杜鑫

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院針灸科，針灸神經(jīng)調(diào)控北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100010)

彭靜山(1909-2003)，男，漢族，原名壽齡，遼寧開(kāi)原老城鎮(zhèn)人[1]。彭老22歲開(kāi)始坐堂行醫(yī)，一生臨癥近70年，從事針灸臨床、教學(xué)、科研近50年，醫(yī)術(shù)高明、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，尤以取穴精巧、手法獨(dú)特、善治各類(lèi)疑難雜癥而著稱(chēng)，被譽(yù)為“中國(guó)針圣”[2]。筆者在臨床工作之余，對(duì)彭靜山教授相關(guān)針灸著作、文章以及文獻(xiàn)進(jìn)行學(xué)習(xí)和研究發(fā)現(xiàn)，彭老提出的發(fā)表在《中國(guó)針灸》雜志的“一點(diǎn)二穴三線(xiàn)四面”取穴法[3-4]可指導(dǎo)針灸臨床取穴治療疾病，而且應(yīng)用效果顯著，能起到“針到病除”的作用，尤其在治療難治性面癱方面，現(xiàn)介紹如下。

1 “一點(diǎn)二穴三線(xiàn)四面”取穴法內(nèi)涵

彭靜山教授提出“一點(diǎn)二穴三線(xiàn)四面”八字取穴法。

“一點(diǎn)”指每次治療只選用一個(gè)穴位而達(dá)到治療目的，即在治療某一種疾病時(shí)在經(jīng)絡(luò)辨證、經(jīng)驗(yàn)選穴等的基礎(chǔ)上只選用一個(gè)穴位進(jìn)行針刺治療，也叫“一針療法”[3]，如針刺內(nèi)關(guān)穴治療心絞痛、后溪穴治療頸椎病[5]。明·徐鳳《針灸大全》中所記載的“四總穴歌”就是“一點(diǎn)”取穴的典范,即“肚腹三里留，腰背委中求，頭項(xiàng)尋列缺，面口合谷收”。

“二穴”則是每次選用兩個(gè)穴位，兩穴相互配合，目的在于加強(qiáng)腧穴之間的協(xié)同作用，相輔相成，以加強(qiáng)治療效果、提高臨床效應(yīng)。臨床取穴所常用的上下配穴法、原絡(luò)配穴法、俞募配穴法等就是“二穴”取穴的典范。如風(fēng)火牙痛，上取合谷，下配內(nèi)庭；如外感之人又患腹瀉或便秘，取肺經(jīng)原穴太淵配大腸經(jīng)絡(luò)穴偏歷或大腸經(jīng)原穴合谷配肺經(jīng)絡(luò)穴列缺以宣肺止咳、調(diào)理腸胃；再如胃病前取胃之募穴中脘，后取背俞穴胃俞穴。

“三線(xiàn)”是一次選用兩個(gè)以上穴位，把選出的穴用虛線(xiàn)連起來(lái)，成為直線(xiàn)、橫線(xiàn)、斜線(xiàn)、周?chē)€(xiàn)四種形式。十四經(jīng)均可運(yùn)用直線(xiàn)取穴法，如治療胸痛，取肺經(jīng)一條直線(xiàn)上的云門(mén)、中府；治療胃病，取腹部前正中線(xiàn)上任脈的上脘、中脘、下脘穴。橫線(xiàn)取穴法一般由多數(shù)經(jīng)穴配合而成，如治療神志病，取膀胱經(jīng)的心俞、神堂，配合督脈上的神道穴，心俞、神堂、神道三穴連成一條橫線(xiàn)；再如治療便秘，取雙側(cè)足陽(yáng)明胃經(jīng)天樞，配合雙側(cè)足太陰脾經(jīng)大橫穴，雙側(cè)天樞、大橫連成一條橫線(xiàn)。斜線(xiàn)取穴法同樣由多數(shù)經(jīng)穴配合而成，如治療下肢癱瘓，取足陽(yáng)明胃經(jīng)伏兔、足三里、豐隆穴和足太陰脾經(jīng)血海穴，足三里、豐隆兩穴連成一條斜線(xiàn)，伏兔、血海兩穴連成一條斜線(xiàn)。周?chē)€(xiàn)取穴法一般用于關(guān)節(jié)病、口部、眼部疾患，如針刺治療踝關(guān)節(jié)扭傷，取足太陽(yáng)膀胱經(jīng)申脈、足少陽(yáng)膽經(jīng)丘墟、足陽(yáng)明胃經(jīng)解溪、足少陰腎經(jīng)照海穴，申脈、丘墟、解溪、照海四穴連接成“周?chē)€(xiàn)”；再如針刺治療面癱引起的口角歪斜，取穴督脈人中、足陽(yáng)明胃經(jīng)地倉(cāng)、任脈承漿，人中、地倉(cāng)、承漿三穴連接成圍繞口唇的“周?chē)€(xiàn)”。

“四面”是指有的病需要較近選多穴，如果用虛線(xiàn)連接起來(lái)可以形成各種形狀的面積，包括正方形、長(zhǎng)方形、三角形等。對(duì)于病變部位比較明確、比較局限的病癥以及某些器質(zhì)性病變，常采用局部配穴，取多穴，穴位之間相互連接組成各種形狀，以達(dá)到疏調(diào)局部經(jīng)絡(luò)之氣。如針刺治療頭痛取穴百會(huì)、頭維，百會(huì)及雙側(cè)頭維穴形成三角形；如針刺治療失眠、認(rèn)知障礙等神志病，取穴四神聰，四神聰四穴形成正方形；再如針刺治療腰背痛，取穴腎俞、大腸俞，雙側(cè)腎俞、大腸俞穴形成長(zhǎng)方形。

臨床應(yīng)用彭靜山教授提出的“一點(diǎn)二穴三線(xiàn)四面”八字取穴法，必須在中醫(yī)學(xué)基本理論和針灸治療原則的指導(dǎo)下，根據(jù)經(jīng)脈的循行分布、交叉交會(huì)和腧穴的分布、功能及特異性，結(jié)合疾病涉及的臟腑、病情的標(biāo)本緩急進(jìn)行嚴(yán)密組合，力求做到有法有方、取穴精煉、酌情加減、靈活多變。

2 疾病及典型病案分析

難治性面癱是指除外中樞性面癱及腫瘤、手術(shù)等造成面神經(jīng)損害的特發(fā)性面癱，且病程在2個(gè)月以上，經(jīng)治療未完全康復(fù)者[6-7]。難治性面癱往往經(jīng)多種治療后仍遺留患側(cè)額紋變淺甚至消失、眼瞼閉合不全甚至下垂、鼻唇溝變淺、口角歪斜等后遺癥。筆者在臨床針刺治療時(shí)發(fā)現(xiàn)普通毫針針刺治療該病效果不佳，后運(yùn)用彭靜山教授提出的“一點(diǎn)二穴三線(xiàn)四面”八字取穴法取穴，應(yīng)用芒針結(jié)合透刺法治療，發(fā)現(xiàn)效果顯著，能起到“針到病除”的作用，現(xiàn)進(jìn)行歸納總結(jié)，探討分析。

2.1 典型病案

患者何某某，男性，61歲。就診日期：2019年3月9日。主訴：左側(cè)口眼歪斜3月余?，F(xiàn)病史：2018年12月底出現(xiàn)左側(cè)口眼歪斜，就診于良鄉(xiāng)醫(yī)院明確診斷“特發(fā)性面神經(jīng)麻痹(面癱)”，給予口服阿昔洛韋抗病毒治療、潑尼松減輕炎癥反應(yīng)、維生素B1片及甲鈷胺片營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療半月后癥狀未見(jiàn)減輕，后就診宣武醫(yī)院遵醫(yī)囑停用激素潑尼松、阿昔洛韋，繼續(xù)口服維生素B1、甲鈷胺營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療共3周后左眼閉目較強(qiáng)力量增加，但仍閉目露睛，后間斷于社區(qū)醫(yī)院、鼓樓中醫(yī)院門(mén)診針灸治療后左側(cè)口眼歪斜未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，2019年3月9日患者為求針灸治療入院。癥見(jiàn)：左側(cè)口眼歪斜，左側(cè)額紋變淺，左側(cè)閉目露睛，左側(cè)鼻唇溝消失，鼻聳力弱，左側(cè)鼓腮漏氣，示齒力弱，乏力疲倦，味覺(jué)減退，納差，無(wú)食欲，眠可，小便調(diào)，大便干，需通便藥物輔助通便。舌暗紅，苔黃膩，脈細(xì)澀。既往慢性胃炎、反流性食管炎、頸椎病病史。查體陽(yáng)性體征：左側(cè)眼裂增大，左側(cè)額紋消失，左側(cè)鼻唇溝消失，左側(cè)示齒力弱，伸舌右偏。輔助檢查：頭顱MRI：腦內(nèi)深部白質(zhì)多發(fā)斑點(diǎn)狀異常信號(hào)，F(xiàn)azekas分級(jí)I級(jí)。TCD：右側(cè)椎動(dòng)脈血流速度減慢。中醫(yī)診斷：面癱病(氣虛血瘀、面部筋脈失養(yǎng))。西醫(yī)診斷：特發(fā)性面神經(jīng)麻痹(難治性面癱)。

2.2 針刺治療經(jīng)過(guò)

2.2.1 立法

益氣活血、疏經(jīng)通絡(luò)。

2.2.2 針刺治療

針刺取穴：主穴：陽(yáng)白、攢竹、絲竹空、精明、太陽(yáng)、四白、顴髎、下關(guān)、迎香、頰車(chē)、地倉(cāng)、翳風(fēng)、風(fēng)池、人中、承漿、合谷(對(duì)側(cè))、太沖；配穴：王樂(lè)亭“老十針”(上中下三脘、天樞、氣海、足三里、內(nèi)關(guān))[8]、血海、百會(huì)。

針刺操作：陽(yáng)白四透(陽(yáng)白透上星、陽(yáng)白透頭維、陽(yáng)白透攢竹、陽(yáng)白透絲竹空)，毫針透刺，針具規(guī)格為0.3 mm×25 mm；攢竹透魚(yú)腰、絲竹空，毫針透刺，針具規(guī)格為0.3 mm×40 mm；太陽(yáng)兩透(太陽(yáng)透顴髎、頰車(chē)、太陽(yáng)透地倉(cāng))，毫針透刺，針具規(guī)格為0.3 mm×125 mm；四白兩透(目外眥針向四白、四白針向目?jī)?nèi)眥)，毫針透刺，針具規(guī)格為0.3 mm×25 mm；頰車(chē)、地倉(cāng)相對(duì)透刺，毫針透刺，針具規(guī)格為0.3 mm×75 mm；人中透地倉(cāng)、承漿透地倉(cāng)，毫針透刺，針具規(guī)格為0.3 mm×25 mm；以上透刺法，針尖與表皮成15°角，施用捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉1 min。絲竹空、精明，毫針直刺1.3～2 mm，不施用手法，針具規(guī)格為0.3 mm×25 mm；迎香穴毫針沿鼻唇溝方向向上平刺，捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉1 min，針具規(guī)格為0.3 mm×25 mm；顴髎、下關(guān)、翳風(fēng)、風(fēng)池，毫針直刺捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉1 min，針具規(guī)格為0.3 mm×25 mm；合谷、太沖，毫針直刺捻轉(zhuǎn)瀉法1 min，針具規(guī)格為0.3 mm×25 mm；上中下三脘、天樞、氣海，毫針直刺提插補(bǔ)法1 min，針具規(guī)格為0.3 mm×40 mm；足三里、內(nèi)關(guān)、血海，毫針直刺提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法1 min，針具規(guī)格為0.3 mm×40 mm；百會(huì)，毫針平刺捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉1 min，針具規(guī)格為0.3 mm×25 mm。太陽(yáng)透頰車(chē)、太陽(yáng)透地倉(cāng)操作時(shí)，當(dāng)見(jiàn)針尖在皮下前行至接近頰車(chē)、地倉(cāng)穴時(shí)，稍用力上提針柄，使面頰皮膚形成深紋數(shù)條，一拉一松完成一次操作。留針28～30 min。

以上治療方法每日1次，每周5次，10次為1療程，共治療3個(gè)療程。用Portmann面癱簡(jiǎn)易評(píng)分量表[9]評(píng)判治愈情況，經(jīng)治療Portmann面癱簡(jiǎn)易評(píng)分由治療前8分好轉(zhuǎn)為17分，患側(cè)額紋基本恢復(fù)，雙側(cè)額紋基本對(duì)稱(chēng)，兩側(cè)面部肌肉基本處于平衡狀態(tài)，雙側(cè)鼻唇溝、口角基本對(duì)稱(chēng)，味覺(jué)恢復(fù)，納眠可，二便調(diào)。

2.3 病案分析

根據(jù)經(jīng)絡(luò)理論，該病的發(fā)生和足陽(yáng)明經(jīng)、手太陽(yáng)經(jīng)等有著密切聯(lián)系[11]，取穴以足陽(yáng)明經(jīng)、手太陽(yáng)經(jīng)穴為主。“面口合谷收”，合谷為循經(jīng)遠(yuǎn)端取穴，“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”，合谷為手陽(yáng)明大腸經(jīng)原穴，手陽(yáng)明大腸經(jīng)的經(jīng)脈、經(jīng)筋、經(jīng)別均上頭面[12]，《靈樞·經(jīng)脈》曰“手陽(yáng)明大腸經(jīng)……入下齒中，還出挾口，交人中，左之右，右之左，上挾鼻孔”，故取病灶對(duì)側(cè)合谷穴。合谷配足三里可養(yǎng)氣養(yǎng)血，足三里為足陽(yáng)明經(jīng)合穴、下合穴，可健脾利濕，配合上中下三脘、天樞、氣海、內(nèi)關(guān)(“老十針”)，可健脾和胃、理氣和血[13]，使正氣旺盛，即扶正以祛邪之意；太沖為足厥陰經(jīng)原穴，肝經(jīng)循“上出額”“下頰里，環(huán)唇內(nèi)”，合谷、太沖兩穴相配疏調(diào)面頰部經(jīng)氣[14]，配血海穴以行氣補(bǔ)血活血。百會(huì)穴具有升陽(yáng)舉陷的作用，針刺百會(huì)即升提之意。陽(yáng)白穴，屬足少陽(yáng)膽經(jīng)，為手足少陽(yáng)、手足陽(yáng)明與陽(yáng)維脈交會(huì)穴，位于額肌中，面神經(jīng)顳支支配的重要解剖位置上，針刺時(shí)一穴多針向四個(gè)不同方向透刺，促進(jìn)額肌功能恢復(fù)。攢竹穴位于皺眉肌中，針刺可促進(jìn)皺眉肌功能恢復(fù)。足太陽(yáng)經(jīng)筋為“目上岡”，足陽(yáng)明經(jīng)筋為“目下岡”，眼瞼不能閉合為足太陽(yáng)、足陽(yáng)明經(jīng)筋功能失調(diào)所致，取穴攢竹、絲竹空、精明、四白改善足太陽(yáng)、足陽(yáng)明經(jīng)筋功能，四白穴兩透(目外眥針向四白、四白針向目?jī)?nèi)眥)，針體沿眼輪匝肌肌纖維方向，以促進(jìn)眼瞼閉合功能的恢復(fù)?？陬a部主要為手太陽(yáng)、手足陽(yáng)明經(jīng)筋所主，口角下垂系該三條經(jīng)筋功能失調(diào)所致，取太陽(yáng)、顴髎、下關(guān)、頰車(chē)、地倉(cāng)、人中、承漿以改善手太陽(yáng)、手足陽(yáng)明經(jīng)筋功能；太陽(yáng)兩透(太陽(yáng)透顴髎、頰車(chē)、太陽(yáng)透地倉(cāng))，頰車(chē)、地倉(cāng)相對(duì)透刺，以促進(jìn)面頰肌力恢復(fù)；人中透地倉(cāng)、承漿透地倉(cāng)，針體沿口輪匝肌肌纖維方向，以促進(jìn)口唇閉合功能的恢復(fù)。迎香位于鼻唇溝，毫針沿鼻唇溝方向向上平刺以促進(jìn)鼻唇溝局部肌力恢復(fù)。因該病的癥狀特點(diǎn)為面部的馳緩、下垂、廢用，屬“陷下”的范疇，應(yīng)用“升提”之法[15]，太陽(yáng)透頰車(chē)、太陽(yáng)透地倉(cāng)操作時(shí)稍用力上提針柄，具有“升提”之義。針刺患側(cè)面部諸穴可促進(jìn)神經(jīng)組織新陳代謝，改善神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)神經(jīng)組織代謝，提高神經(jīng)興奮性，增強(qiáng)肌纖維收縮，從而有利于病損面神經(jīng)功能及面肌肌力的迅速恢復(fù)[16]。

3 小結(jié)

難治性面癱，又稱(chēng)頑固性面癱，西醫(yī)稱(chēng)為特發(fā)性面神經(jīng)麻痹，病因不詳，大部分學(xué)者認(rèn)為是病毒感染面神經(jīng)管而產(chǎn)生非特異性炎癥，從而導(dǎo)致面神經(jīng)支配的相應(yīng)區(qū)域運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能障礙，也有先天發(fā)育不全等其他原因[17]。難治性面癱具有患病時(shí)間長(zhǎng)、難治愈、易遺留病變的特點(diǎn)，而且發(fā)生倒錯(cuò)和痙攣的幾率高，所以盡快的解決難治性面癱可以提高生活質(zhì)量，減輕患者心理負(fù)擔(dān)。特發(fā)性面神經(jīng)麻痹，被世界衛(wèi)生組織列為針灸的64種適應(yīng)癥之一[18]。針刺治療具有操作簡(jiǎn)便、效果顯著、副作用少等優(yōu)勢(shì)，故應(yīng)用針刺治療頑固性面癱為醫(yī)者應(yīng)用最多的治療方法。單純毫針針刺治療，效果有一定局限性，以“一點(diǎn)二穴三線(xiàn)四面”八字取穴法為基礎(chǔ)，取穴點(diǎn)以透刺連接構(gòu)成線(xiàn)、面，以芒針聯(lián)合透刺法為治療方法，臨床效果顯著。因此，“一點(diǎn)二穴三線(xiàn)四面”八字取穴法可指導(dǎo)針灸臨床取穴治療疾病。臨床應(yīng)用“一點(diǎn)二穴三線(xiàn)四面”八字取穴法，必須在中醫(yī)學(xué)基本理論和針灸治療原則的指導(dǎo)下，根據(jù)經(jīng)脈的循行分布、交叉交會(huì)和腧穴的分布、功能及特異性，結(jié)合疾病涉及的臟腑、病情的標(biāo)本緩急進(jìn)行嚴(yán)密組合，力求做到有法有方、取穴精煉、酌情加減、靈活多變。