海仁古麗·艾爾肯 梁國英

“通腑”法是在中醫(yī)整體觀念和辨證論治指導(dǎo)下建立的，是扶正祛邪、調(diào)整陰陽、調(diào)和氣血、暢通津液、協(xié)調(diào)臟腑、疏通經(jīng)絡(luò)的的重要治則，屬于八法中“下”法的范疇[1]，“通”即通暢、通達(dá)之意，“腑”即六腑、腸腑、胃腸之意，“通腑”即暢達(dá)腸腑、通暢六腑之意。通腑法為常用調(diào)暢氣機(jī)法，順氣機(jī)、調(diào)升降，使各種消化系統(tǒng)疑難雜病綜合調(diào)理和維持平衡[2]。近年來，通腑法在內(nèi)科疾病中的運(yùn)用逐漸引起各醫(yī)家的重視，成為了臨床醫(yī)生和科研工作者的一個研究熱點(diǎn)[3]。謝晶日教授是國家級名老中醫(yī)、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，國家中醫(yī)藥管理局脾胃病重點(diǎn)?？茙ь^人。謝晶日教授從醫(yī)40余載，在醫(yī)療、教學(xué)及科研工作中，逐漸形成了自己獨(dú)特的臨床思維，并最終提出了“肝脾論”的學(xué)術(shù)思想。調(diào)暢氣機(jī)是“肝脾論”的重要核心論點(diǎn)，謝晶日教授在診療過程中運(yùn)用調(diào)暢氣機(jī)法貫穿始終，“調(diào)理肝脾、從臟調(diào)腑、調(diào)暢氣機(jī)、平衡臟腑、平和陰陽”是從肝脾論治各種疑難雜病的臨證思路。謝晶日教授臨床十分注重腑氣通降，通腑法的本質(zhì)在于調(diào)暢氣機(jī)，臟腑氣機(jī)調(diào)達(dá)則“五臟元真通暢，人即安和”。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，聆聽教誨，現(xiàn)將謝晶日教授從通腑法辨治消化系統(tǒng)疾病的驗(yàn)案三則介紹如下，以饗同道。

1 反流性食管炎案

1.1 病案簡述

患者，女，62歲，2018年4月11日初診。主訴：反酸，燒心1年余，加重2周。患者伴有胸骨后燒灼感，心煩易怒，大便干燥、2～3日一行，胃脘灼熱感，口干口苦，納呆，噯氣等癥；舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)?；颊咂剿匦郧榧痹辏着又嬍巢还?jié)，每當(dāng)情志不暢時上述不適較明顯，并逐漸加重。期間患者自服雷貝拉唑鈉，癥狀暫時緩解，但停藥后癥狀反復(fù)出現(xiàn)或者反而加重。2018年3月29日黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃鏡示：反流性食管炎(B級)；病理：食管黏膜慢性炎性改變。謝師辨病辨證分析，西醫(yī)診斷：反流性食管炎(B級)，中醫(yī)診斷：吐酸(肝胃郁熱證)，治以疏肝泄熱，和胃降逆抑酸法，處方：柴胡15 g、香櫞15 g、佛手15 g、蘇子15 g、砂仁15 g、陳皮15 g、枳實(shí)15 g、焦檳榔15 g、黃連15 g、吳茱萸5g、浙貝母25 g、煅瓦楞子25 g、海螵蛸25 g、代赭石20 g、旋覆花10 g、炙甘草20 g、生大黃15 g，單包，代茶飲。14劑，水煎服，150 mL，每天2次，早晚溫服。

5月6日二診：患者反酸，燒心，胸骨后燒灼感等較前稍緩解，無口苦，噯氣明顯減少，大便1～2日一行，但仍有口干，納呆，舌脈同前。原方去黃連、吳茱萸、代赭石、旋覆花，加炒麥芽15 g、黃精10 g、玉竹10 g，連服15天，用法同前。

后諸癥尚平，按患者情況變化加減調(diào)方，繼治4個月以鞏固治療，9月15日復(fù)查胃鏡未見炎性改變，病理活檢示正常黏膜組織，上述病情明顯緩解，隨訪至今未復(fù)發(fā)。

1.2 討論

1.2.1 辨證思路 本例患者平素性情急躁，易怒傷肝，肝氣不疏，肝氣橫逆犯胃，胃失和降，加之飲食不節(jié)，胃失通降，氣逆于上，濁氣上泛于食管而發(fā)為本病。肝失疏泄，日久肝郁化火，肝火犯胃，變?yōu)楦斡粑笩嶙C，而出現(xiàn)反酸、燒心、燒灼感等癥，正如《臨證備要·吞酸》[4]曰：“胃中泛酸，嘈雜有燒灼感，多因與肝氣犯胃?！敝x師認(rèn)為，本病病位雖在食管，但其根本病機(jī)在于腑氣不通、胃氣郁滯、胃失和降、胃氣上逆，故加通腑理氣之品，以調(diào)理氣機(jī)而通降腑氣，和胃降逆，而改善胃食管反流病相關(guān)癥狀。

1.2.2 遣方用藥 謝師認(rèn)為柴胡為疏肝理氣第一藥，柴胡與香櫞、佛手相配增強(qiáng)疏肝理氣解郁之功；柴胡又可與黃連、吳茱萸相配，清肝瀉胃火。謝師善用左金丸經(jīng)方，但調(diào)整藥物比例，黃連用量15 g、吳茱萸用量5 g，比例為3∶1，助吳茱萸專入肝經(jīng)，此比例是謝師多年臨證常用的特色用法用量。本例中柴胡既疏肝又瀉火，正是一藥多用，中藥相互配伍而增強(qiáng)療效的具體體現(xiàn)。謝師還善用蘇子和砂仁藥對，蘇子主入于肝經(jīng)行于右，砂仁主入于胃經(jīng)行于左，寬中理氣，調(diào)暢中焦氣機(jī)，使肝氣疏泄、胃氣和降，從而調(diào)和肝胃，正如《素問·逆調(diào)論篇》曰“胃者，六腑之海，其氣亦下行”“胃宜降則和”；陳皮、枳實(shí)、檳榔三味輕清靈動之品，作用緩和，通降胃氣而不傷陰，通達(dá)腸腑；浙貝母、煅瓦楞、海螵蛸三味藥降逆抑酸；每當(dāng)癥見噯氣、呃逆時，代赭石和旋覆花配對，降胃氣之品，引上逆之胃氣直達(dá)腸中，兩者比例多為2∶1，一輕一重，一石一花，一為礦物土壤質(zhì)地，一為植物草本之地，胃五行屬土，同氣相求，共具有降逆止呃；癥見大便秘結(jié)，干燥比較重，多用生大黃，而且多為代茶飲，增強(qiáng)瀉熱通便；本例中有大量理氣之品，而且還用礦物質(zhì)地藥材，胃惡燥喜潤，所以適當(dāng)加用炙甘草、黃精、玉竹等藥，一來調(diào)和諸藥，避免溫燥之性；二來養(yǎng)陰生津潤胃。諸藥合用，善用藥對，用藥精當(dāng)，選方靈活，療效顯著。

1.2.3 臨證體悟 謝師治療本病兼顧上下，不僅調(diào)暢肝胃之氣，更注意腑氣是否暢通，腑氣暢通，則胃中的食物得以順利下行入腸，反之，腑氣不通，濁氣不得降，則上逆而成吐酸。腑氣通則胃氣降，胃濁降則肝氣疏，肝胃腸協(xié)調(diào)，諸癥自消，謝師善用通腑法而治反流性食管炎是“上病下治”的臨證思維。病位雖在食管，但屬胃氣所主，與肝、膽、脾、腸密切相關(guān)，治療以和胃降逆為主，疏肝理氣、通腑抑酸為輔。

2 潰瘍性結(jié)腸炎案

2.1 病案簡述

患者，男，44歲，2018年7月9日初診。主訴：反復(fù)發(fā)作的慢性腹痛、腹瀉伴黏液膿血便2年，加重14天?；颊?年前出現(xiàn)上述癥狀，并2年期間反復(fù)發(fā)作，時輕時重，予以口服美沙拉嗪治療，癥狀雖有暫時緩解，但停藥后又復(fù)發(fā)，療效不理想，14天前患者因進(jìn)食辛辣食物、飲酒過度致癥狀明顯加重，遂來就診。2018年7月4日在黑龍江省醫(yī)院行腸鏡檢查：潰瘍性結(jié)腸炎。病理：結(jié)腸黏膜，彌漫性充血，黏膜色暗；便潛血(++)?；颊呔驮\時腹痛、腹瀉，伴黏液膿血便，5～6次/天，瀉后痛減，伴里急后重，肛門灼熱，小便黃，納差，口干，心煩，舌質(zhì)黯淡，苔黃膩，脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷：痢疾病(濕熱蘊(yùn)結(jié)腸道兼瘀滯證)，西醫(yī)診斷：潰瘍性結(jié)腸炎(發(fā)作期)。治以清熱利濕，活血祛瘀，行氣通腑為法，處方以謝師多年臨床經(jīng)驗(yàn)化載的自擬腸愈寧加減：白頭翁25 g、馬齒莧20 g、黃芩15 g、黃連15 g、黃柏15 g、秦皮15 g、大黃15 g、木香10 g、枳實(shí)10 g、檳榔10 g、乳香15 g、沒藥15 g、白及10 g、血竭20 g、升麻6 g、柴胡6 g、白扁豆10 g、薏苡仁10 g，10劑，水煎服，早晚飯前30分鐘溫服。灌腸方：白頭翁35 g、馬齒莧30 g、黃柏15 g、苦參20 g、土茯苓20 g、敗醬草25 g、赤石脂20 g、炒地榆炭20 g，水煎150 mL，每晚睡前保留灌腸1次，至少1小時。

7月22日二診：患者腹痛稍緩解，膿血便次數(shù)3～4次/天，肛門灼熱及里急后重稍緩解，仍納差，食欲不振，舌脈同前。上方去黃柏、柴胡，加焦山楂10 g、炒白術(shù)15 g、蒼術(shù)15 g、當(dāng)歸10 g、芍藥10 g，15劑，水煎服，早晚溫服。灌腸方不變，繼續(xù)保留灌腸。

8月8日三診：腹痛、腹瀉明顯緩解，膿血便2～3次/天，顏色變淡，量變少，食欲尚可。舌黯紅，苔黃白膩，脈弦滑。上方去大黃、白及、血竭、焦山楂等，白頭翁及馬齒莧改為15 g，加丹參、延胡索各10 g，山藥15 g；灌腸方去黃柏、炒地榆炭，續(xù)服20劑。

8月24日四診：患者上述癥狀均明顯緩解，大便大致正常，稍有膿血便，1～2次/天，舌淡紅，苔白，脈沉緩。后遵原方隨癥加減，繼續(xù)鞏固治療2個月，停中藥保留灌腸，并囑患者注意飲食，避免勞累，11月4日復(fù)查腸鏡：未見異常，病理活檢示正常結(jié)腸黏膜組織，便潛血(-)。隨訪至今未再復(fù)發(fā)。

2.2 討論

2.2.1 辨證思路 謝師認(rèn)為潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病與感受外邪、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、稟賦不足、脾胃虛弱等有關(guān)，是一種由遺傳與環(huán)境因素相互作用而產(chǎn)生的疾病，臨床以發(fā)作、緩解和復(fù)發(fā)交替為發(fā)病特點(diǎn)。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腹痛，腹瀉，黏液膿血便，里急后重[5]。本案患者平素飲食不節(jié)，多食肥甘厚味，嗜酒傷中，釀生濕熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)，壅滯腸間，腑氣不通，氣血郁滯，血絡(luò)受損，腐敗成瘍，化為膿血而致本病。謝師治療本病常兼顧中醫(yī)四診宏觀癥狀與現(xiàn)代腸鏡檢查、病理改變等微觀變化，辨病辨證相結(jié)合，臨床上十分重視舌象、腸黏膜病理變化、便潛血等，這些指標(biāo)都為辨血瘀證并臨證用藥提供了客觀依據(jù)。

2.2.2 遣方用藥 治療上以白頭翁、馬齒莧、秦皮、三黃清熱燥濕，以乳香、沒藥行血祛瘀，白及、血竭收斂止血。張景岳云：“泄瀉之本，無不由于脾胃?！薄夺t(yī)宗必讀》云：“無濕不成瀉?！睗裥盁o不與脾胃相關(guān)，故以白扁豆、薏苡仁、蒼術(shù)、山藥等健脾燥濕助運(yùn)化，炒白術(shù)健脾運(yùn)化?！度数S直指方·痢病證治》曰：“痢出于積滯。積，物積也。滯，氣滯也。物積欲出，氣滯而不與之出，故下墜里急，乍起乍出，日夜凡百余度。不論色之赤白，脈之大小，皆通利之，以無積不成痢也?！盵6]本病雖有腹瀉之證，但濕熱瘀滯于內(nèi)，津液從實(shí)邪旁而流，故“腹瀉”是現(xiàn)象，是標(biāo)，“實(shí)邪”是內(nèi)因，是本，用“通因通用”法。金代·劉河間提出“調(diào)氣則后重自除，行血則便膿自愈”法則，謝師十分重視靈活運(yùn)用古代醫(yī)家理論精髓而施治臨床，腑氣以通為用，以降為順，以大黃、枳殼、檳榔、木香等行氣導(dǎo)滯通腑，去濕熱、氣滯、血瘀等積滯，使腑氣通暢，行氣以除后重，加當(dāng)歸、芍藥、丹參，調(diào)和營血以愈膿血；患者有納差、食欲不振，加用萊菔子、山楂、神曲等消食導(dǎo)滯通腑；清陽不升，濁氣不降，故加升麻、柴胡等升舉清氣，與通腑降氣藥相配，一升一降，調(diào)暢氣機(jī)。

2.2.3 臨證體悟 通腑法本質(zhì)上是調(diào)暢氣機(jī)法之一，謝師治療潰瘍性結(jié)腸炎強(qiáng)調(diào)內(nèi)外治法并用，中藥內(nèi)服配合中藥保留灌腸可以提高潰瘍性結(jié)腸炎的療效。中藥局部灌腸可直接作用于腸黏膜，與病灶面接觸，加速藥物吸收，促進(jìn)潰瘍愈合。灌腸方中土茯苓、苦參、三黃清熱燥濕，白頭翁、馬齒莧、敗醬草去腐排膿，消腫生肌，赤石脂、炒地榆炭斂瘡止血，諸藥合用，直達(dá)病所，正是“內(nèi)病外治”的典型應(yīng)用。

3 慢性非萎縮性胃炎案

3.1 病案簡述

患者，女，36歲，2018年7月6日初診。主訴：胃脘部脹滿2年，加重1月?；颊?年前出現(xiàn)胃脘部脹滿，伴有兩脅脹痛，每當(dāng)情志不遂時明顯，患者平素易怒情緒易波動，1月前因家里事，加上工作不順利，胃脘部脹滿明顯加重，甚至不能進(jìn)食，遂來就診。2018年7月4日在哈醫(yī)大第一附屬醫(yī)院行胃鏡：慢性非萎縮性胃炎。就診時胃脘部脹滿，伴兩脅脹痛，口干，噯氣頻繁，納差，善太息，心煩，睡眠差，大便干燥，2～3日1行。舌淡紅，苔白，脈弦。謝師依據(jù)患者病情和檢查做診斷。西醫(yī)診斷：慢性非萎縮性胃炎。中醫(yī)診斷：痞滿(肝胃不和證)；治以疏肝解郁，和胃降逆，理氣通腑法，處方：柴胡15 g、佛手15 g、香櫞15 g、木香15 g、砂仁15 g、陳皮15 g、枳實(shí)15 g、檳榔15 g、焦山楂15 g、炒萊菔15 g、生白術(shù)25 g、太子參20 g、白芍25 g、柿蒂 6g、蘇梗10 g、甘草15 g、生大黃15 g，單包，代茶飲。10劑，水煎服150 mL，每日早晚溫服。

7月21日二診：胃脘部脹滿稍緩解，兩脅疼痛緩解明顯，食欲較前好轉(zhuǎn)，大便1～2日1行，無噯氣，舌脈同前。上方去陳皮、炒萊菔、柿蒂3味，加厚樸15 g、北沙參20 g。15劑，服法同前。

8月15日三診：胃脘部不適明顯減輕，脅痛緩解，食欲尚可，大便1～2日1行，其余諸癥均明顯好轉(zhuǎn)，舌脈同前。上方基礎(chǔ)上去大黃、木香、蘇梗、生白術(shù)，加炒白術(shù)15 g。10劑，服法同前。

后遵原方隨癥加減，繼續(xù)鞏固治療2個月，10月22日復(fù)查胃鏡：未見異常病變，諸癥尚平。隨訪半年，未再復(fù)發(fā)。

3.2 討論

3.2.1 辨證思路 該患平素性情急躁，情志不遂，致肝氣不舒，肝氣郁滯，橫逆犯胃，胃失和降，胃氣無以得降，中脘痞滿而發(fā)為本病。肝失調(diào)達(dá)，胃絡(luò)阻滯，肝升胃降失調(diào)，成肝胃不和證。謝師治療本病多從調(diào)理臟腑入手，對于本證，以疏肝和胃解郁為主，以通腑降氣為輔。謝師臨證中每當(dāng)治療胃病時，多從中醫(yī)“整體觀念”思維出發(fā)，六腑以通為用，以降為順，故加點(diǎn)通腸之品，得以胃氣和降，胃腸之氣相通，從而改善胃病。從通腑法入手而治胃病，是謝師多年臨證的用藥特色之一，臨床療效顯著。

3.2.2 遣方用藥 選柴胡、佛手、香櫞專入肝經(jīng)，疏肝解郁，芍藥柔肝養(yǎng)陰，肝為體陰而用陽，剛?cè)嵯酀?jì)之臟；木香、砂仁、陳皮行氣和胃，開胃降氣；謝師治療胃病時以“腑病調(diào)氣為先”為治療原則，關(guān)注腑氣之通降，從“腸”入手，加枳實(shí)、檳榔、生大黃降氣通腸之品；肺與大腸相互表里，故適當(dāng)加蘇梗宣發(fā)肺氣，行氣寬中，有欲降先升之妙。謝師每遇中焦痞悶、脹滿等中焦阻滯時，加蘇梗、桔梗宣發(fā)肺氣藥和枳殼，檳榔降氣通腑藥配用，使上下焦通，而中焦痞散；焦山楂、炒萊菔行氣開胃；柿蒂降逆止噯氣；金代張元素云：“養(yǎng)正則積自除，脾健則四旁皆運(yùn)”，補(bǔ)脾氣以健脾，加太子參、生白術(shù)益脾氣以補(bǔ)中，升脾氣以健運(yùn)，為欲降胃氣當(dāng)先升脾氣之意；胃喜潤惡燥，理氣藥時顧護(hù)胃陰，故加北沙參生津養(yǎng)陰潤胃；用白術(shù)時特強(qiáng)調(diào)大便是否通暢，大便稀，或者大便質(zhì)黏不爽用炒白術(shù)，益氣補(bǔ)脾；若大便干燥，秘結(jié)腸道，用生白術(shù)，往往達(dá)到25～35 g，燥濕健脾，諸藥合用，肝氣舒、胃氣降、腑氣通，痞滿諸癥自消。

3.2.3 臨證體悟 《素問·五臟別論篇》謂“六腑者，傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿也”，“實(shí)”是六腑的生理，而“滿”是其病理，強(qiáng)調(diào)六腑保持通降，才能發(fā)揮正常的生理功能，而通降失常導(dǎo)致郁滯、阻滯、壅滯等病理變化。痞滿是常見的脾胃疾病，以自覺脘腹脹滿，觸之無形，按之柔軟，壓之不痛為主要癥狀，中焦氣機(jī)不利，脾胃升降失職為痞滿的病機(jī)關(guān)鍵，因此從調(diào)暢中焦氣機(jī)施治。痞滿病位雖在心下胃脘處，但與大腸有密切關(guān)系，胃與腸直接相連，均屬于腑，腑以通為用，胃氣和降有賴于腸腑通暢，腸腑積滯去，胃氣得以降，則痞滿自除。

4 結(jié)語

吐酸、痞滿、痢疾，雖屬于三種不同疾病，各自有不同的發(fā)病特點(diǎn)和臨床表現(xiàn)，但都有“腑氣不通”的特點(diǎn)，故謝師治以“通腑降氣”，充分體現(xiàn)了中醫(yī)“異病同治”的理論。吐酸病位在食管，痞滿病位在胃，痢疾病位在大腸，上中下焦病，皆從下焦治，體現(xiàn)“上病治下”“通其下而上病愈”的臨床思維。謝師認(rèn)為通腑法的本質(zhì)在于調(diào)暢氣機(jī)，氣機(jī)即氣的升降出入，氣機(jī)不暢，則機(jī)體功能失調(diào)而發(fā)疾病，正如《素問·六微旨大論篇》[7]所云：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏”，故臨床始終強(qiáng)調(diào)氣機(jī)調(diào)暢。謝師運(yùn)用通腑法時，重視整體調(diào)理臟腑，以疏肝利膽，理脾和胃，宣肺通腸，使腑氣通暢，臟腑調(diào)理，從而改善病情。患者有反酸，口干口苦，情志不遂，大便干等癥時用柴胡、香附、黃連、吳茱萸、金錢草等藥，以疏肝利膽；患者若有胃脘脹滿，嘈雜，惡心等癥時用白術(shù)、太子參、陳皮、木香、柿蒂等藥，以理脾和胃；若見腹痛，腹瀉，伴黏液膿血便等癥時用蘇梗、桔梗、白頭翁、馬齒莧、黃柏等藥，宣肺通腸。清代高士宗[8]在《素問直解》中所云：“通之之法，各有不同，調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也；下逆者，使之上行，中結(jié)者，使之旁達(dá)，亦通也；虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之之法也?！币陨向?yàn)案所用通腑法只是通法的小范疇，需要后學(xué)者進(jìn)一步總結(jié)并挖掘謝師運(yùn)用通腑法的臨床思維、辨證特點(diǎn)、特色用藥獨(dú)到之處，不斷得以豐富、發(fā)展及完善，而靈活用到臨床。