（吉林省人民醫(yī)院病案室，吉林 長(zhǎng)春 130000）

現(xiàn)今國(guó)內(nèi)醫(yī)藥衛(wèi)生體制不斷更新改革，促使國(guó)內(nèi)支付制度發(fā)生巨大變化。C-DRG按照資源消耗和規(guī)范依據(jù)臨床相似性分組，在日常采用時(shí)經(jīng)住院患者具體操作以及診斷，再分析醫(yī)療資源實(shí)際使用狀況、患者住院天數(shù)、年齡以及診斷等進(jìn)行有效分組[1]。C-DRG由臨床數(shù)據(jù)驗(yàn)證以及實(shí)踐兩者相結(jié)合構(gòu)成的一個(gè)體系，經(jīng)定價(jià)、相對(duì)權(quán)重測(cè)算、DRG分組以及支付等一系列環(huán)節(jié)中均需消耗大量住院數(shù)據(jù)支持，能將資源消耗成本數(shù)據(jù)反映以外，還可將患者住院期間治療狀況、疾病情況以及基本狀況等收集，即C-DRG最小數(shù)據(jù)集（MDS），以上所有相關(guān)數(shù)據(jù)來(lái)源于患者住院病案附頁(yè)以及首頁(yè)。而其填報(bào)質(zhì)量以及數(shù)據(jù)收集內(nèi)容，將會(huì)對(duì)C-DRG相對(duì)權(quán)重調(diào)整與制定、分組以及支付狀況造成影響，同時(shí)還影響著醫(yī)院管理。

一、病案首頁(yè)與C-DRG相關(guān)性

C-DRG可將臨床疾病統(tǒng)一診斷實(shí)現(xiàn)，并且還能將所屬分類(lèi)進(jìn)行科學(xué)劃分，通過(guò)實(shí)現(xiàn)以上目標(biāo)對(duì)患者人口學(xué)資料、病案首頁(yè)內(nèi)診斷、住址地域影響、手術(shù)操作流程、疾病并發(fā)癥發(fā)生率高低、手術(shù)類(lèi)型等進(jìn)行整體分析，從而創(chuàng)建定額支付需求。C-DRG其宗旨為：促使所有醫(yī)療活動(dòng)在運(yùn)行時(shí)降低資金的大量投入，科學(xué)配置醫(yī)療資源，增強(qiáng)有效利用率，讓整體服務(wù)水平顯著提升，予以患者更加優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，讓患者從中獲益。因此，想要C-DRG順利實(shí)施，保障實(shí)施效果，需要對(duì)臨床疾病診斷結(jié)果精確度有序編碼加以明確，由于疾病分組有別，會(huì)影響最終支付結(jié)果，是因?yàn)閷?duì)疾病進(jìn)行分組后，支護(hù)結(jié)果產(chǎn)生變化，C-DRG統(tǒng)計(jì)信息的準(zhǔn)確度將會(huì)受到病案首頁(yè)管理影響，因此，針對(duì)病案首頁(yè)管理控制以及填寫(xiě)質(zhì)量必須增強(qiáng)。

二、當(dāng)前問(wèn)題所在

1.信息缺失，毫無(wú)規(guī)范性

最常見(jiàn)的問(wèn)題分別包括：病案首頁(yè)信息遺漏不具體或者是不全面等，例如身份證號(hào)、患者家庭住址以及自身手機(jī)號(hào)碼等遺漏，月齡以及年齡等一系列基本信息填寫(xiě)不規(guī)范，操作信息或者是診斷信息缺失?，F(xiàn)將診斷為實(shí)例進(jìn)行分析，其他診斷主要是包括診斷以外疾病類(lèi)型疾病時(shí)以及臨床癥狀，同時(shí)覆蓋合并癥以及并發(fā)癥。在進(jìn)行填寫(xiě)時(shí)，優(yōu)先填寫(xiě)已治療診斷和疾病較嚴(yán)重，隨后再繼續(xù)填寫(xiě)未治療診斷以及病癥較輕。然而，實(shí)際病案首頁(yè)填寫(xiě)時(shí)，常把其他診斷信息空缺或者是遺漏不填。

2.版本不一

據(jù)有關(guān)報(bào)道指出，現(xiàn)今中國(guó)大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用2011版病案首頁(yè)，其中還是會(huì)存在少量機(jī)構(gòu)選擇2001版。兩個(gè)版本相對(duì)比，2011版病案首頁(yè)除了在修改部分字段名稱(chēng)以及增減部分字段名稱(chēng)，住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)方面差異較大。2001版未創(chuàng)建單獨(dú)的耗材費(fèi)用分類(lèi)，具體包括手術(shù)、治療以及檢查費(fèi)。2011版住院費(fèi)用分類(lèi)則單獨(dú)將中醫(yī)類(lèi)以及康復(fù)類(lèi)進(jìn)行列出，同時(shí)還建立相對(duì)應(yīng)耗材類(lèi)。

3.填寫(xiě)差異

第一，病案填寫(xiě)質(zhì)量較差、邏輯錯(cuò)誤以及概念性錯(cuò)誤十分常見(jiàn)。第二，主要臨床操作或者是診斷選擇不當(dāng)、主要操作和主要診斷相對(duì)應(yīng)手術(shù)操作。然而，現(xiàn)今大部分醫(yī)院對(duì)患者入院后進(jìn)行診斷過(guò)程中將其列為主要診斷，或者是按部就班地對(duì)手術(shù)操作流程進(jìn)行操作信息填寫(xiě)，以上現(xiàn)象均為不合理。第三，病案首頁(yè)填寫(xiě)程序引發(fā)信息人為錯(cuò)誤。

三、針對(duì)性應(yīng)對(duì)措施

1.增強(qiáng)法律意識(shí)

通過(guò)實(shí)施有關(guān)規(guī)范以后，不同級(jí)別醫(yī)療單位在業(yè)務(wù)運(yùn)行確定醫(yī)療活動(dòng)時(shí)安全性以及醫(yī)療質(zhì)量重要性。通過(guò)分析后指出，病案管理屬于安全管理以及醫(yī)療質(zhì)量核心內(nèi)容其一，若發(fā)生醫(yī)患糾紛或者是醫(yī)患分歧，需要增強(qiáng)對(duì)病歷材料重視力度。倘若病案管理質(zhì)量無(wú)法保障，則無(wú)法有效處理醫(yī)患糾紛事件，影響醫(yī)療活動(dòng)正常運(yùn)行。隨著人們對(duì)于維權(quán)意識(shí)逐漸增強(qiáng)，病案管理模式隨之做出相應(yīng)整改，創(chuàng)建法治化管理格局。想要實(shí)現(xiàn)以上一系列目標(biāo)，必須要求醫(yī)院對(duì)醫(yī)護(hù)人員守法以及遵法等有關(guān)意識(shí)進(jìn)行培訓(xùn)和教育，增強(qiáng)法制觀念，將病案首頁(yè)與法律意識(shí)相結(jié)合并進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，確保整體書(shū)寫(xiě)質(zhì)量[2]。

2.增強(qiáng)質(zhì)量管理

對(duì)于病案室需要把病案首頁(yè)質(zhì)量管理工作確定為整個(gè)科室工作的核心，按照實(shí)際管理狀況制定有效管理措施，并將其落實(shí)。嚴(yán)格遵循三不收原則，包括主治醫(yī)生或者是無(wú)科室主任在進(jìn)行檢查簽病案、不合格病案以及殘缺病案過(guò)程中堅(jiān)決不收。通過(guò)落實(shí)以上有關(guān)原則，可提升歸檔病案整體質(zhì)量。安排資深相關(guān)工作人員對(duì)檢查并按質(zhì)量進(jìn)行負(fù)責(zé)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)進(jìn)行解決，將有關(guān)信息進(jìn)行反饋，隨后予以糾正。

3.增強(qiáng)培訓(xùn)

規(guī)范病案書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)，正確掌握書(shū)寫(xiě)規(guī)程，定期開(kāi)展關(guān)于病案書(shū)寫(xiě)相關(guān)培訓(xùn)，讓新進(jìn)醫(yī)務(wù)人員能夠在極短時(shí)間內(nèi)明確掌握理論知識(shí)以及臨床實(shí)踐，創(chuàng)建強(qiáng)大醫(yī)療團(tuán)體?？赏ㄟ^(guò)短期培訓(xùn)或者是組織優(yōu)秀病案展評(píng)，從而達(dá)到提升病案首頁(yè)內(nèi)在質(zhì)量目的[3]。

4.制定獎(jiǎng)懲

建立于健全全國(guó)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)以及統(tǒng)一版本之上，利用統(tǒng)一分類(lèi)編碼、手速操作、疾病診斷之間創(chuàng)建相關(guān)性。在填寫(xiě)手術(shù)操作名稱(chēng)以及診斷名稱(chēng)以后，系統(tǒng)可將其進(jìn)行分類(lèi)并銜接，由編碼轉(zhuǎn)化為信息審查。而質(zhì)控部門(mén)則利用抽樣檢查以及整體檢查進(jìn)行監(jiān)管，降低偏差率的增加，增強(qiáng)填寫(xiě)精確度。

結(jié)語(yǔ)

C-DRG實(shí)施情況將直接影響病案首頁(yè)質(zhì)量高低，所以對(duì)其質(zhì)量管理進(jìn)行加強(qiáng)至關(guān)重要。本筆者針對(duì)有關(guān)方式進(jìn)行探究與分析，對(duì)臨床醫(yī)師法律意識(shí)進(jìn)行提升、增強(qiáng)臨床醫(yī)師相關(guān)培訓(xùn)、制定獎(jiǎng)懲制度、加強(qiáng)質(zhì)量管理，從而提升病案首頁(yè)管理效率以及質(zhì)量。