韓 娟

（營口市經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)中心醫(yī)院（營口市第六人民醫(yī)院）造口傷口?？谱o理門診，遼寧 營口 115007）

近年來，我國乳腺癌的發(fā)病率呈現(xiàn)迅速上升的趨勢，尤其是在東部沿海地區(qū)和經(jīng)濟發(fā)達的大城市，其發(fā)病率增高尤其顯著，是女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤。乳腺癌以手術(shù)治療為主，術(shù)后輔以化學(xué)藥物、內(nèi)分泌、放射、生物等綜合治療措施。乳腺癌改良根治術(shù)是Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌患者主要的手術(shù)治療方法[1]，而其常見的并發(fā)癥——切口皮緣壞死亦呈現(xiàn)不斷增加的情況。為減輕患者痛苦，尋求一種簡便、安全、經(jīng)濟的護理方法，達到快速康復(fù)的護理目的，作者采用納米銀抗菌凝膠聯(lián)合油紗護理乳腺癌改良根治術(shù)后皮緣壞死創(chuàng)面患者，療效滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年12月至2018年12月我院造口傷口?？谱o理門診收治的48例乳腺癌改良根治術(shù)后皮緣壞死創(chuàng)面患者。全部患者均為女性，年齡30～76歲，均為乳腺癌改良根治術(shù)后1個月余出現(xiàn)皮緣壞死創(chuàng)面不愈的患者。其中，豎切口2例，橫切口46例；壞死創(chuàng)面面積：最小為2 cm ×3 cm，最大為8 cm×12 cm；創(chuàng)面深度：最淺達真皮層，最深達皮下組織，甚至肌層；2例創(chuàng)緣皮下有少量積液，經(jīng)擠出積液后，適度加壓包扎，積液逐漸吸收，1例患肢輕度腫脹；伴隨疾?。?型糖尿病5例，高血壓8例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病3例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎1例；伴隨治療：患者術(shù)后均常規(guī)進行化學(xué)藥物治療及相關(guān)基礎(chǔ)疾病的常規(guī)治療。

1.2 方法

1.2.1 全身評估 ①明確患者伴隨的各種慢性基礎(chǔ)疾病以及治療用藥等情況，做好患者個體化常規(guī)護理[2]。②評估患者心理及社會家庭狀況，因此類患者極易出現(xiàn)情緒障礙，尤其是抑郁，會導(dǎo)致內(nèi)分泌激素異常，使創(chuàng)面修復(fù)所需的膠原蛋白形成受阻，從而影響創(chuàng)面愈合。護理人員需要根據(jù)患者的具體情況適當給予心理護理[3]。必要時，轉(zhuǎn)介心理治療師。同時調(diào)動家屬積極性，共同給予患者心理支持，使其積極配合疾病治療及各項創(chuàng)面護理措施，以有效促進創(chuàng)面快速愈合。③評估患者營養(yǎng)狀態(tài)，傷口愈合與機體的營養(yǎng)狀況密切相關(guān)，指導(dǎo)患者均衡合理膳食，適當給予患者營養(yǎng)支持，可以提高患者機體抗病能力及組織修復(fù)能力，有效促進創(chuàng)面愈合。根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況、伴隨的慢性疾病有針對性地給予患者營養(yǎng)支持，必要時，也可轉(zhuǎn)介營養(yǎng)師[4]。

1.2.2 局部評估 在處理傷口前，必須對患者狀況進行客觀評估，以判斷傷口的嚴重程度及預(yù)后，并為實施有效的護理干預(yù)提供依據(jù)。由傷口?？谱o士采用“一嗅二視三觸四量五攝”的傷口評估方法初步確定創(chuàng)面類型、氣味、顏色、面積、深度、滲液情況，有無感染、疼痛、潛行及竇道，以及創(chuàng)面邊緣及周圍皮膚情況。同時，注意創(chuàng)緣皮下有無積液、患肢功能恢復(fù)情況及有無腫脹。

1.2.3 傷口評估 由傷口?？谱o士建立“傷口評估表”，并初步制訂最適合患者的創(chuàng)面護理計劃。傷口評估是創(chuàng)面護理第一步，更是關(guān)鍵一步，客觀而又準確地傷口評估，對于創(chuàng)面護理與創(chuàng)面愈合至關(guān)重要。同時，傷口評估更是一個動態(tài)的過程，便于不斷調(diào)整護理方案，以加快創(chuàng)面愈合速度。本組患者采取每周評估1次創(chuàng)面，并確定1周的護理計劃[5]。

1.2.4 創(chuàng)面護理 根據(jù)創(chuàng)面的顏色、氣味、滲液量以及現(xiàn)有的醫(yī)療資源、患者的經(jīng)濟狀況為其選擇最適合的護理措施：①壞死創(chuàng)面為黑痂——多數(shù)干硬，與創(chuàng)面基底附著牢固，有少量或無滲出液，異味輕或無。創(chuàng)面使用碘伏棉球消毒，黑痂表面十字劃痕，外敷雙氧水濕紗布3～5 min，達到快速軟化黑痂的目的，然后根據(jù)創(chuàng)面松動情況，從黑痂邊緣或劃痕處采取銳器蠶蝕清創(chuàng)[6]。此期護理重點：快速清創(chuàng)，視具體情況一次或分次清除創(chuàng)面黑痂，以不引起疼痛及出血為限度。不能一次清創(chuàng)后，則使用0.9%氯化鈉溶液沖洗創(chuàng)面并拭干，黑痂表面涂抹納米銀凝膠0.2～0.3 cm聯(lián)合兩層油紗——采取自溶性清創(chuàng)，外層干紗布固定，囑患者隔日換藥[7]。②壞死創(chuàng)面為黃褐色腐痂——多數(shù)與創(chuàng)面附著松軟，有少量或中等量滲液，多有異味，常伴隨感染。此期護理重點：抗感染的同時，采取銳器蠶食清創(chuàng)，聯(lián)合自溶性清創(chuàng)的方法，快速清除壞死組織[8]。而判斷組織無活力的標準是：切之不出血，觸之如軟泥，夾之不收縮。清創(chuàng)后，創(chuàng)面涂抹納米銀凝膠0.1～0.2 cm，以治療或預(yù)防感染，并視滲液多少加一層油紗或不加油紗，干紗布固定，并根據(jù)每次換藥滲液量的多少，囑患者每日或隔日換藥。③創(chuàng)面為白、紅、粉色——此種創(chuàng)面多數(shù)為清創(chuàng)結(jié)束后肉芽組織生長或上皮移行期，有少量滲出液或無滲出液，多無異味。此期護理重點：保護創(chuàng)面，預(yù)防感染，維持濕性環(huán)境，促進創(chuàng)面快速愈合。創(chuàng)面使用0.9%氯化鈉溶液棉球清洗后，干紗布拭干，涂抹薄層納米銀凝膠，僅使創(chuàng)面呈濕潤狀態(tài)即可，外敷一層油紗，干紗布固定，囑患者每周換藥2次，并視創(chuàng)面愈合情況，逐步延長換藥時間，直至創(chuàng)面完全愈合。

1.2.5 健康指導(dǎo) ①慢性創(chuàng)面給患者的心理和身體均帶來很大痛苦，更給其生活帶來不便，治療時間越長，患者的依從性會越差，應(yīng)鼓勵患者保持健康樂觀的心態(tài)，樹立正確的傷口觀，向其講解傷口病因及難愈原因，糾正患者及其家屬的錯誤認識，降低患者的疾病不確定感，減輕患者的心理負擔(dān)，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療，告知患者相關(guān)的護理方案，并指導(dǎo)患者掌握自我護理的方式，創(chuàng)面感染的自我觀察，定時換藥并保護創(chuàng)面，以有效促進創(chuàng)面愈合。②注意指導(dǎo)患者進行患肢功能鍛煉及保護，患者因創(chuàng)面不愈或疼痛不敢進行患肢的功能鍛煉，面對該情況應(yīng)及時進行護理干預(yù)，告知患者功能鍛煉的重要性，指導(dǎo)患者進行相關(guān)握拳和手腕的活動，循序漸進地進行整個上肢的功能鍛煉，若患肢腫脹，應(yīng)注意給予患肢抬高位，以促進患肢血液循環(huán)，減輕患肢腫脹[9]。囑患者避免進行患肢靜脈注射、采血、測量血壓以及提拿重物等，近期避免過度操勞。③患者適宜穿清潔、柔軟、寬松的純棉開衫內(nèi)衣，并注意個人衛(wèi)生，保持創(chuàng)面周圍皮膚清潔，注意預(yù)防創(chuàng)面感染。④積極治療慢性疾病，良好調(diào)控血糖、血壓、血脂及定期進行相關(guān)檢查?；熎陂g，注意身體各項血液檢查指標的變化，并積極應(yīng)對。⑤告知患者戒煙酒，保證良好的睡眠，加強營養(yǎng)，飲食物應(yīng)多樣化，多進食高蛋白、高維生素、足熱量、低脂肪、少辛辣刺激的易消化的食物及新鮮水果。糖尿病患者注意給予糖尿病飲食方案，并根據(jù)患者的喜好為患者制訂合理的飲食計劃，使患者養(yǎng)成正確良好的飲食習(xí)慣。

2 結(jié)果

所有患者壞死創(chuàng)面均完全愈合，愈合時間14～45 d，隨訪6個月，愈后皮膚均無明顯瘢痕增生及攣縮，膚質(zhì)及功能與正常皮膚相近，部分皮膚留有少許紫灰色色素沉著。

3 討 論

乳腺癌是發(fā)生在乳腺上皮組織內(nèi)的惡性腫瘤，殷秀玲等[10]認為乳腺癌的發(fā)病率以每年3%的速度快速增長，患病人群的年齡逐漸年輕化，對于該病患者，及時進行手術(shù)治療和有效的護理十分必要。而乳腺癌改良根治術(shù)后，由于皮瓣薄、張力大且無垂直血管的血液供應(yīng)，導(dǎo)致皮瓣本身就處于相對缺血的狀態(tài)，若敷料包扎不均勻，局部壓力過大，引起相應(yīng)區(qū)域及血供遠端的血運障礙，常導(dǎo)致皮緣壞死。發(fā)生皮緣壞死的主要原因包括：手術(shù)切口張力過大、皮瓣剝離范圍過大、皮瓣剝離時解剖層次混亂、術(shù)中操作不當、術(shù)后引流不暢以及加壓包扎過緊等。由于患者伴隨的基礎(chǔ)疾病、機體狀況以及反復(fù)化療致使創(chuàng)面再次擴大，以及創(chuàng)面護理中采用不恰當?shù)姆椒▽?dǎo)致壞死皮緣難以愈合。因此，提高乳腺癌改良根治術(shù)的手術(shù)質(zhì)量及提高患者術(shù)前術(shù)后的護理質(zhì)量是預(yù)防乳腺癌改良根治術(shù)后發(fā)生皮緣壞死的關(guān)鍵。因此，術(shù)前應(yīng)對患者進行整體評估，治療控制患者伴有的慢性基礎(chǔ)疾病，調(diào)整好患者的心理及機體狀況，為患者手術(shù)創(chuàng)造良好的條件；術(shù)中，根據(jù)術(shù)前手術(shù)方案，協(xié)助醫(yī)師完成精準手術(shù)，保證患者安全；術(shù)后，做好體位及術(shù)區(qū)負壓引流管的護理，保證負壓引流通暢，嚴密觀察患者的生命體征變化及傷口包扎情況，檢查患者胸部彈力繃帶包扎是否適度，應(yīng)使皮瓣緊貼胸壁，觀察有無過緊或過松的情況，如果包扎過緊則會引起胸部皮瓣血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致皮緣壞死，故需查看患側(cè)上肢遠端血液循環(huán)情況，判斷腋窩血管是否受壓，有無局部包扎過緊，如果彈力繃帶包扎過松則會導(dǎo)致皮瓣下積液積氣，最終影響皮瓣愈合，導(dǎo)致遠端皮緣壞死。而在患者術(shù)后皮緣壞死創(chuàng)面的護理過程中，有很多需要遵循的原則和方法，采用不同的創(chuàng)面護理方式，將導(dǎo)致患者的預(yù)后也各不相同。為減輕患者的痛苦，尋求一種簡便、安全、經(jīng)濟的護理方法十分重要，且需適當應(yīng)用新型敷料，使新舊敷料相輔相成，共同有效促進創(chuàng)面愈合，達到快速康復(fù)的護理目的。在人類皮膚試驗研究中，所有抗菌劑均顯示出一定程度的細胞毒性，但這些細胞毒性尚不及傷口常見菌所產(chǎn)生的物質(zhì)引起的細胞毒性，不控制傷口細菌負載，最佳傷口愈合將不能實現(xiàn)。而銀離子抗菌凝膠是一種新型的廣譜抗菌敷料，對細菌具有明確的殺滅作用，無耐藥性產(chǎn)生，且不損傷肉芽組織，對人類細胞作用微弱，已被廣泛用作局部抗菌制劑，其在發(fā)揮快速殺菌作用的同時會在濕性環(huán)境下釋放銀離子，可使創(chuàng)面的上皮形成率增加40%，進而促進創(chuàng)面愈合。凡士林油紗具有保濕、隔離創(chuàng)面的作用，使創(chuàng)面部位的皮膚組織保持最佳狀態(tài)，加速了皮膚自身的修復(fù)能力。而納米銀抗菌凝膠聯(lián)合油紗護理中，人為地制造了一種濕潤抗菌環(huán)境，能快速殺菌，治療或預(yù)防創(chuàng)面感染；且創(chuàng)面無結(jié)痂形成，避免表皮細胞繞經(jīng)痂皮下遷移而延長愈合時間，并有效保證滲液不粘連創(chuàng)面，避免新生肉芽組織再次遭受機械性損傷，從而減輕疼痛；而適量保留在創(chuàng)面中的滲液能夠釋放并激活多種酶和酶的活化因子，促進壞死組織與纖維蛋白的溶解，在乳腺癌改良根治術(shù)后皮緣壞死的黑色及黃色創(chuàng)面中應(yīng)用，可快速促進自溶性清創(chuàng)；也能維持創(chuàng)緣到創(chuàng)面中央的電勢梯度，促進成纖維細胞和內(nèi)皮細胞的生長，刺激毛細血管的生成，加快表皮細胞遷移速度，促進角質(zhì)細胞的增殖，從而促進創(chuàng)面愈合，并減少瘢痕增生及攣縮，在乳腺癌改良根治術(shù)后皮緣壞死的紅色及粉色創(chuàng)面中應(yīng)用，作用效果十分顯著。

綜上所述，納米銀抗菌凝膠聯(lián)合油紗護理乳腺癌根治術(shù)后皮緣壞死創(chuàng)面，可有效促進創(chuàng)面愈合，減少瘢痕增生及攣縮。同時，配合綜合整體護理，達到快速康復(fù)的護理目的，療效顯著且操作簡便，安全有效，費用經(jīng)濟。