者，活人無算”。關于石膏的用量，“有一劑用至八兩，一人服至四斤者”。盡管紀曉嵐不懂醫(yī)術(shù)，也感慨道：“雖劉守真之《原病式》，張子和之《儒門事親》，專用寒涼亦未敢至是，實自古所未聞矣！”

60年后，王孟英在《溫熱經(jīng)緯·余師愚疫病篇》中，亦轉(zhuǎn)引了此條筆記。王氏通過莊制亭重鐫的余師愚《疫疹一得》得知，“紀氏所目擊者，乃余君師愚也”，桐城醫(yī)即為余師愚。關于此次大疫的病因，王氏引了秦皇士的話，“燥熱疫邪，肺胃先受”，以此表明了自己的看法，認為是燥熱為邪，傷及肺胃，引起了大疫流行。對于用張景岳的方法治療十死八九，他尖銳地指出：“無如世皆崇信溫補?！笨梢?，張景岳的方藥并沒有發(fā)揮很大的作用，反而使很多患者誤用而喪命。無獨有偶，在《閱微草堂筆記》中還記載了一則有關張景岳醫(yī)學的筆記，“霽漁編修患寒疾”，其家人“誤延讀《景岳全書》者”，結(jié)果“投人參立卒”。

明朝末年，社會政局動蕩，疫癘橫行，張景岳也經(jīng)歷了多次，其在《景岳全書》中有記載：“萬歷乙巳歲，都下瘟疫盛行，凡涉年衰及內(nèi)傷不足者，余即用大溫大補兼散之劑，得以全活者數(shù)十余人，使此輩不幸而遭庸手，則萬無一免者矣?！笨梢娪脺匮a法治療疫癘之疾，療效頗顯，其方藥為何到了清朝就效果不佳了呢？

3 士大夫、眾醫(yī)家對張景岳的負面評價

至此，乾隆癸丑年這場大疫的診治不力，吳鞠通和王孟英都將矛頭對準了張景岳；霽漁編修也因為“誤延讀《景岳全書》者”而喪命。直觀的理解，張景岳的學術(shù)思想在臨床應用上似乎有很大的局限性。

面對這種情況，士大夫作為醫(yī)療效果的直接感受者，對張景岳及其醫(yī)學思想提出了較多的質(zhì)疑。清人沈大成在陳洪璋為其治好幾經(jīng)溫補誤治的“左手指搐”后，寫下了《贈陳洪璋序》，并感慨到：“夫人之病有宜攻者，有宜補者，醫(yī)之發(fā)藥審其病而用之不可偏也……蓋自張景岳偏于溫補之說熾世之，處方無不奉為律令，而誤者十常八九，其害至于今未已也。”鄧顯鶴在《再致桐生書》中寫道：“某早歲為景岳所誤，喜服陽藥，后幾以內(nèi)熱死，乃服丹溪。”張維屏《聽松廬文鈔》對兩百年來的幾位名醫(yī)做了評價，但其評價張景岳，“于醫(yī)道未免粗浮，其書功不補過，而時醫(yī)多宗之，無怪乎不死于病而死于醫(yī)者之多也”。

部分醫(yī)家也日漸有所覺知并起而抨之。后世陳修園著有《新方八陣砭》，批判張景岳“不論何方……加入人參，即云補氣治元陽衰乏，流俗喜其便捷，其邪說至今不熄也”。葉天士在《景岳全書發(fā)揮》中指出：“（張景岳）臨證用藥，惟講陽氣為主，而用熱藥補塞……自以為高出千古，炫惑后人，致近人俱以熱藥治病?！闭绿摴染蛷埵详P于虛損的觀點，認為“猶有似損非損之辨，戒勿誤補。乃今之誦景岳者，不分內(nèi)傷外感，但云補正即可去邪，遺人殃禍，又為景岳之罪人也”[4]。

以上士人、醫(yī)家對張景岳的抨擊都集中在了張氏方藥偏用溫補上，認為偏用溫補對后世貽害無窮。誠然，“人體平和……藥勢偏有所助，令人藏氣不平，易受外患”[5]。但是，如此評價張景岳則是有失公允的，其忽略了張氏所處的時代背景與中醫(yī)的辨證論治。

4 補偏救弊的溫補學說

多數(shù)學者認為，金元以來，醫(yī)家們不斷以“補偏救弊”的方式開展學術(shù)爭鳴，“新說-時弊-補救-新說”似乎已經(jīng)成了一種歷史規(guī)律[6]。清代醫(yī)家在批判溫補學派的同時，提出了三焦辨證、衛(wèi)氣營血辨證來指導臨床實踐，豐富了溫病學說的內(nèi)容和內(nèi)涵，對于糾正溫補流弊發(fā)揮了積極的作用。然反觀張景岳所提出的溫補學說，可發(fā)現(xiàn)也只是這種歷史規(guī)律中的一個“補救”角色。

宋代《局方》盛行，醫(yī)家恣投溫燥成風。劉完素、張從正、李杲、朱丹溪等都圍繞“水善火惡”提出各自的學說來應對這一局面[7]。丹溪之學到了明代猶為眾醫(yī)家所宗，部分醫(yī)家承前遺風，偏執(zhí)“陰虛火旺、相火妄動”、“六氣皆從火化”等理論，治病皆用寒涼，漸成時弊。于是，醫(yī)學從一個極端走向了另一個極端。

溫補學派正是在這樣的時代背景下應運而生，恰如紀曉嵐所云：“自丹溪立‘陽常有余，陰常不足’之說，醫(yī)家先其本旨，往往以苦寒伐生氣。張介賓輩矯枉過直，遂偏于補陽”[8]。張景岳認為“欲清其流，必澄其源”，在《大寶論》中，從“形氣之辨”“寒熱之辨”“水火之辨”論證了“陰以陽為主”，所以陽非有余，只能“日慮其虧”。治療上，張景岳以人參、熟地黃、大黃、附子為藥中四維，更推參、熟為良相，黃、附為良將；將八味丸改為右歸丸，除去丹、澤之滲瀉，純用溫補。

張景岳身處尊古崇經(jīng)的時代，為了糾偏，采用了矯枉不得不過正的方式[9]，筆者認為，后世醫(yī)家當秉持“理解之同情”。同時，張氏之說也并不是絕對化的，斷章取義難免產(chǎn)生流弊。在“新方八陣”和“古方八陣”中，有溫補，亦有寒涼，可見張氏并沒有偏廢寒涼，同時強調(diào)真陰的重要性。關于瘟疫的認識與治療，張景岳認為“冬傷于寒，春必病溫”，“瘟疫本即傷寒，無非外邪之病，但染時氣而病無少長率相似”，可見其將瘟疫置于廣義傷寒的框架內(nèi)診治。其提出治法有六，分別是汗、補、溫、清、吐、下。尤其在清利一法中，大量應用了白虎湯、三黃石膏湯、黃連解毒湯等方，這些方也是溫病學家常用的基本方，對于溫病辨證體系的建設提供了借鑒。

5 小結(jié)

汪廷珍因景岳方治時疫無效，將張景岳視為“下士”，代表了清代部分士大夫、醫(yī)家對張氏的看法，但并不影響其學術(shù)思想的重要價值，與其矯枉過正的溫補學說影響相比，依然瑕不掩瑜。張景岳在世人眼中從“上士”到“下士”，可以說是其學說被后世醫(yī)家運用不當?shù)慕Y(jié)果。清代醫(yī)家通過醫(yī)療實踐，對前人的學術(shù)觀點的否定，體現(xiàn)的恰恰是中醫(yī)學術(shù)史不斷補偏救弊、突破發(fā)展的過程。綜上，對于張景岳名聲的起落，我們要站在時代的大背景下，客觀、辯證地看待。同時，張景岳的學術(shù)思想運用，也是有具體條件的。