王玉琳 張亞珂 孫樹鳳 劉金盛 楊添淞 馮楚文

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院針灸科，黑龍江 哈爾濱 150001)

書寫痙攣(writer's cramp,WC)又稱局灶型任務(wù)特異性手張力障礙，多發(fā)病于30～60歲之間，男性多見[1]，目前沒有全面的流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，一項(xiàng)歐洲國家的發(fā)病率調(diào)查顯示，WC總體患病率估計(jì)為每百萬人7～69例[2]，但特定人群的發(fā)病率可能更高，比如面臨考試壓力的學(xué)生、書法家、鋼筆字帖家、畫家等，主要表現(xiàn)為書寫易疲勞且書寫過程中手指、手和(或)手臂主動肌與拮抗肌同步的不自主收縮，出現(xiàn)手部痙攣，伴或不伴震顫，進(jìn)而導(dǎo)致書寫困難?；颊咴跁鴮戇^程中為抵抗肌肉的不自主收縮而抬高手肘，身體傾斜，姿勢異常，最后因?yàn)橥蟛刊i痛而無法握筆導(dǎo)致筆掉落，中止書寫活動[3-4]。

長期以來，WC發(fā)病率較低，人們對其關(guān)注度較少，且WC初發(fā)時患者可以通過變換筆的粗細(xì)、握筆姿勢來自行緩解癥狀，故早期容易被忽視。而隨著時間推移，WC有可能進(jìn)一步發(fā)展成節(jié)段性肌張力障礙，甚至全身性肌張力障礙，如Svetel M等[5]追蹤了10年間132例原發(fā)性局灶性肌張力障礙的患者，發(fā)現(xiàn)其中73%患者仍是局灶型肌張力障礙，而20%患者進(jìn)展為節(jié)段性肌張力障礙，7%患者則進(jìn)展為全身性肌張力障礙。又由于近年來人們生活節(jié)奏加快，生活壓力加大，WC的發(fā)病率也日漸升高。手部的功能障礙會導(dǎo)致患者焦慮、抑郁等，對患者的生活質(zhì)量造成負(fù)面影響。故早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)治療無論在干預(yù)WC病程發(fā)展，還是改善患者生活質(zhì)量上均有積極意義。

目前，西醫(yī)對WC治療缺乏有效的治療方案，側(cè)重對癥治療，療效欠佳，且治療費(fèi)用高昂，難以長期持續(xù)治療；中醫(yī)基于辨證思維，采用中藥、針灸、推拿等方式治療，取得較滿意的療效，為WC治療提供了新思路，不失為日后WC治療的一個研究方向?，F(xiàn)將WC的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究及中醫(yī)治療進(jìn)展綜述如下，以期為今后WC的臨床治療及研究提供參考。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對WC發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識

1.1 病因 Hallett M[6]提出，WC是遺傳背景和環(huán)境因素的產(chǎn)物，即WC癥狀在那些具有遺傳傾向、同時從事大量手寫工作的人中易于發(fā)生發(fā)展，故從以下兩方面對WC病因進(jìn)行論述。

1.1.1 遺傳背景 有研究提出，至少有23%的局灶型任務(wù)特異性肌張力障礙患者具有陽性家族史[7]。在進(jìn)一步的基因研究中，一項(xiàng)全基因組關(guān)聯(lián)研究表明，芳基硫酯酶G(ARSG)位點(diǎn)與WC有關(guān)[8]。又有學(xué)者證實(shí)，芳基硫酯酶G(ARSG)基因的一個內(nèi)含子變異體(rs11655081)與音樂家痙攣、WC相關(guān)，而與其他非任務(wù)特異性肌張力障礙(如頸肌張力障礙或瞼肌痙攣)無關(guān)[9]。

1.1.2 環(huán)境因素 WC的環(huán)境因素包括2個方面：其一，手部特定姿勢長期過度重復(fù)使用[6]，如從事于書寫工作的書法家、鋼筆字帖家、學(xué)生或手工工廠的熟練工人等，長期進(jìn)行手部精細(xì)的重復(fù)活動，誘發(fā)手部痙攣。其二，悲觀情緒的產(chǎn)生，患者往往因個人完美主義、焦慮、自我懷疑、極度悲傷等誘發(fā)書寫時手部痙攣，書寫不能，甚至短時無法進(jìn)行手部精細(xì)活動[10]。

1.2 發(fā)病機(jī)制 綜合目前的研究，WC的病理生理學(xué)與抑制降低、神經(jīng)可塑性異常及感覺運(yùn)動網(wǎng)絡(luò)的異常有關(guān)[6，11]，以下就這3個方面對WC的病理生理進(jìn)行論述。

1.2.1 抑制受損 在WC患者中，常會在其進(jìn)行精細(xì)活動時觀察到肌電圖中異常長的肌電信號突然爆發(fā)、拮抗肌肉的共同收縮及非預(yù)期任務(wù)的肌肉出現(xiàn)活動[12]。這些過度運(yùn)動可能是抑制作用受損所致。

神經(jīng)系統(tǒng)是由相互平衡的興奮性和抑制性回路組成，在運(yùn)動的過程中，兩者協(xié)調(diào)，一方面激活特定任務(wù)所需肌肉，另一方面抑制不必要的相鄰肌肉，以此完成精細(xì)動作。Sohn YH等[13]將重復(fù)經(jīng)顱磁刺激設(shè)置為由示指的自發(fā)性自主彎曲觸發(fā)，在這一運(yùn)動過程中發(fā)現(xiàn)，健康受試者小指肌肉的平均有效壓力(MEPs)振幅被顯著抑制，這支持了人類運(yùn)動皮層中周圍抑制的存在；而WC患者的MEPs振幅顯著增強(qiáng)，表明此類患者的周圍抑制功能受損。另外，多項(xiàng)研究表明，WC患者的手指失去了靈巧性，手指的獨(dú)立運(yùn)動受損，這仍與抑制受損相關(guān)[14-15]。

WC患者抑制作用受損，執(zhí)行手部特定任務(wù)時，沖動在運(yùn)動皮質(zhì)廣泛激活，對所需運(yùn)動肌肉選擇性減弱，非預(yù)期任務(wù)的肌肉參與活動，導(dǎo)致WC患者手部肌肉不協(xié)調(diào)，無法完成精細(xì)的手部活動。

1.2.2 神經(jīng)可塑性異常 研究發(fā)現(xiàn)，一方面，WC患者的神經(jīng)可塑性異常，另一方面，可塑性的穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)不足，穩(wěn)態(tài)性能下降。

可塑性是指大腦皮質(zhì)對機(jī)體及外界各種刺激的反應(yīng)，如一些身體部位的皮質(zhì)代表區(qū)可能由于相應(yīng)身體部位功能需求的增加或減少而發(fā)生改變[16]。Stefan K等[17]通過配對聯(lián)合刺激(PAS)，在健康受試者中，以25 ms為間隔的聯(lián)合刺激中(PAS25)，MEPs增加，而在以10 ms為間隔的刺激(PAS10)中，MEPs減少；在WC患者中，PAS25之后，靶標(biāo)和非靶標(biāo)肌肉中的MEPs均增加，而PAS10之后，其MEPs與健康受試者相比異常降低，表明WC患者異位長時程增強(qiáng)/長時程抑制(LTP/LTD)的可塑性增強(qiáng)。Byl NN等[18]訓(xùn)練猴子長時間握住震動的手柄，一段時間后發(fā)現(xiàn)手部出現(xiàn)肌張力障礙表現(xiàn),對這些猴子的感覺皮層進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)其感覺運(yùn)動皮質(zhì)代表區(qū)擴(kuò)大，即同步的感覺輸入導(dǎo)致了感覺接受野變大，感覺功能異常又導(dǎo)致運(yùn)動功能異常。Quartarone A等[19]提出重復(fù)的外周感覺刺激可以觸發(fā)WC患者初級運(yùn)動手區(qū)的異常可塑性。

在發(fā)出運(yùn)動之前，機(jī)體通過穩(wěn)態(tài)機(jī)制對可塑性水平進(jìn)行微調(diào)，以減少后續(xù)運(yùn)動任務(wù)之間的行為干擾，從而避免合并不需要的運(yùn)動組合。如果此過程出錯，則會導(dǎo)致包含多余肌肉激活的異常運(yùn)動印記合并，最終導(dǎo)致明顯的肌張力障礙。Kang JS等[20]提出WC患者與實(shí)踐有關(guān)的可塑性的穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)不足，并且這種異常的程度與臨床嚴(yán)重程度相關(guān)。

1.2.3 感覺運(yùn)動網(wǎng)絡(luò)的參與 首先，WC患者基底節(jié)表現(xiàn)出異常激活，一項(xiàng)功能磁共振成像研究表明，WC患者在完成手指輕敲任務(wù)的過程中，其基底神經(jīng)節(jié)持續(xù)存在活動過度現(xiàn)象[21]。Berman BD等[22]在正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像(PET)研究中發(fā)現(xiàn)，WC與紋狀體多巴胺釋放減少之間存在關(guān)聯(lián)。

另有研究表明，小腦參與WC的發(fā)病過程[23]，但具體機(jī)制并不清晰。一項(xiàng)PET研究發(fā)現(xiàn)，與健康對照組相比，WC患者在書寫和敲擊時右小腦的局部腦血流量顯著增加[24]。而Moore RD等[25]研究觀察到，WC患者的個體手指運(yùn)動過程中小腦活動減少。同時，Chen CH等[26]提出，基底神經(jīng)節(jié)與小腦之間的異常連接導(dǎo)致肌張力障礙，這表明中斷這種連接可以改善肌張力障礙癥狀。

2 中醫(yī)治療WC

中醫(yī)古籍對WC沒有專門記載，醫(yī)家據(jù)其臨床癥狀，將其歸屬于“痙證”“顫證”“攣?zhàn)C”等范疇。WC患者因長期從事重復(fù)的書寫活動，手及前臂氣血不暢，筋脈失于濡養(yǎng)，如《王旭高臨證醫(yī)案》中“血不養(yǎng)筋，筋脈牽掣，病在陰經(jīng)”；另外，WC患者手部屈曲痙攣，“陽緩而陰急”，手臂內(nèi)外側(cè)陰陽失于平衡；同時，臨床研究發(fā)現(xiàn)WC患者除長期從事書寫活動外，還有一個發(fā)病共性，即處于極度焦慮或悲傷當(dāng)中，思慮傷脾，心血暗耗，肝血虧虛，血虛生風(fēng)，如《臨證指南醫(yī)案·痙厥》云“五液劫盡，陽氣與內(nèi)風(fēng)鴟張，遂變?yōu)榀d……津液受劫，肝風(fēng)內(nèi)鼓，是發(fā)痙之原”。又有《傷寒論翼》“六氣為患，皆足以致痙”，虛人為外界風(fēng)、寒、濕之邪氣所傷，“寒則反折筋急”(《靈樞·經(jīng)筋》)、“諸痙項(xiàng)強(qiáng)，皆屬于濕”(《素問·至真要大論》)、“諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)”(《素問·至真要大論》)。故其基本病機(jī)總屬局部氣血不足，在內(nèi)筋脈失于濡養(yǎng)，在外風(fēng)、寒、濕邪乘虛侵襲筋脈。WC發(fā)病率低，同時為臨床疑難病，西醫(yī)缺乏特效治療，中醫(yī)學(xué)者基于辨證思維，采用中藥、針灸、推拿治療，療效顯著，優(yōu)勢明顯。

2.1 中醫(yī)辨證治療 肖允明等[27]認(rèn)為，WC屬營衛(wèi)虛弱,風(fēng)寒濕邪侵襲筋脈所致,系本虛標(biāo)實(shí)之證，治以益氣活血、扶正祛邪之補(bǔ)陽還五湯加減，方用黃芪、當(dāng)歸、赤芍、桃仁、紅花等，并根據(jù)病情變化，隨證加減，共治療WC患者18例。結(jié)果：痊愈11例，好轉(zhuǎn)6例，僅1例癥狀無明顯改善，療效顯著。范道長等[28]認(rèn)為，WC屬中醫(yī)“痹證”范疇，治以益氣和營、祛風(fēng)祛濕之蠲痹湯，方用羌活、防風(fēng)、赤芍、姜黃、當(dāng)歸、黃芪等，并根據(jù)臨床患者的特異性，隨證加減，治療WC 20例。結(jié)果：20例患者中，痊愈12例，好轉(zhuǎn)6例，無效2例。

2.2 針刺治療 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，WC咎因于患者長期重復(fù)的手部精細(xì)任務(wù)，導(dǎo)致手及前臂氣血不暢，筋脈失于濡養(yǎng)，而致手部痙攣，治以理氣行血，疏通筋脈。張慧[29]運(yùn)用針刺治療WC 10例，選取患側(cè)局部病灶點(diǎn)所在腧穴列缺、太淵、合谷、曲池、手三里等，并辨證取穴百會、風(fēng)池，采用經(jīng)筋刺法治療，療效顯著。陸永輝[30]針刺八邪穴為主治療WC 9例。結(jié)果：痊愈3例，顯效4例，有效2例。韓繼誠[31]從WC患者書寫過程中手指、手和(或)手臂主動肌與拮抗肌同步的不自主收縮的臨床表現(xiàn)出發(fā)，認(rèn)為手痙攣是因?yàn)槭秩幦柦?jīng)失于平衡導(dǎo)致的，如“陽急則反折，陰急則俯不伸”，針刺瀉陰補(bǔ)陽，以調(diào)和陰陽，選取手三陰經(jīng)(手太陰肺經(jīng)、手少陰心經(jīng)、手厥陰心包經(jīng))大陵、間使、曲澤等行瀉法，不留針；選取手三陽經(jīng)(手陽明大腸經(jīng)、手太陽小腸經(jīng)、手少陽三焦經(jīng))陽溪、外關(guān)、曲池等行補(bǔ)法，留針，并接電針治療儀。結(jié)果：5例患者，痊愈3例，顯效2例。王玉琳等[32]從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究出發(fā)，認(rèn)為WC以腦部病變?yōu)楸?，手部痙攣為標(biāo)，采用頭部取穴聯(lián)合患手局部取穴，標(biāo)本兼治。頭穴(百會、情感區(qū)、舞蹈震顫區(qū)等)運(yùn)用經(jīng)顱重復(fù)針刺手法，并長時間留針，達(dá)8 h以上；體穴(患側(cè)小海、曲池等)得氣后接電針治療儀，留針40 min。次日患者持筆速度明顯加快，手部顫抖癥狀減輕，后連續(xù)治療10次，患者書寫流利，癥狀消失，隨訪3年未復(fù)發(fā)。馬金成等[33]運(yùn)用針刺治療任務(wù)誘導(dǎo)型WC患者18例，針取舞蹈震顫區(qū)以經(jīng)顱重復(fù)針刺刺激，取三陰交、太溪、太沖、風(fēng)池、百會、寧神以調(diào)補(bǔ)肝腎，調(diào)暢情志，寧心安神，取患側(cè)小海、外關(guān)、合谷、中渚以通經(jīng)活絡(luò)。共治療2周，4個月后隨訪評定效果，總有效率100%。

2.3 針?biāo)幗Y(jié)合治療 吳向農(nóng)等[34]認(rèn)為WC患者長期書寫工作心血暗耗，肝血虧虛，血虛生風(fēng)，主張以風(fēng)論治，采用針?biāo)幗Y(jié)合治療WC，針以通調(diào)經(jīng)絡(luò)氣血，藥以調(diào)整臟腑陰陽。針刺風(fēng)池、三陰交、神門、少海、通里以調(diào)養(yǎng)心肝氣血；加之養(yǎng)血、熄風(fēng)之中藥(天麻、龍骨、牡蠣等)內(nèi)服，取效顯著，隨訪4年未見復(fù)發(fā)。張淼等[35]認(rèn)為，血少，則筋脈失于濡養(yǎng)，出現(xiàn)筋急抽搐痙攣的表現(xiàn)，針?biāo)幗Y(jié)合從血論治WC 5例，以四物湯為基礎(chǔ)方加減以補(bǔ)血活血，同時取百會、舞蹈震顫區(qū)及情感區(qū)進(jìn)行經(jīng)顱重復(fù)針刺，并取手三里、合谷、中渚、外關(guān)、列缺、小海等體穴，同時接通電針，以調(diào)暢氣血，改善患者痙攣狀態(tài)。共治療4周。結(jié)果：痊愈2例，顯效2例，有效1例。

2.4 推拿治療 劉鋼[36]認(rèn)為，WC患者在長期書寫工作中,勞逸失度引起主管書寫的神經(jīng)功能失常,手臂肌肉興奮性增高而發(fā)病，予推拿治療WC患者17例：按壓痛麻點(diǎn)，利用此手法的強(qiáng)滲透力及抑制性以調(diào)節(jié)手臂主管書寫的神經(jīng)的興奮抑制過程，協(xié)調(diào)兩者之平衡；同時配合搓肘至手、捏揉腕至指、運(yùn)動關(guān)節(jié)等手法改善手臂血液循環(huán)。結(jié)果：痊愈14例，好轉(zhuǎn)2例，僅1例癥狀無明顯改善。

2.5 針刀配合推拿手法治療 楊超[37]臨床檢查7例WC患者頸椎X線攝片發(fā)現(xiàn)，第5頸椎(C5)棘突偏向右側(cè)5例,C6棘突偏向右側(cè)2例，認(rèn)為WC發(fā)病與C5、C6椎體右偏，刺激壓迫第6、7頸神經(jīng)根有關(guān)，運(yùn)用針刀療法配合兩點(diǎn)一面頸椎手法復(fù)位治療。結(jié)果：7例患者全部治愈,隨訪5個月余,未見復(fù)發(fā)。

3 總結(jié)與展望

WC早期被認(rèn)為是一種心理疾病，直到1982年，Sheehy MP等[3]研究提出，WC屬于局灶型肌張力障礙，WC特征在于任務(wù)特異性，即早期僅書寫時出現(xiàn)手部痙攣而不影響其他日?；顒?。WC發(fā)病機(jī)制尚處于研究當(dāng)中，通常由手部特定姿勢長期重復(fù)過度使用及悲觀情緒誘發(fā)，現(xiàn)行研究表明其發(fā)病與神經(jīng)抑制降低、神經(jīng)可塑性異常及感覺運(yùn)動網(wǎng)絡(luò)的異常有關(guān)。

在治療方面，西醫(yī)缺乏特效治療方案，對癥治療包括：①口服藥物治療：如抗膽堿能藥物、乙酰氨基酚、巴氯芬、苯妥英鈉等，試用反應(yīng)不一致，常出現(xiàn)副作用；②化學(xué)去神經(jīng)節(jié)：以局部肌肉注射A型肉毒桿菌神經(jīng)毒素作為主要手段，也是目前臨床使用最廣泛的治療干預(yù)手段，其作用時間通常約為3個月，需周期性注射藥物以維持療效；③手術(shù)治療：有丘腦腹中間核立體定向損毀術(shù)、腦深部刺激術(shù)等，但手術(shù)費(fèi)用高昂，臨床研究較少，長期影響尚不清楚[38]。中醫(yī)基于辨證思維，認(rèn)為WC基本病機(jī)為局部氣血不足，在內(nèi)筋脈失于濡養(yǎng)，在外風(fēng)、寒、濕邪乘虛侵襲筋脈，采用中藥、針灸、推拿等方式補(bǔ)益、疏通局部氣血，濡養(yǎng)筋脈，扶正祛邪，標(biāo)本兼治，取得較好的療效，且隨訪復(fù)發(fā)率低，治療成本較低，安全無副作用，為臨床行之有效的治療方案，利于臨床推廣。

此外，Pekmezovic T等[39]對局灶型肌張力障礙患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量(HR-QOL)的研究發(fā)現(xiàn)，焦慮和抑郁是影響患者HR-QOL下降的重要影響因素；同時，悲觀情緒為WC發(fā)病的一大誘發(fā)因素，故在臨床中，“治病的同時治心”，注意與患者進(jìn)行積極的溝通及心理疏導(dǎo)，勸導(dǎo)患者有意識地調(diào)節(jié)生活壓力，勞逸結(jié)合，保持積極樂觀的心態(tài)，對WC的治療恢復(fù)及預(yù)防大有裨益。

目前，對于WC的研究仍存在著臨床研究較少，缺乏對發(fā)病率的總體統(tǒng)計(jì)等問題。同時中醫(yī)治療WC雖取效良好，但仍受限于臨床典型病例不充分，缺乏臨床觀察研究等問題，未來應(yīng)加強(qiáng)中醫(yī)治療的綜合研究，為治療WC發(fā)揮中醫(yī)特色提供理論支持與指導(dǎo)。