孫喜風(fēng) 楊海新 薛雅卓 潘玉慧

隨著經(jīng)濟發(fā)展、生活方式轉(zhuǎn)變以及人口老齡化加劇,慢性病的現(xiàn)患率和致死率迅速增長[1]。據(jù)世界衛(wèi)生組織調(diào)查資料顯示[2],慢性病是引起全球死亡的一個重要原因,約占全世界疾病負(fù)擔(dān)的63%,且還在迅速增長,至2020年,預(yù)測慢性病80%的疾病負(fù)擔(dān)來自發(fā)展中國家,發(fā)達國家慢性病帶來的負(fù)擔(dān)也在以驚人的速度增長,美國約有70%的人死于癌癥、心臟病、糖尿病、腦卒中、關(guān)節(jié)炎和呼吸系統(tǒng)疾病等慢性病,大約一半的美國成年人至少患有一種慢性疾病,超過70%的醫(yī)療保健費用用于慢性病患者[3]。調(diào)查顯示,2012 年我國居民死于慢性病的人數(shù)已達 533/10萬,約占總死亡人數(shù)地86.6%,慢性病成為影響居民健康的重大問題[4]。面對日益嚴(yán)峻的慢性病現(xiàn)狀,采取有針對性的健康教育尤為重要。

教育的效果如何不僅與教育者有關(guān),與患者的接受能力和執(zhí)行力也息息相關(guān)。所以越來越多的研究者開始關(guān)注健康教育的理論和方法。授權(quán)理論是教育學(xué)、社會心理學(xué)、經(jīng)濟發(fā)展等領(lǐng)域的重要指導(dǎo)性理論[5],是歐美國家慢性病管理的核心策略,對提高患者自我管理能力、增強自我效能感起重要作用[6],是生活質(zhì)量得到進一步提高的有力保障[7]。近年來,授權(quán)理論廣泛應(yīng)用于慢性病患者的健康教育中并取得良好效果?，F(xiàn)將授權(quán)理論的內(nèi)涵、授權(quán)干預(yù)的策略和方法、實施步驟,慢性病授權(quán)教育的國內(nèi)外研究進展、干預(yù)效果的評價及量表的研究應(yīng)用綜述如下。

1 授權(quán)理論內(nèi)涵

授權(quán)理論是ADA最先用于糖尿病教育的理論[8],是隨著疾病變化產(chǎn)生與發(fā)展的。研究顯示,由于工作環(huán)境、社會價值觀、文化、組織層次結(jié)構(gòu)等不同,學(xué)者們對于授權(quán)的概念也不盡相同[9],Ajoulat等[]認(rèn)為：病人授權(quán)是由專業(yè)人員提供知識、信息、支持以激發(fā)或挖掘病人的潛在能力從而達到控制生活的一種過程。Faiola A[12]提出,授權(quán)就是賦予使用者一定特定的權(quán)利和技能,讓他們能夠更加深入地發(fā)掘出更多有價值、有意義的信息資料,而且授權(quán)者傳遞給他們所必須的技能,而不再是教會如何去做某件事情。Anderson等[13]認(rèn)為：授權(quán)是一個旨在促進自我導(dǎo)向行為改變的過程。幫助患者選擇個人有意義的、現(xiàn)實的目標(biāo),以及行為改變的方法途徑,以促進患者在慢病管理中情緒、態(tài)度、行為等的積極轉(zhuǎn)變。Funnell等[14]認(rèn)為授權(quán)是以患者為中心,協(xié)助患者進行疾病自我管理的潛在能力,教育者設(shè)置對患者個人有意義的、現(xiàn)實的目標(biāo),在自我管理方面給予提供重要的信息,讓患者自己去執(zhí)行的一種教育方式[15]。

2 以授權(quán)理論為基礎(chǔ)的健康教育的特點

授權(quán)式健康教育以患者為中心[16],以經(jīng)驗學(xué)習(xí)為基礎(chǔ),以發(fā)展社會技巧為目標(biāo),積極引導(dǎo)患者發(fā)現(xiàn)自身的問題,并進行自我轉(zhuǎn)變和改變,行為改變涉及患者日常生活的深層次。為了最大限度地提高成功的機會,患者必須有內(nèi)在動力(例如,“減肥對我來說非常重要?！?而不是外在動機(例如“我的醫(yī)生要我減肥。”)教育者充分考慮患者的接受能力和實際需求通過研究探索出更好的教育技巧,改變了傳統(tǒng)教育中醫(yī)護人員處于權(quán)威地位而患者被動服從的關(guān)系[17],引導(dǎo)教育者和患者共同協(xié)作,積極參與護理決策。

3 授權(quán)干預(yù)的方法及形式

3.1 以問題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)(PBL)

PBL是加拿大McMaster大學(xué)首先創(chuàng)造的一種教學(xué)方法,學(xué)生通過學(xué)習(xí)獲得了一些能力,例如知識獲取,實踐技能和專業(yè)態(tài)度,以便學(xué)生成為積極的,合作的和自我導(dǎo)向的學(xué)習(xí)者[18]。實施基于問題的學(xué)習(xí)方法的醫(yī)學(xué)院數(shù)量在全球范圍內(nèi)逐步增加,形式和策略多種多樣[19]。PBL的主要教育目標(biāo)包括獲取相關(guān)的知識,技能和行為,激發(fā)學(xué)生的批判性思維產(chǎn)生的想法。近些年來,國內(nèi)學(xué)者嘗試將PBL這種教學(xué)方法運用于慢性病患者的健康教育中,以患者為中心設(shè)置健康教育內(nèi)容,并將健康教育內(nèi)容融于真實的問題情景之中,調(diào)動了學(xué)習(xí)的積極性和主動性,提高了學(xué)習(xí)的興趣,增強了患者的學(xué)習(xí)效果。張金萍[20]、朱潔等[21]對冠心病、腦卒中患者實施PBL健康教育模式提高了患者生活質(zhì)量水平及滿意度。官計等[22]將PBL教學(xué)模式應(yīng)用于血液透析臨床帶教中,有利于護理實習(xí)生血液透析知識及技術(shù)能力的提高。總之,PBL是將臨床實踐和基礎(chǔ)學(xué)科進行結(jié)合的教學(xué)方法,以患者為中心和以問題為導(dǎo)向,進行學(xué)習(xí)與訓(xùn)練,以掌握系統(tǒng)性方法,有利于患者授權(quán),提高患者自我管理能力。

3.2 小組、團隊、同伴支持干預(yù)

授權(quán)干預(yù)以小組干預(yù)為主,小組是指存在共同利益人們的集合體,小組人數(shù)可以是 2～20人,多數(shù)為5～8人,教育者組織定期進行疾病自我管理培訓(xùn),成員之間正向互動、共同發(fā)展。如李溫榮等[23]研究示,小組干預(yù)在糖尿病授權(quán)教育中發(fā)揮重要作用。團隊式授權(quán)干預(yù)是近年來新興的教育方式,團隊成員相互鼓勵,相互分享成功經(jīng)驗,這樣就可以極大地節(jié)省治療的時間。而且通過同伴支持干預(yù)就能夠?qū)⒆约簩氋F的經(jīng)驗和心得總結(jié)都分享出去,還可以從有相似成功經(jīng)驗的同伴中獲得心理支持從而提高自信心及促進自我管理。如Phillips R等[24]對母乳喂養(yǎng)者采取同伴支持干預(yù)措施提高了自信心以支持母親更長時間進行母乳喂養(yǎng)。BenB Levy等[25]對獲得性腦損傷、腦癱和脊柱裂患者的同伴支持干預(yù)進行系統(tǒng)評價,其中六項研究最終納入敘述性摘要發(fā)現(xiàn)患者自我管理能力得到提高。近年來,研究者聯(lián)合應(yīng)用兩種或兩種以上的授權(quán)教育干預(yù)形式,取得良好效果,如沈芳[26]對血吸蟲性肝硬化患者行團隊式授權(quán)教育配合家庭支持干預(yù),患者自我管理的能力得到明顯提高,而患者的實際生活品質(zhì)也有了明顯改善。

3.3 高校附屬醫(yī)院城市社區(qū)授權(quán)干預(yù)

社區(qū)借助高校附屬醫(yī)院高級專業(yè)人才,將醫(yī)院最新的理論知識、專業(yè)技術(shù)、先進的管理以及更加健康的教育理念都引入到社區(qū),這樣就可以幫助患者更好地進行自我管理和教育。隨著以疾病為中心向以健康為中心的醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變及國家深化醫(yī)療改革、推動醫(yī)療服務(wù)均等化,使每位居民受益匪淺。任菲菲等[27]運用此模式使糖尿病患者FBG及PBG2h均較前下降,這些糖尿病患者的血糖都得到有效控制,孕婦及新生兒并發(fā)癥明顯減少,生存質(zhì)量大幅提高。

3.4 基于網(wǎng)絡(luò)、電話、微信的授權(quán)干預(yù)

近年來,授權(quán)理論結(jié)合微信平臺進行健康教育的模式變得愈發(fā)流行[28-29]。通過使用微信平臺不僅能夠給患者進行更好的健康教育和指導(dǎo),而且還能夠及時反饋及解決患者的問題。王曉蘇等[30]將微信輔助的授權(quán)教育應(yīng)用于宮頸癌患者護理工作中,有利于提升患者相關(guān)的健康知識水平,穩(wěn)定其情緒,同時有助于提升患者的性生活質(zhì)量。網(wǎng)絡(luò)在醫(yī)療保健服務(wù)中發(fā)揮重要作用。研究顯示網(wǎng)絡(luò)可增加專業(yè)知識、改善健康結(jié)局的功能[31-32]。Bozorgmehr 等[33]通過初級保健實踐網(wǎng)絡(luò)進行授權(quán)教育患者在足部護理、藥物依從性等方面的自我護理能力都得到了明顯地強化。醫(yī)務(wù)人員通過電話隨訪,幫助患者形成良好的健康結(jié)局。Ramelet AS等[34]對患有炎癥性風(fēng)濕性疾病的兒童及其家人實施以護士為主導(dǎo)的電話干預(yù),與常規(guī)護理組相比明顯提高了患者及家屬滿意度,并使晨僵和疼痛等臨床癥狀減輕。此外基于網(wǎng)絡(luò)的遠(yuǎn)程醫(yī)療近年來備受關(guān)注,運用現(xiàn)代科技進行數(shù)字、語音、圖像的綜合傳輸,使得身在臨床的醫(yī)護人員可以與居家患者進行溝通交流,使患者獲得持續(xù)性照護與支持。

4 授權(quán)教育的實施步驟

授權(quán)教育實施是有五個主要的流程步驟,分別是明確問題、表達感情、設(shè)立目標(biāo)、制訂計劃以及評價結(jié)果[35]。

4.1 明確問題

在和患者進行隨訪溝通的過程中,談及患者的實際問題的時候應(yīng)當(dāng)采取溫和的態(tài)度科學(xué)地誘導(dǎo)患者對自己實際生活情況進行描述,從而發(fā)現(xiàn)存在的問題。在交談的過程當(dāng)中,教育者注意傾聽并適時提出問題,這樣就可以知道患者持有怎樣的觀點及態(tài)度。

4.2 表達情感

在和患者交談過程中,患者不時會出現(xiàn)生氣、怨恨、絕望、害怕等情感,教育者應(yīng)鼓勵患者暴露及表達這些情感,同時,還需要鼓勵和引導(dǎo)患者能對自己患病之后的情緒、感受以及治病的時候遭遇的問題,想要從外界獲取幫助等進行表達和描述。這樣就可以更好地知道患者的自我管理方面的問題,還能夠很好地幫助患者釋放情緒尋找共鳴。

4.3 設(shè)立目標(biāo)

在設(shè)定目標(biāo)的時候需要結(jié)合患者真實生活情況、經(jīng)歷以及真實的情緒感情。需要特別注意的是,目標(biāo)的設(shè)定是患者的自發(fā)主動的行為,而作為研究者只是協(xié)助患者依據(jù)現(xiàn)存問題制定,目標(biāo)必須是切實可行的。教育者在這個過程當(dāng)中不得強加自己的經(jīng)驗,而是需要幫助他們確定目標(biāo),并且協(xié)助其制訂近期目標(biāo)。

4.4 制定計劃

在這個制定計劃的環(huán)節(jié)過程當(dāng)中,教育者最重要的作用就是利用自己豐富的知識和經(jīng)驗來給患者制訂出實施方案。最終是否選擇使用這個計劃方案,決定權(quán)在患者的手中。在進行制定計劃的過程當(dāng)中,教育者需要協(xié)助患者設(shè)置一些短期小目標(biāo),還需要制訂目標(biāo)實現(xiàn)后的獎勵方案,這樣就可以讓患者更加積極主動地去實現(xiàn)目標(biāo)。對于計劃實施的過程當(dāng)中有可能會出現(xiàn)的一系列相關(guān)問題,教育者也需要提前制訂出互解決措施的方案。在整個計劃制定過程當(dāng)中,教育者應(yīng)當(dāng)扮演好監(jiān)督的角色,要盡最大努力確保計劃能夠順利地施行。

4.5 評價結(jié)果

在結(jié)果評價環(huán)節(jié)中,教育者需要幫助患者明白和理解自己行為轉(zhuǎn)變后獲得的實際效果。同時,還需要鼓勵患者分析上次計劃未完成原因和對成功經(jīng)驗進行總結(jié)?；颊咴谏弦淮涡袨楦淖冎蝎@得的知識及經(jīng)驗有助于下一次實踐。在解決問題的過程中假如遇到新問題,可以先處理新問題然后進行下一步。

5 慢性病授權(quán)教育的評價工具

在國外患者授權(quán)測評工具發(fā)展趨勢呈現(xiàn)多樣化,多集中于評價糖尿病、癌癥、終末期腎病、精神疾病、艾滋病等慢性病患者授權(quán)教育效果,國內(nèi)剛剛開始研究患者授權(quán)測評工具,主要是借鑒國外的測評工具,當(dāng)前主要與糖尿病有關(guān)。1995年Anderson等[36]研制了糖尿病授權(quán)量表(DES),該量表共37個條目,主要評價糖尿病患者的社會心理方面自我效能。2000年Anderson等[37]又將DES-37精簡成28個條目,包含3個因子,內(nèi)部一致性系數(shù)為0.96。為了更方便評估及使用量表,2003年Anderson等[38]再次將量表簡化為8個條目的精簡版。國內(nèi)浙江大學(xué)邵逸夫醫(yī)院胡貝貝[39]將其翻譯成中文版,并監(jiān)測其信效度均較好。2015年王珊珊等[40]將其應(yīng)用于老年慢性病患者中, 顯示量表信效度良好,可用于老年慢性病患者授權(quán)評估。此外,授權(quán)教育社會心理方面的效果一般采用自我管理能力量表[41]自我效能量表[42]、社會支持度評定量表及醫(yī)學(xué)應(yīng)對問卷[43]等來評價。除應(yīng)用量表外還可用監(jiān)測生化指標(biāo)[44]的改變等來評估授權(quán)教育的效果。

6 授權(quán)理論在慢性病患者健康教育中的應(yīng)用

6.1 授權(quán)理論在國外慢性病患者健康教育中的應(yīng)用

在國外,授權(quán)理論在慢性病的健康教育中占有重要地位,贏得了越來越多學(xué)者認(rèn)可,并被廣泛應(yīng)用于糖尿病、心腦血管疾病、癌癥、腎臟病、風(fēng)濕性疾病、哮喘及精神病等慢性病管理中,其理論及方法已涉及到糖尿病教育、自我管理、慢性并發(fā)癥的控制、心理治療等多個方面。Anderson 等[45]早在1995年對糖尿病患者進行隨機對照研究,結(jié)果顯示干預(yù)后患者自我效能與血糖控制均得到明顯改善,對糖尿病的治療管理方面的認(rèn)識也得到提高。Tang TS等[46]對52例非洲裔美國人患2型糖尿病的患者進行2年的基于賦權(quán)的糖尿病自我管理支持,而后再隨訪1年,結(jié)果 患者的自我保護行為及生命質(zhì)量均得到改善,其體重指數(shù)(BMI)、血糖、血壓、血清膽固醇等指標(biāo)水平也有所改善。Muller等[47]對13名青年腦卒中患者提供授權(quán)教育及支持,尤其注重情緒管理,提高了患者生活自理能力、力量及生活質(zhì)量。Moattari M等[48]將50名終末期腎病并行血液透析的患者進行隨機對照研究,對實驗組25人進行了為期六周的授權(quán)干預(yù),其中包括4個個人和2個小組的咨詢會議,在研究的干預(yù)中使用了解決問題的方法,包括識別問題,探索情緒,設(shè)定目標(biāo)和適當(dāng)?shù)牟呗詠砜朔栴},創(chuàng)建和實施行為改變計劃,以及壓力管理。干預(yù)后6周,個人和團體授權(quán)咨詢會議的組合可改善患者自我效能、生命質(zhì)量、臨床癥狀以及血紅蛋白和血細(xì)胞比容水平。 Kambhampati S等[49]通過網(wǎng)絡(luò)發(fā)送郵件或手機推送短信的形式對心血管病患者進行長期的個性化溝通等授權(quán)干預(yù) ,尤其針對患病危險因素進行教育,讓患者對心臟病發(fā)作及預(yù)防有較清晰的認(rèn)識,干預(yù)后患者會主動監(jiān)測血壓、服藥依從性較前提高、患者能夠更好的選擇適合自己的飲食等。Cornelia等[50]對32例乳腺癌、肌纖維痛和關(guān)節(jié)炎患者利用網(wǎng)絡(luò),同伴支持進行授權(quán)教育,通過溝通及交流,獲得情感支持,得到同伴及教育者認(rèn)同,積極交流經(jīng)驗,提高了患者疾病自我管理能力, 能夠更加樂觀面對未來。 Londoo 等[51]對236例來自瑞士及意大利的哮喘患者實施授權(quán)教育,結(jié)果顯示提高了患者在哮喘發(fā)作控制、哮喘常用藥物使用技能及醫(yī)療咨詢等方面的自我管理能力。Almanea A等[52]根據(jù)相關(guān)研究就提到了,針對糖尿病患者進行科學(xué)合理地健康課教育,能夠讓糖尿病患者的自我管理能力有所提升,進而可以顯著地改善治療效果和預(yù)后的實際效果。Jana等[53]對精神分裂患者實施授權(quán)教育,通過全球功能評估量表評估過去1年內(nèi)最佳功能水平,通過獨立生活技能量表調(diào)查患者在基本社區(qū)生活技能領(lǐng)域的表現(xiàn),通過藥物態(tài)度量表評估藥物依從性,使患者服藥依從性顯著提高。

6.2 授權(quán)理論在國內(nèi)慢性病患者健康教育中的應(yīng)用

近些年來,我國學(xué)者也開始嘗試和探索將授權(quán)理論應(yīng)用于慢性病健康教育中,大多集中于糖尿病、腎臟疾病方面。2004年臺灣學(xué)者Tsay等[54]選取臺灣南部主要醫(yī)院的兩個透析中心觀察組試驗組各25例,試驗組接受為期6周的授權(quán)教育,結(jié)果表明,患者的授權(quán)能力、自我效能比對照組顯著改善,緩解了焦慮及抑郁癥狀。2008年的時候,牟利寧等[55]首次對54例新發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病患者實施長達1年的以授權(quán)理論為指導(dǎo)的糖尿病教育,結(jié)果示實施授權(quán)教育后,患者獲得了較健康的生活方式,大大降低了與糖尿病相關(guān)的危險因素。2011年,葉會玲等[56]對試驗組43例糖尿病患者進行6周的授權(quán)干預(yù),采用了糖尿病控制自我效能量表及監(jiān)測糖化血紅蛋白來評價授權(quán)干預(yù)的效果。結(jié)果表明,授權(quán)健康教育有利于自我效能的提高及其血糖的有效控制。劉芬[57]研究表明授權(quán)教育使糖尿病患者授權(quán)能力和自我管理能力顯著提高。近年來,國內(nèi)學(xué)者開始授權(quán)能力相關(guān)性研究,如張艷等[58]對患有2型糖尿病的患者進行現(xiàn)狀調(diào)查,示患者對相關(guān)知識的掌握情況不容樂觀,并分析以上情況和醫(yī)護支持與授權(quán)能力的相關(guān)性。

在國內(nèi)授權(quán)理論在冠心病、精神分裂癥、腦血管病等領(lǐng)域的應(yīng)用仍處于初步探索階段,主要是對授權(quán)教育的形式、測量工具及內(nèi)容進行探索。鮑本霖等[59]選取PCI術(shù)后患者實施授權(quán)干預(yù),顯著提高了自我管理能力與自我效能感。李學(xué)軍等[60]對38例患有心理障礙的腦卒中偏癱患者進行授權(quán)式康復(fù)訓(xùn)練,發(fā)現(xiàn)患者自我效能感顯著增加,患者的日常生活能力也明顯提高。王蜜桃等[61]對精神分裂癥患者實施為期1年的授權(quán)教育,結(jié)果患者自理行為、生活質(zhì)量量、自我效能均顯著提高。此外,近年來,有研究顯示[62-63]：授權(quán)教育對象延伸至照顧者照顧能力與照顧行為影響的研究。但是國內(nèi)有些實驗研究方法學(xué)質(zhì)量偏低,研究結(jié)果還需要進一步驗證。

7 國外慢性病授權(quán)教育對我國的啟示

首先國外慢性病授權(quán)教育的研究起步較早,更注重行為及心理干預(yù),為獲得良好的干預(yù)效果,將放松訓(xùn)練、正念減壓訓(xùn)練、認(rèn)知療法等融入到授權(quán)教育過程中;其次國外授權(quán)教育注重患者行為改變的持續(xù)性,給予持續(xù)的社會心理支持及長期的跟蹤隨訪；再次國外注重授權(quán)教育者能力的培養(yǎng)如疾病管理基本知識技能、有效溝通技巧等；對授權(quán)教育效果的研究比較全面包括生理心理方面短期和長期的動態(tài)評估。另外國外研究大多數(shù)是多中心的研究且樣本量較大。目前國內(nèi)慢性病授權(quán)研究逐漸增多,但主要局限于糖尿病等有限的病種,且往往忽略對患者行為及心理干預(yù)。因此國內(nèi)慢性病授權(quán)教育在注重疾病癥狀干預(yù)的同時也應(yīng)積極向國外學(xué)習(xí),更加關(guān)注患者的心理社會問題及增加持續(xù)性的跟蹤隨訪,建立評價工具,幫助慢性病患者更好的實施自我管理。

8 小 結(jié)

基于授權(quán)理論的健康教育作為一種新興的教育手段,能夠有針對性的解決患者存在的主要問題,其在慢性病臨床綜合護理干預(yù)中被證明是行之有效的手段,能夠促進患者身心健康及提高患者自我管理能力。目前慢性病授權(quán)教育方法在國內(nèi)還未達到普遍認(rèn)可及廣為傳播的程度,慢性病患者對于授權(quán)理論健康教育的認(rèn)識及接受程度存在差異。應(yīng)用授權(quán)理論指導(dǎo)的健康教育形式對于慢性病患者產(chǎn)生的更多作用還有待進一步研究證實。發(fā)展有效可行的、有理論依據(jù)的慢性病授權(quán)教育模式是醫(yī)療工作者有待解決的問題。