張夢(mèng)雪 陳伶利 張湘卓 曾雪芹 周俊鵬 李杰

舌診是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下的一種獨(dú)特的診斷方法[1]。《辨舌指南》云：“舌色鮮紅，無(wú)苔點(diǎn)，舌體無(wú)津，舌面無(wú)液者，陰虛火炎也。”“絳，深紅色也。心主營(yíng)、主血，舌苔絳燥，邪已入營(yíng)中”。 《診家直決》云：“凡察舌須分舌苔、舌質(zhì)，舌苔雖惡，舌質(zhì)如常，胃氣濁穢而已?！鄙嗌钫撸笆⒉∩?，舌色淺者，病淺邪輕。舌色主要分淡紅、淡白、紅、絳、青紫。苔色主要分白、黃、灰、黑。舌診時(shí)，必須全面觀察舌質(zhì)和舌苔，綜合分析，才能得出正確結(jié)論。中醫(yī)舌診能判斷正氣的盛衰、病邪的深淺、邪氣的性質(zhì)以及病情的進(jìn)退，還能判斷疾病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后[2]。

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(簡(jiǎn)稱冠心病)屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹” “心痛”“真心痛”范疇，病機(jī)關(guān)鍵在于“心脈不通”[3]?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》曰：“心主脈……在竅為舌?！薄肚Ы鹨健份d有：“舌者心之官，故心氣通于舌?！毙呐c舌關(guān)系密切，心血管的病變可以反映在舌象上。故早期正確的辨別舌象，可以了解冠心病病情的發(fā)生及其變化，可以提高疾病的治愈率，降低致死率，對(duì)于臨床上治療冠心病有一定的指導(dǎo)意義。故本文通過(guò)查閱大量文獻(xiàn)資料，對(duì)近些年來(lái)中醫(yī)舌診在冠心病中的應(yīng)用研究作一概述，以期更好地指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

1 冠心病的舌象分類

心氣通于舌，足厥陰肝經(jīng)絡(luò)舌本，足太陰脾經(jīng)連舌本散舌下，“足少陰腎經(jīng)挾舌本”。舌與臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血、津液的變化關(guān)系密切，舌質(zhì)和舌苔的變化可以反映出全身的病變，尤其是心的氣血陰陽(yáng)變化。正常人群的舌象大多為“淡紅舌、薄白苔”，當(dāng)受到疾病、體質(zhì)、年齡等因素的影響時(shí)，其舌質(zhì)、舌苔隨之發(fā)生相應(yīng)的變化。冠心病的臨床表現(xiàn)以心、脾、腎諸臟之虛為本，血瘀、痰濁等為標(biāo)，故而表現(xiàn)出不同的舌象。陳朝暉等[4]通過(guò)臨床觀察，發(fā)現(xiàn)冠心病患者的舌色大致可分為9 種：淡白舌、淡紅舌、淡紫舌、淡暗舌、暗紅舌、紫暗舌、紅舌、紫紅舌、絳紫舌。魏家濤[5]通過(guò)研究表明，冠心病氣虛血瘀證多見(jiàn)紅舌、紅絳舌和紫舌；痰阻心脈證多見(jiàn)淡紅舌、淡白舌、紅舌、紅絳舌；氣陰兩虛證多見(jiàn)淡白舌、淡紅舌。陳燕等[6]認(rèn)為察舌苔對(duì)于診治疾病具有直觀、客觀且簡(jiǎn)便易行的特點(diǎn)，故而在辨證中的價(jià)值重大。李銀昌[7]通過(guò)臨床觀察，認(rèn)為冠心病患者的舌苔可大致分為5種：薄白苔、薄黃苔、白膩苔、黃膩苔、舌光無(wú)苔。陳群等[8]研究表明，冠心病氣虛血瘀證以薄白苔為主；痰濁血瘀證以白膩苔或白滑苔為主；陰虛血瘀證以少苔或無(wú)苔為主。

2 冠心病舌診的臨床應(yīng)用研究

冠心病的病機(jī)以心脈痹阻為主。舌與心在生理、病理上均密切相關(guān)，故臨床上，冠心病的舌象變化具有一定的規(guī)律，觀察冠心病患者的舌象變化，可以推斷疾病的病因病機(jī)，判斷臨床證型，評(píng)估病情的變化以及指導(dǎo)臨床用藥。

2.1 判斷臨床證型

李曉東等[9]通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，舌質(zhì)黯紅多見(jiàn)于陽(yáng)虛或氣虛血瘀證患者；舌紅、少苔或剝苔多見(jiàn)陰虛證患者，兼舌體胖大邊有齒痕者為氣陰兩虛證；舌質(zhì)紫黯，舌下絡(luò)脈有瘀點(diǎn)、瘀斑者，大多為氣滯血瘀證。王金平等[10]通過(guò)對(duì)150例穩(wěn)定性冠心病患者研究，發(fā)現(xiàn)穩(wěn)定性冠心病患者為淡紅舌、白苔，多無(wú)明顯臨床癥狀；淡白舌多見(jiàn)于虛證；紅舌、少苔多見(jiàn)于氣陰兩虛證；黃苔多見(jiàn)于心腎陰虛、痰濁內(nèi)阻證；紫舌、厚膩苔多見(jiàn)于心血瘀阻及痰濁內(nèi)阻證。李雪平等[11]通過(guò)觀察306例冠心病患者，發(fā)現(xiàn)患者的舌象以青紫舌、淡紅色、紅舌為主。青紫舌多見(jiàn)于心血瘀阻證、氣虛血瘀證；淡紅色多見(jiàn)于痰阻心脈證、陰寒凝滯證、氣陰兩虛證。林雪娟[12]通過(guò)研究大量冠心病患者的舌象，認(rèn)為氣虛血瘀證以白厚苔、薄白苔為主；氣滯血瘀證以黃厚苔為主；陽(yáng)虛血瘀證以白厚苔為主；陰虛血瘀證以黃厚苔為主；痰瘀阻痹證以白厚苔為主。史埼等[13]通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，冠心病不同證型的患者的舌下絡(luò)脈具有不同的表現(xiàn)。通過(guò)觀察患者的舌下絡(luò)脈，可以判斷其臨床證型。若舌下絡(luò)脈以短、細(xì)、色淡紫、輕中度迂曲為主，多為痰阻心脈證、寒凝心脈證；若舌下絡(luò)脈以中長(zhǎng)、粗、色青紫紫黑、中重度迂曲為主，多為心血瘀阻證、痰瘀互阻證、氣虛血瘀證；若舌下絡(luò)脈以短、中細(xì)、色淡紫、輕度迂曲為主，多為心氣虧虛證、心陰虧虛證、氣陰兩虛證、心陽(yáng)氣虛證?！坝兄T于內(nèi)，必形于外”，患者表現(xiàn)出的臨床癥狀是其內(nèi)在病機(jī)的反映。

由上可知，通過(guò)觀察冠心病患者的舌象，可以了解患者的內(nèi)在病理變化。冠心病患者早期的舌象大多正常，后期或重癥的患者舌象大多與“血瘀”有關(guān)。輕癥者，多見(jiàn)于虛證、氣陰兩虛證，大多無(wú)明顯臨床癥狀，多表現(xiàn)為淡紅舌，白苔，舌下絡(luò)脈輕迂曲；重癥者，多見(jiàn)于心血瘀阻證、痰瘀阻痹證、氣虛血瘀證等，多表現(xiàn)為舌紫暗，苔厚膩，舌下絡(luò)脈中重度迂曲。因此，通過(guò)舌象的變化，可以判斷其臨床證型，對(duì)于指導(dǎo)臨床用藥，具有重要的意義。

2.2 評(píng)估病情變化

《舌鑒總論》言：“舌為心之外候，苔為胃之明證，察舌可占正之盛衰，驗(yàn)苔以識(shí)邪之出入。”通過(guò)觀察舌象的變化，醫(yī)者可以及時(shí)辨別疾病的輕重緩急，從而早期干預(yù)治療，以降低疾病的病殘率，改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。

谷萬(wàn)里等[14]認(rèn)為舌的色澤反映了舌淺表血液的流量，從而反映出心血管的不同內(nèi)在狀態(tài)。楊紅等[15]通過(guò)臨床觀察，發(fā)現(xiàn)舌質(zhì)的變化與心臟的變化密切相關(guān)，舌質(zhì)紫黯的深淺程度反映心臟瘀血的嚴(yán)重程度。池黯等[16]認(rèn)為，冠心病患者的舌形變化可以反映病情的進(jìn)退，若舌形發(fā)生正?！嵝薄砜s—萎軟的改變，提示病情進(jìn)展，預(yù)后較差；反之病情好轉(zhuǎn)，預(yù)后較好。陳巖等[17]通過(guò)觀察136例不穩(wěn)定型心絞痛患者的舌苔變化，發(fā)現(xiàn)患者在治療后，正常舌體的數(shù)量、潤(rùn)苔的數(shù)量較前明顯升高，燥苔、膩苔的數(shù)量較前減少，且厚苔舌體變薄，治療前后有明顯差異，表明冠心病患者隨著病情好轉(zhuǎn)，氣陰回復(fù)，舌苔逐漸生長(zhǎng)出來(lái)。趙地[18]通過(guò)觀察冠心病(急性冠脈綜合征)患者的舌苔發(fā)現(xiàn)，舌苔的厚薄與心肌梗死的恢復(fù)快慢之間存在一定的相關(guān)性。若患者的舌苔由薄—厚—薄發(fā)生轉(zhuǎn)變，提示患者預(yù)后較好；若患者的厚苔持續(xù)不退，提示患者病情多較重，臨床上應(yīng)密切關(guān)注患者病情變化。高秀娟等[19]通過(guò)觀察110例冠心病心絞痛患者的舌下脈絡(luò)，發(fā)現(xiàn)冠心病患者的舌下絡(luò)脈均有不同程度的改變，即長(zhǎng)度、寬度超過(guò)正常范圍，出現(xiàn)瘀血絲或瘀血點(diǎn)，其程度依病情的輕重及合并癥不同而異，病情越重程度越重。研究結(jié)果表明，舌下脈絡(luò)擴(kuò)張的人數(shù)占總調(diào)查人數(shù)的100%，舌下脈絡(luò)扭曲的占86.40%。謝曉柳等[20]觀察了80例冠心病患者的舌下絡(luò)脈，發(fā)現(xiàn)冠心病患者舌下絡(luò)脈的長(zhǎng)短、粗細(xì)、顏色、迂曲程度等均與健康者有異，且冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性改變是舌底脈絡(luò)異常改變的主要影響因素，并且隨著冠狀動(dòng)脈粥樣硬化程度的加重和受累血管的增多，舌底脈絡(luò)病變程度也相應(yīng)加重。

舌診具有檢查方便、準(zhǔn)確、無(wú)創(chuàng)性等特點(diǎn)。通過(guò)觀察患者舌象的變化，可以對(duì)患者的病情進(jìn)行評(píng)估，隨時(shí)調(diào)整治療方案。同時(shí)，對(duì)于臨床上的危重患者，可以及時(shí)了解病情的進(jìn)退，從而推測(cè)疾病的的預(yù)后，并予以正確的治療，可以降低疾病的致死率。

2.3 指導(dǎo)臨床用藥

“有諸于內(nèi)，必形于外”，通過(guò)患者的舌象變化可以反映其內(nèi)在的病機(jī)特征。辨證論治是中醫(yī)治療疾病最基本的原則：“虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之”，“急則治其標(biāo)，緩則治其本”。冠心病的病機(jī)不外乎虛實(shí)兩端，虛證以氣虛、陽(yáng)虛、陰虛為主，實(shí)證以痰濁、血瘀、熱邪為主，臨床多虛實(shí)夾雜。由上可知，通過(guò)患者的舌象，可以判斷臨床證型，評(píng)估病情變化，因而可進(jìn)一步指導(dǎo)臨床用藥。葉天士《外感溫?zé)崞分幸捕啻螐?qiáng)調(diào)用藥“要驗(yàn)之于舌”。

李曉東等[9]通過(guò)觀察151例冠心病患者，發(fā)現(xiàn)冠心病心絞痛及隱匿型冠心病患者的舌象以本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)互見(jiàn)為主，治療上應(yīng)以祛邪為主，兼以扶正。方用瓜蔞薤白半夏湯、小陷胸湯、血府逐瘀湯為主，臨床隨舌象及癥狀的改變進(jìn)行加減。舌質(zhì)黯紅為陽(yáng)虛或氣虛血瘀，治療上應(yīng)以活血化瘀為主，佐以溫陽(yáng)益氣，常用桃仁、紅花、丹參、川芎、乳香、沒(méi)藥等藥物以活血通絡(luò)止痛，輔以附子、細(xì)辛、人參、炙黃芪、黨參等補(bǔ)氣、通陽(yáng)。若舌苔薄白膩者加瓜蔞、薤白、茯苓等；若苔白厚膩者加膽南星、石菖蒲等；若苔黃膩者加黃連、竹茹、陳皮。舌紅，少苔或剝苔為陰虛，常選用生地黃、沙參、麥門冬、玄參、桑寄生、枸杞子等藥物養(yǎng)其陰。

中藥治療疾病，是由于各種藥物本身具有的四氣五味、升降浮沉、歸經(jīng)等藥性和功能。如何將藥物合理的運(yùn)用于疾病中，使其發(fā)揮最大療效，有賴于正確的辨證，而中醫(yī)舌診是辨證的重要環(huán)節(jié)。通過(guò)舌診辨別疾病的病機(jī)特征，選擇合適的藥物，合理地將藥物配伍使用，同時(shí)根據(jù)舌象及癥狀的變化，適當(dāng)加減，可以使中藥的療效最大化。

3 冠心病舌診與現(xiàn)代化指標(biāo)的相關(guān)性研究

3.1 冠心病舌象與冠脈病變程度的相關(guān)性研究

“冠狀動(dòng)脈造影”是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，是一種較為安全可靠的現(xiàn)代化有創(chuàng)診斷技術(shù)，使冠心病的診斷和治療更為及時(shí)、準(zhǔn)確。舌診是中醫(yī)的傳統(tǒng)診法之一，具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)單易行、可重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn)。通過(guò)把舌象的變化與冠脈造影結(jié)果聯(lián)系起來(lái)，可以更為全面、深入地對(duì)病情進(jìn)行研究，同時(shí)使中醫(yī)辨證更加客觀化、精準(zhǔn)化、科學(xué)化。

汪濤等[21-22]觀察了160例冠心病患者的舌象特征及中醫(yī)證型，并將其與冠脈造影結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)冠心病患者的舌象及證型改變與冠狀動(dòng)脈的病變程度具有一定的相關(guān)性。呂洋等[23-24]研究發(fā)現(xiàn)，患者的舌象與冠狀動(dòng)脈支數(shù)及冠脈狹窄程度具有相關(guān)性。其中，淡紅舌患者的冠脈病變程度較輕，紫舌患者冠脈血管病變程度最重，厚苔患者冠脈病變程度相對(duì)最重、薄苔患者冠脈病變程度較輕；膩苔冠脈狹窄程度最重，與冠脈病變指數(shù)呈正相關(guān)；潤(rùn)苔冠脈狹窄最輕，與冠脈病變指數(shù)呈負(fù)相關(guān)。鄧東等[25]通過(guò)臨床流行病學(xué)調(diào)查了解冠心病不穩(wěn)定性心絞痛患者的中醫(yī)證候要素分布規(guī)律，發(fā)現(xiàn)隨著患者冠脈病變支數(shù)增多，其舌象呈現(xiàn)相應(yīng)變化：紫舌逐漸增多，紅舌逐漸減少，苔黃、黃厚、厚逐漸減少，提示冠心病患者隨著病情的加重，瘀血程度愈重。戚璐等[26]通過(guò)觀察冠心病患者的冠狀動(dòng)脈CT成像檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，舌下絡(luò)脈變化與冠狀動(dòng)脈狹窄程度呈正相關(guān)。隨著患者病變的冠狀動(dòng)脈支數(shù)增加，其舌下絡(luò)脈迂曲程度逐漸加重以及出現(xiàn)增粗、瘀斑、隆起等改變。劉悅[27]通過(guò)探討冠心病患者的舌底脈絡(luò)與冠脈病變程度的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)冠心病患者的舌底絡(luò)脈分級(jí)與病程長(zhǎng)短、冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)均呈現(xiàn)正相關(guān)關(guān)系。由上可知，冠心病患者的舌象變化與冠狀動(dòng)脈的病變程度存在正相關(guān)性?；颊叩纳嘞鬄榈t舌，舌下絡(luò)脈迂曲較輕，提示病情較輕，冠狀動(dòng)脈的病變支數(shù)較少及冠脈狹窄的程度較輕；隨著病情的加重，患者的舌下絡(luò)脈迂曲程度逐漸加重，其冠脈病變的程度愈高。

3.2 冠心病舌象與臨床生化指標(biāo)的相關(guān)性研究

王金平[28]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，慢性穩(wěn)定性冠心病患者血漿的總膽固醇(cholesterol、CHO)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol、LDLC)、載脂蛋白-B(apologetic-B，Apo-B)水平與舌象的變化具有相關(guān)性。其中，淡白舌、厚膩苔與CHO、LDLC、Apo-B水平呈低度或微弱正相關(guān)，紫舌與CHO、LDLC、Apo-B水平呈正相關(guān)，提示慢性穩(wěn)定性冠心病患者舌象出現(xiàn)紫舌或厚膩苔時(shí)，其血脂代謝可能更嚴(yán)重。王東生等[29]也認(rèn)為，冠心病痰濁證患者血清總膽固醇、低密度脂蛋白等均明顯增高，表明痰濁證患者多出現(xiàn)脂質(zhì)代謝紊亂。曹蕊[30]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者的舌象和血液生化指標(biāo)具有一定的相關(guān)性：(1)根據(jù)舌色不同，患者的血小板、血小板分布寬度、鉀離子、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、載脂蛋白-B、纖維蛋白原指標(biāo)均有差異；(2)根據(jù)舌苔不同，患者的血紅蛋白、平均血小板體積、血小板分布寬度、總膽固醇、甘油三酯、載脂蛋白-B、纖維蛋白原指標(biāo)均有差異；(3)根據(jù)舌體不同，患者的血小板、平均血小板體積、血小板分布寬度、甘油三酯、載脂蛋白-A、磷離子指標(biāo)均有差異。

由上可知，患者體內(nèi)的病理變化，通過(guò)現(xiàn)代化檢測(cè)技術(shù)，以具體的數(shù)據(jù)呈現(xiàn)在大眾面前。通過(guò)觀察患者的舌象變化與其病理指標(biāo)的變化，發(fā)現(xiàn)它們具有一定的相關(guān)性，從另一方面也驗(yàn)證了舌診的理論性和科學(xué)性。

4 結(jié)語(yǔ)與展望

中醫(yī)舌診在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病中的診治中扮演著重要的角色，具有重大的意義。舌診具有直觀性，通過(guò)觀察患者的舌象變化，能早期判斷其臨床證型、評(píng)估病情變化，從而正確地指導(dǎo)臨床用藥，使中藥療效最大化。且隨著中醫(yī)藥現(xiàn)代化進(jìn)程的發(fā)展，中醫(yī)的舌診手段與現(xiàn)代化技術(shù)逐漸形成有利的結(jié)合，通過(guò)觀察患者的舌象，可以了解其內(nèi)在的生理、病理變化，反之，通過(guò)分析患者的相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)，可以驗(yàn)證舌診的準(zhǔn)確性，在一定程度上反映了中醫(yī)舌診的科學(xué)性和理論性，進(jìn)而推動(dòng)了中醫(yī)傳統(tǒng)診法的現(xiàn)代化發(fā)展，使中醫(yī)舌診更好地應(yīng)用于臨床。由上可知，舌診能揭示疾病的本質(zhì)變化，在臨床上的應(yīng)用意義重大，但是還有待于進(jìn)一步挖掘整理和論證。