曹靚，周燕

食管癌是全球最常見的八大惡性腫瘤之一，在中國有較高的發(fā)病率，其發(fā)病和死亡病例均占全球約50%[1]。手術(shù)切除是食管癌主要的治療方式之一，隨著醫(yī)療護(hù)理技術(shù)的不斷發(fā)展，我國在提高食管癌手術(shù)切除率、降低術(shù)后并發(fā)癥及病死率方面均取得了較為理想的臨床效果，中國香港的食管癌切除術(shù)后病死率從20%降到幾乎接近0%[2]。如何為術(shù)后患者提供更為優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，以及食管癌切除術(shù)后護(hù)理方式的探討一直是護(hù)理學(xué)者密切關(guān)注的問題。本文就目前食管癌患者術(shù)后各類護(hù)理模式進(jìn)行剖析，以期為臨床護(hù)理提供參考依據(jù)。

1 食管癌手術(shù)護(hù)理需求現(xiàn)況

食管癌患者行手術(shù)切除是一項重大的生活事件，手術(shù)時間長，術(shù)中留置導(dǎo)管多；術(shù)后經(jīng)歷較多的不適癥狀，包括疼痛、消瘦、咳嗽、氣促、飽腹感太快、腹脹、惡心、腹瀉等[3]，需要較長時間恢復(fù)。食管癌手術(shù)患者的護(hù)理需求是多方面、綜合性的。Hodgson[4]開展的一項質(zhì)性研究，通過開放式和封閉式訪談食管癌切除術(shù)后患者及其照顧者，顯示其護(hù)理需求主要體現(xiàn)在飲食、活動和積極性三方面。并且，食管癌手術(shù)患者往往有較強(qiáng)的心理-社會支持性護(hù)理需求[5]。王璇等[6]通過對食管癌手術(shù)患者居家支持性照護(hù)需求進(jìn)行整合與匯總，將其照護(hù)需求歸納為信息、情感、社會心理、實(shí)際、精神及生理6個方面。喬瑤等[7]對食管癌術(shù)后出院患者的支持性照護(hù)需求調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其照護(hù)需求集中在生理、心理、信息和社會支持4個方面，生理需求主要關(guān)注的是術(shù)后飲食相關(guān)問題，包括如何過渡到正常飲食、如何應(yīng)對術(shù)后飲食的不適癥狀等；信息支持主要關(guān)注的是術(shù)后活動、功能鍛煉、身體恢復(fù)時期等；心理支持主要關(guān)注的是患者及其照顧者擔(dān)心預(yù)后產(chǎn)生的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，如何面對癌癥手術(shù)后家庭社會角色的改變等；社會支持主要關(guān)注的是家人、朋友、同伴的支持，積極與癌癥患者協(xié)會成員進(jìn)行溝通交流，獲得積極性的心理社會支持。

2 食管癌手術(shù)護(hù)理模式

2.1護(hù)理個案管理 護(hù)理個案管理(Nurse Case Management)模式是以患者為中心，涉及多學(xué)科的合作性照護(hù)程序，由個案管理者負(fù)責(zé)患者從入院到出院的整個醫(yī)療護(hù)理過程，更好地改善醫(yī)療護(hù)理結(jié)局，主要適用于慢性病患者及病程長、治療費(fèi)用高的腫瘤患者[8]。腫瘤患者的個案管理，在乳腺癌及結(jié)直腸癌患者中應(yīng)用最多，并取得了很好的成效，包括改善腫瘤患者術(shù)后生活質(zhì)量、提高自護(hù)能力、縮短住院時間、降低醫(yī)療成本[9-10]。隨著研究的發(fā)展，個案管理在其他腫瘤病種中也逐漸受到研究者的關(guān)注，有研究者對其他癌癥患者實(shí)施個案管理，經(jīng)過咨詢、評估，制定護(hù)理計劃，提出康復(fù)建議等，結(jié)果患者更容易恢復(fù)正常生活，并滿足了患者繼續(xù)護(hù)理的需要[11-12]。涂瑩瑩[13]對食管癌術(shù)后患者實(shí)施個案管理護(hù)理服務(wù)，包括建立健康檔案，評估護(hù)理需求，為患者提供個體化的飲食、情緒、并發(fā)癥等相關(guān)知識指導(dǎo)，結(jié)果顯著提高了患者疾病相關(guān)知識掌握度，增強(qiáng)自我護(hù)理能力，保證了合理進(jìn)食，提高了患者滿意度。近期我國臺灣學(xué)者Hsu等[14]開展的一項橫斷面調(diào)查顯示，包括食管癌在內(nèi)的癌癥患者的身體活動、疼痛和不適、焦慮和抑郁是與健康相關(guān)生活質(zhì)量的重要指標(biāo)，提示護(hù)理個案管理人員以后應(yīng)將患者自我護(hù)理和癥狀管理納入護(hù)理計劃重點(diǎn)，以改善食管癌患者手術(shù)后生存期間的生活質(zhì)量。此外，Grob等[15]開展的一項質(zhì)性研究明確了個案管理者應(yīng)具備的素質(zhì)：①個案管理護(hù)士與患者要維持持續(xù)性的關(guān)系，信任是基礎(chǔ)；②信息分享；③護(hù)理協(xié)調(diào)，確保個案管理護(hù)士與其他醫(yī)療保健服務(wù)之間的信息協(xié)調(diào)。目前國內(nèi)對于個案護(hù)理管理護(hù)士的專業(yè)認(rèn)證仍處于探索階段，山東省腫瘤醫(yī)院開展了腫瘤?？漆t(yī)院個案管理師培訓(xùn)[16]，初見成效，其培訓(xùn)模式值得借鑒。

2.2多學(xué)科協(xié)作護(hù)理 多學(xué)科協(xié)作護(hù)理(Multi-Disciplinary Care)模式是通過多學(xué)科間的相互合作，對資源進(jìn)行整合，為患者提供最佳的診療護(hù)理方案。團(tuán)隊成員的構(gòu)成主要包括醫(yī)生、護(hù)士、藥劑師、營養(yǎng)師、康復(fù)師、心理治療師、個案管理師、醫(yī)療社工等。隨著多學(xué)科綜合治療的不斷發(fā)展，該模式被國際專業(yè)學(xué)會推薦運(yùn)用于重癥、慢性病及腫瘤外科手術(shù)領(lǐng)域。國外在糖尿病足、腫瘤康復(fù)、創(chuàng)傷性腦損傷、炎癥性腸病等領(lǐng)域證實(shí)了多學(xué)科協(xié)作護(hù)理的積極作用，可以提高患者滿意度、改善生活質(zhì)量，甚至可以促進(jìn)癌癥患者早日恢復(fù)工作[17-19]。美國賓夕法尼亞州立大學(xué)癌癥研究所正在開展專注于胃腸癌患者和幸存者的多學(xué)科協(xié)作支持小組，他們包括姑息治療醫(yī)師和護(hù)士、臨床心理學(xué)家、運(yùn)動學(xué)家、營養(yǎng)學(xué)家、物理治療師、藝術(shù)家和音樂治療師、針灸師和戒煙專家[20]，改善癌癥患者和幸存者的生活質(zhì)量。Wakeam等[21]定義了胸部惡性腫瘤的多學(xué)科團(tuán)隊，包括胸外科醫(yī)生、放射腫瘤學(xué)家、病理學(xué)家、胸部放射科醫(yī)師、腫瘤內(nèi)科醫(yī)生和姑息治療專家，并強(qiáng)調(diào)了多學(xué)科協(xié)作護(hù)理框架必須存在的4個關(guān)鍵因素：①臨床互動必須具有前瞻性；②必須聘請胸部腫瘤護(hù)理服務(wù)團(tuán)隊的主要成員；③必須提交和審查準(zhǔn)確的臨床數(shù)據(jù)；④必須建立一個強(qiáng)有力的溝通框架。國內(nèi)多學(xué)科協(xié)作護(hù)理模式已在腸癌、乳腺癌、食管癌中運(yùn)用，胡曉敏[22]的研究中，探討了由胸外科護(hù)士長、胸外科重癥病房責(zé)任組長、病區(qū)責(zé)任組長、疼痛?？谱o(hù)士、糖尿病專科護(hù)士、傷口?？谱o(hù)士、呼吸治療?？谱o(hù)士、精神科責(zé)任組長組成的多學(xué)科協(xié)作護(hù)理組在老年食管癌患者圍手術(shù)期的應(yīng)用，結(jié)果顯示在術(shù)后康復(fù)(首次下床實(shí)踐、術(shù)后留置尿管時間及術(shù)后住院日)實(shí)驗(yàn)組均優(yōu)于對照組，同時實(shí)驗(yàn)組對護(hù)理工作擁有更高的滿意度，減輕患者圍手術(shù)期的焦慮程度。何丹萍等[23]的研究也進(jìn)一步證實(shí)了多學(xué)科協(xié)作護(hù)理模式在食管癌手術(shù)患者中的效果，可以有效促進(jìn)康復(fù)，提高生活質(zhì)量及滿意度。但是，國內(nèi)開展的多學(xué)科協(xié)作護(hù)理團(tuán)隊成員來源仍然較為單一，希望未來研究中納入更多的相關(guān)學(xué)科人員，以更好地滿足患者身體-心理-社會需求。

2.3臨床護(hù)理路徑 臨床護(hù)理路徑(Clinical Nur-sing Pathway)模式是針對某一種特定的病種，根據(jù)疾病需要的關(guān)鍵性治療、檢查和護(hù)理活動，制定出患者從入院到出院的標(biāo)準(zhǔn)化工作流程，使得醫(yī)療護(hù)理行為更加規(guī)范[24]。自20世紀(jì)90年代護(hù)理臨床路徑被提出以來，該模式在胸部腫瘤外科領(lǐng)域廣泛運(yùn)用，并取得較好的成效。Naqib等[25]研究顯示，采取臨床護(hù)理路徑進(jìn)行術(shù)后疼痛管理可有效緩解疼痛，提高患者疼痛管理滿意度。袁金艷等[26]、潘燕[27]研究顯示，臨床護(hù)理路徑可減少食管癌患者住院時間和住院費(fèi)用、提升患者對疾病認(rèn)知程度、改善患者的生存質(zhì)量和幸福指數(shù)、提高護(hù)理滿意度；同時有助于規(guī)范臨床護(hù)理行為，提升團(tuán)隊協(xié)作精神和工作效率。牛國景等[28]研究顯示，實(shí)施臨床護(hù)理路徑能有效縮短食管癌患者術(shù)后第1次腸內(nèi)營養(yǎng)時間及腸道功能恢復(fù)時間，在患者術(shù)后恢復(fù)方面有積極作用。李爽等[29]對臨床護(hù)理路徑應(yīng)用于食管癌手術(shù)患者的效果進(jìn)行了Meta分析，結(jié)果表明，臨床護(hù)理路徑的應(yīng)用可提高食管癌手術(shù)患者的護(hù)理滿意度和疾病相關(guān)知識知曉達(dá)標(biāo)率，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，并縮短住院時間。臨床護(hù)理路徑的具體內(nèi)容多是由專業(yè)小組成員根據(jù)疾病診療規(guī)范、相關(guān)文獻(xiàn)，并結(jié)合疾病護(hù)理常規(guī)，進(jìn)行頭腦風(fēng)暴編制而成，臨床實(shí)用性比較強(qiáng)。但在實(shí)施過程中，仍然存在一些困難。Asmirajanti等[30]的質(zhì)性研究顯示，在臨床護(hù)理路徑的支持性因素中，護(hù)理管理占90%，其余支持因素不是很理想的，另外，護(hù)士希望改善護(hù)理信息系統(tǒng)(50%)和獎勵系統(tǒng)(60%)，以支持護(hù)理臨床路徑的實(shí)施。

2.4家庭參與式護(hù)理 家庭參與式護(hù)理模式衍生于家庭綜合護(hù)理模式(Family Integrated Care，F(xiàn)IC)，是指將家庭成員納入到患者的護(hù)理團(tuán)隊，通過教育、指導(dǎo)和實(shí)踐培訓(xùn)等方式，幫助家庭成員更好地參與到患者的照護(hù)工作，照護(hù)場所可以在醫(yī)院、社區(qū)或家庭[31]。該模式最初是在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)被提出而得到運(yùn)用與發(fā)展，允許家長進(jìn)入NICU參與到早產(chǎn)兒住院期間的基礎(chǔ)生活護(hù)理活動中。大量研究證實(shí)了此模式對于早產(chǎn)兒護(hù)理的積極作用，包括父母可以更好地掌握照顧早產(chǎn)兒的知識與技能，緩解緊張焦慮情緒，為患兒從醫(yī)院過渡到家庭做好準(zhǔn)備[32-33]。隨著家庭參與式護(hù)理模式在患者護(hù)理過程中的作用不斷顯現(xiàn)，研究者開始將家庭參與式護(hù)理模式引入到胸部腫瘤外科領(lǐng)域。Schreuder等[34]探討家庭參與式護(hù)理模式在食管或胰腺切除術(shù)后護(hù)理中運(yùn)用的可行性，結(jié)果表明，家庭參與能夠讓患者活動更多、進(jìn)行呼吸訓(xùn)練的依從性更好、保持口腔衛(wèi)生，并且照顧者的生活質(zhì)量并沒有受到負(fù)性影響。家庭成員通過參與到患者術(shù)后的護(hù)理活動，能夠更好地為患者從醫(yī)院過渡到家庭做好準(zhǔn)備，同時對住院期間的護(hù)理服務(wù)滿意度更高。在澳大利亞新南威爾士州，已將家庭參與式護(hù)理列入腫瘤相關(guān)治療實(shí)踐指南[35]，該指南提出，家庭成員參與癌癥護(hù)理十分重要，家庭成員是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的合作伙伴。而國內(nèi)目前未見此模式在胸部腫瘤外科領(lǐng)域運(yùn)用的相關(guān)報道，隨著家庭參與式護(hù)理模式在臨床護(hù)理活動中的積極作用日益凸顯，國外的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)可以借鑒。

2.5延續(xù)性護(hù)理 延續(xù)性護(hù)理模式(Continuous Care Model)最早起源于美國，其主要的服務(wù)對象是慢性病患者及癌癥幸存者。該模式多作為住院護(hù)理的延伸，通過多種不同方式，如醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動、電話隨訪、門診隨訪、家庭訪視等，使出院患者能在社區(qū)或家庭得到持續(xù)的健康相關(guān)護(hù)理服務(wù)，從而促進(jìn)康復(fù)，在一定程度上降低再入院率。隨著護(hù)理事業(yè)不斷發(fā)展，其服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)對象不斷延伸，目前不少醫(yī)院已將延續(xù)性護(hù)理納入醫(yī)院的常規(guī)護(hù)理工作[36]，越來越多的學(xué)者開始關(guān)注其在胸部腫瘤外科領(lǐng)域的應(yīng)用效果。雷蓉等[37]的研究中，由專職隨訪護(hù)士通過電話隨訪、網(wǎng)絡(luò)平臺、面對面健康教育以及建立病情追蹤卡的方式對食管癌術(shù)后患者實(shí)施延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，干預(yù)內(nèi)容主要包括飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)和心理疏導(dǎo)，結(jié)果表明，干預(yù)組在軀體、角色、情緒功能維度方面明顯優(yōu)于對照組，在失眠、食欲、氣促及消化系統(tǒng)癥狀方面得分低于對照組，延續(xù)性護(hù)理干預(yù)有效提高了患者生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥發(fā)生率。王領(lǐng)會等[38]研究也顯示以胸外科護(hù)士為主導(dǎo)的延續(xù)護(hù)理服務(wù)使得患者的治療依從性由61.17%上升到93.20%，患者對延續(xù)護(hù)理服務(wù)的滿意度為93.20%，有效地提高了患者治療依從性及就醫(yī)滿意度。廖光容等[39]對食管癌術(shù)后延續(xù)性護(hù)理干預(yù)效果的系統(tǒng)評價結(jié)果表明，延續(xù)性護(hù)理較常規(guī)護(hù)理能夠改善患者生活質(zhì)量、提高治療總效率、降低再入院率。Lewis等[40]報告了關(guān)于護(hù)士主導(dǎo)癌癥患者隨訪與傳統(tǒng)醫(yī)生主導(dǎo)隨訪的有效性和成本效益比較，發(fā)現(xiàn)患者對護(hù)士主導(dǎo)隨訪表示滿意，而對于患者在生存、復(fù)發(fā)、身心健康和成本效益方面的隨訪，目前還是需要醫(yī)生的積極參與。Uitdehaag等[41]在上消化道腫瘤患者開展了一項為期13個月的隨機(jī)對照研究，比較專科護(hù)士主導(dǎo)的家庭訪視與傳統(tǒng)的醫(yī)生門診隨訪的效果，顯示護(hù)士主導(dǎo)的家庭訪視對就診的滿意度更高，且以護(hù)士為主導(dǎo)的隨訪比傳統(tǒng)的醫(yī)療隨訪更便宜，但是由于護(hù)士訪問頻率較高，總的成本效益較高，護(hù)士為主導(dǎo)的延續(xù)性護(hù)理主要側(cè)重患者的精神、情感及緩解痛苦癥狀支持，在整個訪視中，?？谱o(hù)士一直是在醫(yī)生指導(dǎo)下工作，并定期與主治醫(yī)師或患者全科醫(yī)生聯(lián)系。

3 對食管癌手術(shù)護(hù)理的建議

3.1鼓勵食管癌患者家庭成員積極參與照護(hù) 食管癌患者行手術(shù)切除術(shù)后，留置導(dǎo)管多，住院時間較長，在住院期間能夠得到專業(yè)的護(hù)理服務(wù)，而出院后若沒有專業(yè)人員提供照護(hù)，很容易因?yàn)檎疹櫜划?dāng)發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥而再次住院。因此，家庭照顧者掌握食管癌術(shù)后護(hù)理相關(guān)知識和技能，與患者出院后的生活質(zhì)量及再次入院率密切相關(guān)。在患者入院時便告知患者盡量有一位固定的家屬陪伴照護(hù)，并對擬照顧者的照顧能力進(jìn)行初步評估，做好宣教與指導(dǎo)。以后每天由護(hù)士指導(dǎo)照顧者對患者實(shí)行基本的生活照護(hù)，如協(xié)助患者下床活動、翻身拍背、有效咳嗽、口腔護(hù)理、營養(yǎng)液的配置、輸注腸內(nèi)營養(yǎng)等，并對其照護(hù)能力進(jìn)行評價。確?；颊叱鲈涸诩彝ヒ材軌虻玫秸_的照顧，促進(jìn)護(hù)患合作。同時家庭成員作為患者最為親密的人，在身邊照顧可以給患者提供更好的情感支持。研究表明，鼓勵家庭成員積極參與到患者術(shù)后的護(hù)理活動中，可以促進(jìn)患者更好的康復(fù)，提高患者術(shù)后功能鍛煉的依從性，降低再入院率[34]，也是將專業(yè)的護(hù)理服務(wù)延伸至家庭的一種有效方式。

3.2加大多學(xué)科協(xié)作支持力度 食管癌術(shù)后患者存在多方位的照護(hù)需求，主要體現(xiàn)在生理、心理、信息和社會支持4個方面，傳統(tǒng)的單一的護(hù)理方式已經(jīng)難以滿足患者多層次的護(hù)理需求。隨著多學(xué)科醫(yī)療模式的發(fā)展，多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作護(hù)理模式也將成為解決臨床護(hù)理具體問題的有效途徑。建立多學(xué)科協(xié)作護(hù)理團(tuán)隊，明確各團(tuán)隊成員的工作職責(zé)，定期組織病例討論，不同專業(yè)人員密切配合，對患者存在的護(hù)理問題提供專業(yè)化的解決辦法，同時也促進(jìn)不同專業(yè)間的溝通與學(xué)習(xí)。

3.3優(yōu)化出院患者的延續(xù)性護(hù)理措施 食管癌患者行食管癌切除術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷較大，其術(shù)后康復(fù)往往需要更長的時間，并且臨床護(hù)理中大多數(shù)患者出院時均為帶管出院的狀態(tài)。因此，出院后的患者在心理、生理層面均處于康復(fù)階段，仍然需要專業(yè)化的護(hù)理支持。延續(xù)性護(hù)理的開展一直是各大醫(yī)院護(hù)理服務(wù)密切關(guān)注的問題，臨床護(hù)理設(shè)立專職隨訪護(hù)士，通過電話隨訪、網(wǎng)絡(luò)隨訪平臺、建立病情追蹤卡等方式為患者提供飲食、用藥、康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，情感、心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)門診復(fù)查、幫助緩解癥狀。