莫燕麗 樊偉 褚江海 陳書俞 東貴榮 劉建浩

耳鳴指當(dāng)外界沒有聲源，但主觀上卻感覺耳內(nèi)有聲響的現(xiàn)象，根據(jù)病因分類可分為原發(fā)性耳鳴和繼發(fā)性耳鳴[1]。近年來，隨著電子產(chǎn)品的普及和社會壓力日增，原發(fā)性耳鳴的發(fā)病率逐漸增高[2-3]，年齡譜逐漸增寬。原發(fā)性耳鳴的治療現(xiàn)狀處于一個瓶頸期，是臨床研究的熱點與難點。

筆者團隊善于使用頭穴透刺治療原發(fā)性耳鳴。頭穴透刺針法作為國家中醫(yī)藥管理局農(nóng)村中醫(yī)適宜技術(shù)[4]在臨床上被廣泛用于治療中風(fēng)病。筆者團隊基于頭穴透刺治療中風(fēng)病的原理，結(jié)合原發(fā)性耳鳴的發(fā)病機制，創(chuàng)新性提出頭穴透刺針法治療原發(fā)性耳鳴的假說。經(jīng)過大量臨床實踐反復(fù)驗證和改良下，形成了獨特的頭穴透刺治療原發(fā)性耳鳴的團隊經(jīng)驗，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 對耳鳴的認識

1.1 耳鳴的經(jīng)絡(luò)學(xué)說

從經(jīng)絡(luò)學(xué)說來看，十二經(jīng)通過經(jīng)脈、經(jīng)別、絡(luò)脈或經(jīng)筋與耳部有直接或間接聯(lián)系。手足太陽經(jīng)、少陽經(jīng)和足陽明胃經(jīng)經(jīng)脈循行于耳內(nèi)及耳周；《靈樞·經(jīng)脈》曰[5]“手陽明之別……入耳，會于宗脈”，手陽明大腸其絡(luò)脈者入耳；手足少陽、足陽明、手太陽經(jīng)經(jīng)脈之氣通過經(jīng)筋濡養(yǎng)耳竅。陰經(jīng)者也與耳相聯(lián)系，《靈樞·經(jīng)別》中記載“手心主之正……出耳后，合少陽完骨之下”，手厥陰心包經(jīng)的經(jīng)別循行于耳后，與手少陽三焦經(jīng)相合?！夺t(yī)學(xué)心悟》中道“然足厥陰肝、足少陽膽經(jīng),皆絡(luò)于耳”，《素問·繆刺論篇》中云“邪客于手足少陰太陰足陽明之絡(luò)，此五皆會于耳中”，可見手足少陰經(jīng)、太陰經(jīng)和足厥陰肝經(jīng)經(jīng)氣通過絡(luò)脈與耳相通。由此可見，耳乃十二經(jīng)脈之氣的匯聚之處，其中與手足三陽經(jīng)關(guān)系最為密切。如《靈樞·口問》中有云“耳者，宗脈之所聚也”，后世的《醫(yī)學(xué)真經(jīng)》中亦對此有所闡述“十二經(jīng)脈，上終于耳，其陰陽諸經(jīng)，適有交并”。

1.2 耳鳴從少陽經(jīng)論治

耳鳴的發(fā)病雖然與十二經(jīng)均有關(guān)系，但筆者團隊認為主要責(zé)之少陽經(jīng)。一是從“經(jīng)脈所過，主治所及”論之。從經(jīng)脈循行來看，耳部的生理功能主要與手足少陽經(jīng)有關(guān)，如《靈樞·經(jīng)脈》篇中曰“三焦手少陽之脈，起于小指次指末端……其支者，從膻中，上出缺盆，上項，系耳后，直上出耳上角，以屈下頰至；其支者，從耳后入耳中，出走耳前，過客主人前，交頰，至目銳眥”“膽足少陽之脈……其支者，從耳后入耳中，出走耳前，至目銳眥后”“足少陽之筋，循耳后”。二是從臟腑經(jīng)脈功能論之，手少陽三焦是決瀆之官，主一身水液運化，三焦通暢，則水谷精微得以輸布全身，耳竅得養(yǎng)。若三焦氣機失調(diào)，則水濕聚生，邪有依附，郁而化熱，循經(jīng)上擾耳竅。足少陽膽經(jīng)處于半表半里之間，可通達臟腑陰陽，其樞機出入正常，則相火無妄。手少陽三焦經(jīng)和足少陽膽經(jīng)為同名經(jīng)，三焦經(jīng)自手走頭，主少陽清氣；膽經(jīng)從頭走足，主少陽濁氣，二者一升一降，互相協(xié)調(diào)，共同對耳部疾病起著重要作用。若少陽經(jīng)病變，則清氣不升、濁氣不降，相火循經(jīng)上炎可發(fā)為耳鳴。

筆者團隊認為，肝經(jīng)與耳鳴的發(fā)病也有密切關(guān)系。一是肝經(jīng)絡(luò)脈循行于耳，二是肝經(jīng)和膽經(jīng)互為表里，肝為乙木，膽為甲木，二者一陰一陽，共奏木氣疏泄之功。若肝膽二經(jīng)疏泄失調(diào)或肝膽火熱，則易發(fā)耳內(nèi)鳴響。《景岳全書》[6]云：“認為火盛而耳鳴耳閉者?！爆F(xiàn)代研究也表明，隨著現(xiàn)代中青年的社會壓力日增，耳鳴的主要證型逐漸從腎精虧虛證向肝膽火盛證型轉(zhuǎn)移[7]。

1.3 歷代醫(yī)家對耳鳴的認識

歷代醫(yī)家在治療耳鳴時，也多從少陽經(jīng)論治。戴儉宇等[8]對《針灸大成》中對治療耳鳴條文的數(shù)據(jù)挖掘中發(fā)現(xiàn)，足少陽膽經(jīng)和手少陽三焦經(jīng)的使用頻次最高。管素梅等[9]對《針灸逢源》中的耳病內(nèi)容進行分析，發(fā)現(xiàn)耳病治療中手足少陽經(jīng)的使用率最高。郭佳等[10]對現(xiàn)代針灸治療神經(jīng)性耳鳴的臨床選穴進行歸納分析，發(fā)現(xiàn)取穴歸經(jīng)頻率最高依次為三焦經(jīng)、小腸經(jīng)、心包經(jīng)和膽經(jīng)。

2 百會透太陽配合耳周三穴針刺療法

2.1 針灸處方及方義

百會透太陽是在百會到雙側(cè)太陽穴的連線上連續(xù)接力式針刺4針[11]。百會位處巔頂，屬督脈，匯諸陽之氣，通達全身陰陽脈絡(luò)，為三才穴中的天穴，一可調(diào)節(jié)諸陽之氣，二可促進頭部氣血運行，三可調(diào)神寧心。太陽為經(jīng)外奇穴，位于足少陽膽經(jīng)的循行路線上，可醒腦提神，祛風(fēng)止痛，臨床上常用于治療頭痛及焦慮等精神疾病。

耳周三穴指的是患側(cè)的耳門、聽宮及聽會穴。耳門屬手少陽三焦經(jīng)，聽會屬足少陽膽經(jīng)，聽宮屬手太陽小腸經(jīng)，是手足少陽和手太陽三經(jīng)交會穴。耳周三穴合用，一是發(fā)揮了腧穴的近治作用，疏通耳部經(jīng)絡(luò)，濡養(yǎng)耳竅。二是同名經(jīng)同氣相求，疏泄膽經(jīng)經(jīng)氣，降炎上之相火，促進三焦通暢，上焦宣發(fā)正常，則水谷精微得以濡養(yǎng)頭面官竅。

2.2 治療特色

本針法的治療特色有四點，一是強調(diào)從少陽經(jīng)論治耳鳴。傳統(tǒng)治療耳鳴多從脾腎論治，如王艷杰等[12]的通元針法和羅穎[13]的涌泉灸法皆通過健脾補腎治療耳鳴。本針法采用百會透太陽，形成了百會-承靈-懸厘-太陽特色穴區(qū)。懸厘和承靈均屬足少陽膽經(jīng)，配合耳周三穴共奏清泄少陽之功，相火以位，則耳不鳴。此外，足厥陰肝經(jīng)上交于百會，與懸厘、承靈形成肝膽表里經(jīng)配伍，使膽氣得降，肝氣條達，可治肝氣上逆或肝膽火盛導(dǎo)致的耳鳴、目痛、齒痛、鼻衄等五官疾病。

二是注重通調(diào)全身陽氣?！鹅`樞·脈解》云：“陽氣萬物盛上而躍，故耳鳴也?！倍Q者多為陽氣上逆太過所致。百會透太陽這一穴區(qū)跨越督脈、足少陽膽經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)三條陽經(jīng)，可通調(diào)一身的陽氣，陰平陽秘則耳鳴自愈。且頭面五官為陽位，易受風(fēng)、寒表邪侵襲發(fā)為耳鳴，百會透太陽可激發(fā)一身陽氣抵御風(fēng)邪襲表。

三是與普通的頭穴透刺取暈聽區(qū)治療原發(fā)性耳鳴相比[14-15]，本針法取穴更著重于調(diào)神暢志之效。百會乃調(diào)神之要穴，常用于治療失眠、神經(jīng)衰弱等精神疾患；太陽穴皮下含豐富的血管和神經(jīng)，其所處的解剖位置為額骨、頂、顳、蝶骨的交匯處，顳葉與人類的情緒精神活動密切相關(guān)，針刺太陽可調(diào)節(jié)人的情志活動[16]。耳鳴患者常伴隨著失眠、焦慮、抑郁等癥狀。而精神焦慮又會進一步加重耳鳴。本針法取百會及太陽調(diào)神，旨在治療患者的伴隨癥狀及防止耳鳴的加重。

四是在行針手法上采用間斷快速捻轉(zhuǎn)手法。頭穴及耳周三穴得氣后雙手平補平瀉法交替式快速捻轉(zhuǎn)2分鐘，每分鐘頻率約200轉(zhuǎn)，間隔8分鐘行針1次，重復(fù)3次。經(jīng)大量臨床實踐證明，間斷快速捻轉(zhuǎn)手法可有效激發(fā)諸經(jīng)經(jīng)氣，加強治療效果。

3 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)機理

百會透太陽能提高腦神經(jīng)細胞的興奮性和調(diào)節(jié)腦內(nèi)血供障礙，減少腦缺氧造成的腦損傷，常用于治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病。大量現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，原發(fā)性耳鳴也與神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)。目前關(guān)于原發(fā)性耳鳴發(fā)病機制大致有兩種學(xué)說，一種是外周聽覺系統(tǒng)病變部位自發(fā)性放電活動所致，另一種是中樞聽覺系統(tǒng)的可塑性變化導(dǎo)致，如耳蝸背側(cè)核的電生理活動變化[17]和腹側(cè)核的神經(jīng)元變性[18]等。研究還表明，邊緣系統(tǒng)及自主神經(jīng)系統(tǒng)參與耳鳴的產(chǎn)生[19]。百會透太陽一可以調(diào)節(jié)聽覺相關(guān)神經(jīng)元的生理活動，促進聽覺傳導(dǎo)路徑功能恢復(fù)正常；二可以抑制患者的負面情緒，阻斷邊緣系統(tǒng)及自主神經(jīng)系統(tǒng)對聽覺中樞的正反饋，三是可以通過促進頭部的血液供應(yīng)改善耳部微循環(huán)，從而達到治療耳鳴的效果。

關(guān)于局部取穴，針刺耳周三穴被證實能夠緩解局部肌肉的緊張度，改善耳周的血流供應(yīng)，從而修復(fù)內(nèi)耳細胞和聽神經(jīng)[20]。除此之外，耳周三穴的皮膚神經(jīng)纖維接受到針刺的刺激后產(chǎn)可產(chǎn)生電信號，從而激活軀體感覺系統(tǒng)來抑制耳鳴患者的非典型聽覺傳導(dǎo)通路。

4 治療體會

筆者團隊在臨床中使用百會透太陽配合耳周三穴治療原發(fā)性耳鳴時大都取得了一定的療效，并發(fā)現(xiàn)了兩個規(guī)律。一是從在眾多證型中，以肝膽火熱型療效更為顯著，這與本針法強調(diào)從少陽經(jīng)論治耳鳴相一致。二是在慢性耳鳴患者(病程≥6個月)中，本針法相較于傳統(tǒng)針刺方法或者西藥治療的優(yōu)勢更為明顯。耳鳴日久者，常常難以獲得令人滿意的療效。久病傷腎，本針法橫跨督脈，能起到補腎調(diào)督的作用。督脈出于胞中，貫脊屬腎，與腎有密切的關(guān)系。《靈樞·海論》[8]中云：“髓海不足,則腦轉(zhuǎn)耳鳴?！蹦I開竅于耳，耳鳴者可調(diào)補督脈以益腎壯火，充養(yǎng)腦髓官竅。膀胱和腎互為相表里，溝通足太陽膀胱經(jīng)和督脈經(jīng)氣，能促進臟腑內(nèi)外氣血運行。此外，久病者陽氣虛衰，氣血運行無力。督脈為陽脈之海，陽氣主升主動，調(diào)督可推動氣血在十二經(jīng)脈中運行流轉(zhuǎn)，濡養(yǎng)耳竅。

5 驗案

患者，男，36歲，2019年8月13日初診。主訴：反復(fù)右側(cè)耳鳴2年余，再發(fā)并加重3天。患者2年前無明顯誘因下反復(fù)出現(xiàn)右側(cè)耳鳴，如嗡嗡聲，外院診斷為原發(fā)性耳鳴，對癥治療后癥狀改善不明顯?；颊?天前再發(fā)耳鳴并自訴響度較以往增大，伴失眠、焦慮。刻下癥見：耳鳴嚴(yán)重，頭痛，心煩易怒，夜不得寐，口苦咽干，不欲飲食，小便黃，大便秘結(jié)，舌紅、苔黃，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：原發(fā)性耳鳴；中醫(yī)診斷：耳鳴；辨證：肝膽火熱證；治則：清熱瀉火，通絡(luò)開竅。針灸處方：百會透太陽(雙側(cè))、耳門(患側(cè))、聽宮(患側(cè))、聽會(患側(cè))、太沖、丘墟，每周治療5次，4周為一個療程。

2019年9月15日二診：患者訴耳鳴響度較前減小，睡眠較前改善；針灸處方同前，繼續(xù)治療一個月。2019年10月14日三診：患者訴耳鳴響度較治療前明顯減小，無明顯焦慮，夜寐尚可，耳鳴嚴(yán)重程度評分較治療前降低2個等級，療效評定為有效。

按 患者緣平日情志不遂致肝氣郁結(jié)，肝郁日久化火，肝火循足少陽膽經(jīng)入耳中擾耳竅，則發(fā)耳鳴；肝火內(nèi)擾心神，則心煩易怒、夜不得寐；肝膽火盛，傷津耗液，則見口苦咽干、不欲飲食、尿黃、便秘；舌紅、苔黃、脈弦數(shù)均為肝膽火盛的佐證?；颊弑娌?、辨證屬“耳鳴”之肝膽火盛證。筆者團隊采用百會透太陽配合耳周三穴為主穴，配以太沖、丘墟，可達清熱瀉火、通絡(luò)開竅之功。

6 小結(jié)

百會透太陽配合耳周三穴，以少陽論治為基礎(chǔ)，能促進頭部氣血運行和調(diào)暢情志從而改善耳鳴及伴隨的精神癥狀。在臨床觀察中，該針刺療法對大部分原發(fā)性耳鳴均有一定的療效，其中以肝膽火熱相關(guān)證型療效更為顯著。在長病程的患者中，本針法的優(yōu)勢更為明顯。還有一點需要強調(diào)的是，器質(zhì)性病變或與某種病理狀態(tài)導(dǎo)致的繼發(fā)性耳鳴需積極治療原發(fā)病，本針法對其收效甚小。