孫娜 王岳青 謝穎楨

風藥雛形最早見于張元素的《醫(yī)學啟源》，采用取象比類方法，取法自然界五氣變化之象，提出了“藥類法象”理論，謂“藥有氣味厚薄、升降浮沉、補瀉主治之法，各各不同”，將藥物分列為“風升生”“熱浮長”“濕化成”“燥降收”“寒沉藏”五大類[1]。原文記載“風升生，味之薄者，陰中之陽，味薄則通，酸、苦、咸、平是也”。啟發(fā)后世醫(yī)家在臨床用藥上，不僅將風藥應用于解表散邪，亦可用于升散疏達氣機。風藥性質似風，秉風木之性，輕靈透散，走而不守，能疏、能散、能宣、能通、能升、能行，條達舒暢一身氣機，鼓舞人體氣化，不僅長于祛風解表，而且善于調暢全身氣機，能夠調節(jié)臟腑、暢達氣血，亦能引藥百經，與其他藥物適當配伍后具有良好的增效補益作用。

何謂郁？郁者，郁而不散，滯而不通。中醫(yī)認識到，氣機的變化是郁證發(fā)病的根源，在氣機郁滯的基礎上導致各種疾病的發(fā)生并表現(xiàn)出復雜病機[2]。郁證概念廣泛，其定義主要涵蓋廣義和狹義兩方面：外感六淫、情志內傷等多種因素在內引起的臟腑機能不和，因而導致氣、血、痰、火、食、濕等瘀滯所致氣機不得發(fā)越的病證為廣義之郁[3]；狹義的郁證特指七情內傷致氣機郁滯、臟腑功能失調的一類病證。目前，臨床所述郁證主要是指狹義郁證的范疇，與現(xiàn)代醫(yī)學的抑郁癥、焦慮癥、神經官能癥等精神障礙類疾病表現(xiàn)相近。本文從“風藥之性”角度試述風藥在狹義郁證中的應用。

1 風藥發(fā)散條達郁證之肝郁氣滯

1.1 從肝論治郁證病因病機

《證治匯補·郁證》云：“郁病雖多，皆因氣不周流，法當順氣為先。氣不周流之關鍵在于肝氣不舒。故順氣主要是順理肝氣?！睆娬{了郁證關鍵病位在肝和從肝論治的意義，恰如黃元御在《四圣心源》記載：“風木者，五藏之賊，百病之長。凡病之起，無不因于木氣之郁”“木氣抑郁而不生，是以病也”。肝主疏泄，最忌郁滯；郁證患者長期情志不遂，肝氣郁結，“氣有余便為火”，氣郁化火，郁火內留往往易傷陰，出現(xiàn)煩躁不安、不寐、急躁易怒、便秘等火盛或傷陰之象。據(jù)臨床癥狀和舌脈的不同，郁證不乏虛證，肝氣、肝陽虧虛表現(xiàn)為升發(fā)不足皆可導致肝失疏泄，形成郁證。《靈樞·本神》云：“肝氣虛則恐，實則怒。”氣是構成人體的精微物質，是生命活動的基礎。氣虛，則推動無力，易形成氣滯、血瘀、津停、痰凝甚至陰火等病理產物，此乃因虛致郁。肝氣虛導致的郁證臨床表現(xiàn)多為心情抑郁，情緒不寧，脅肋疼痛多以喜按隱痛為主，氣短胸悶，周身疲乏，多夢善恐，不思飲食，舌淡苔白，脈沉，左脈沉細無力[4]。正如《諸病源候論》言：“肝氣虛，則視物不清，脅肋拘急筋攣，爪甲枯，面青，善悲恐，如人將撲之?！?/p>

1.2 風藥疏肝理氣、升發(fā)肝膽

郁證初起肝郁氣滯，《素問·陰陽應象大論篇》提及“風氣通于肝”，風藥屬木與其相類，肝屬木，風藥應肝木之性，同氣相求；風藥稟辛散輕靈之性，具升散宣發(fā)之能，合肝木升發(fā)之象，具疏暢氣機、條達肝木之功；借風藥疏散之性，疏理肝氣，調暢神志。肝氣郁結型郁證，借風藥升發(fā)之力啟發(fā)肝膽升發(fā)之用，氣郁得解，郁證得愈；正如《醫(yī)貫》對風藥宣通氣機的生動活潑的形象描述“微風一吹，郁氣即暢達”?！夺t(yī)方論》云：“凡郁病必先氣病，氣得疏通，郁于何有？”風藥發(fā)散升浮，遂肝木曲直之性，行而不滯，散而不郁，可舒暢調節(jié)全身氣機，而肺氣、脾氣、心氣、腎氣的升降出入也均與肝氣正常疏泄有關；氣機舒暢，郁證無存。李東垣運用風藥疏肝解郁時，柴胡出現(xiàn)的頻率最高；肝氣郁結常常表現(xiàn)為氣機流動不暢的聚集狀態(tài)，日久郁而化火，單純理氣藥僅能將郁散開，火仍郁于體內，此時柴胡不僅可以升散郁遏之肝氣，還能將火透出體外，李東垣遵《素問·六元正紀大論篇》中“火郁發(fā)之”之旨，不可一味苦寒清散，需配伍味薄輕清發(fā)散之風藥宣發(fā)郁火。肝體陰用陽，運用風藥時須顧護陰血。

因肝氣不足或肝陽虧虛疏泄無力致郁者，治法除運用黃芪等補肝氣及補肝陽之藥，須少佐行氣之品，以免“虛虛實實”之戒。李東垣謂“肝陽不足不舒，風藥疏補之”。風藥恰合升發(fā)少陽之性，是治療肝陽虛及肝氣虛型郁證最核心之功效?！秱s病論》中薯蕷丸方中用桂枝、防風的取意是解木郁、助生機；桂枝具有疏肝與平肝的作用，疏肝適用肝氣郁滯而無橫逆的情況，平肝作用適用于肝氣郁滯有橫逆的情況，能夠對肝木起到即疏通又抑制的作用[5]。

孫飛等[6]認為風藥對肝臟的調理作用，并非局限于某一治法，而是涵蓋了疏肝、柔肝、養(yǎng)肝、平肝、散肝、瀉肝、補肝等諸法在內的綜合治肝思路?，F(xiàn)代醫(yī)學認為研究已證實，各種激素分泌尤其是多巴胺(dopamine,DA)、去甲腎上腺素(norepinephrine,NE)、5-羥色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)與郁證的發(fā)生密切相關[7]。中藥藥理學研究發(fā)現(xiàn)白芷可以增強腦內5-HT能神經系統(tǒng)的功能、上調海馬BDNF/TrkB/p-CREB的表達水平、減輕中樞炎性損傷有關進而起到抗抑郁作用[8]。薛勁松等[9]發(fā)現(xiàn)左旋薄荷酮對抑郁模型小鼠行為學有改善作用，同時抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA軸)過度活化，促進皮質BDNF的表達進而起到抗抑郁作用。

2 風藥勝濕助運郁證之脾失健運

2.1 從脾論治郁證的病因病機

脾在人的情志活動中扮演著重要角色，《黃帝內經》云：“脾在志為思，思則氣結?！逼⒅魉?，是指脾具有參與思考、分析、認知和調節(jié)精神思維活動的功能?！八紕t氣結”，多思多慮，氣機郁滯，升降失常，傷及脾運，氣血生化不足，五臟失濡則臟腑功能紊亂，則可表現(xiàn)為悲憂善哭等精神、情志障礙以及納差、腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀?！恶T氏錦囊秘錄·雜癥》中記載：“郁病多在中焦，中焦脾胃也，水谷之海，五臟六腑之主，四臟一有不平，則中氣不得其和，而先郁矣。”故脾與郁證的發(fā)生密切相關。郁證初起病位在肝，日久克伐脾土，脾失健運，脾胃氣機升降失常，出現(xiàn)所謂土塞木郁、土虛木郁之證。

2.2 風藥運脾化濕，健脾升陽

郁證以疏肝解郁為中心的治療原則已經得到公認，然臨床往往合并較多的兼證，單純疏肝并不能達到最佳效果，故輔助治法在郁證中亦占有重要地位，其中健脾之法為各家學術中最為常用的兼治法之一。誠如《金匱要略》中云：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾……故實脾則肝自愈，此治肝健脾之要旨也。”“脾宜升則健”，思慮傷脾致清陽不升之郁郁寡歡、情緒低落等表現(xiàn)，常配合柴胡、薄荷、生麥芽等升發(fā)之風藥，脾氣得升則脾運得健?！镀⑽刚摗份d：“寒濕之勝，當助風以平之?！币虼?，對于脾運失健，水液不化，蘊濕生痰之郁證，在益氣健脾的原則之上配用風藥，不僅能解表除濕，兼能升發(fā)脾陽，《本草綱目》云“升麻引陽明清氣上升，柴胡引少陽清氣上升”“諸風藥升發(fā)陽氣”，配伍升麻、柴胡、防風、羌活、獨活、荊芥等風藥順其升發(fā)之性，“以引元氣之升”，達到“以辛甘溫之劑，補其中而升其陽”。葉天士曾謂“脾宜升則健，胃宜降則和”。李東垣認為從脾胃論治郁證的關鍵在于斡旋中州氣機升降，調理脾胃功能恢復。因中焦氣機以升降為常，風藥多升發(fā)，故須佐以和降之品，使脾升胃降，周身氣機條暢、氣血生化有源。

張麗萍認為脾胃與神志相關在抑郁癥發(fā)病中具有重要作用，導致抑郁癥的主要病理因素“痰、熱、瘀、風、虛”的產生多與中焦脾胃氣機升降失調有內在關系[10]。史華偉等[11]發(fā)現(xiàn)使用醒脾解郁方能夠改善抑郁模型大鼠的行為學和腦海馬與骨骼肌內的線粒體損傷，提示抑郁癥的病機與脾虛運化無權導致痰濕內生有關。王洮等[12]認為，風藥則可健脾以化濕、行氣以祛瘀，不僅可以從整體上調節(jié)氣機，有助于正氣的恢復，達到扶正祛邪，且其可以直接作用于致病之邪痰濕瘀邪。

3 風藥調氣開暢郁證之肺氣郁閉

3.1 從肺論治郁證的病因病機

氣機郁滯是郁證的基本病機，《素問·五臟生成篇》指出“諸氣者，皆屬于肺”“肺藏氣”“肺者，氣之本”。肺在以氣機郁滯為主要病機的郁證中首當其沖?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈费裕骸爸T氣賁郁，皆屬于肺?！狈螝庥糸]，氣、血、津液輸布失常，血瘀、痰濁水濕內停加重郁證之病情。《醫(yī)學實在易》言：“氣通于肺臟，凡臟腑經絡之氣，皆肺氣之所宣。”

3.2 風藥宣降肺氣

氣機不暢之郁證，治療上除調肝理氣外，尚需宣降肺氣，肝肺兩臟在全身氣機上起著協(xié)調作用。葉天士提出：“人身氣機合乎天地自然，肝從左而升，肺從右而降，升降得宜，則氣機舒展?！薄读葆t(yī)話》載：“肺主一身之表，肝主一身之里，五氣之盛，皆從肺入，七情之病，必由肝起。”故肝升肺降對周身氣機升降起著調節(jié)和約束作用，是人體氣機升降協(xié)調的關鍵。郁證是氣病，關乎肝肺二臟，肺主一身氣，調控其生成及運行，故氣病肺為先；情懷悲憂，肺氣升降出入失常，影響肝氣升發(fā)，常表現(xiàn)胸脅滿悶、喜嘆息、脘悶痞滿、梅核氣等癥狀，而這些癥狀是郁證常見的軀體癥狀。葉天士《臨證指南醫(yī)案》載：“朱，情懷悒郁，五志熱蒸，痰聚阻氣，脘中窄隘不舒，脹及背部。上焦清陽欲結，治肺以展氣化。”風藥為辛散輕揚走氣分；《素問·宣明五氣篇》曰“辛入肺”，風藥主入肺經，故可以宣發(fā)郁閉之肺氣，肺氣宣發(fā)推動肝氣條達，氣得周流、郁得宣解而病愈。

傅麗等[13]認為氣機失調是抑郁癥之病機核心，結合肺主氣司呼吸的生理功能，遣方用藥時佐以宣肺開郁之法，如加用麻黃、杏仁、桔梗、紫蘇、紫菀、桑白皮、桑葉、桔梗等藥，在臨床中可收到事半功倍的效果。劉晨[14]運用藥物歸經理論總結古代治療郁證的用藥配伍規(guī)律，發(fā)現(xiàn)入肺經的藥物使用率達到21.6%。楊建等[15]觀察到抑郁癥患者除情緒障礙外，常合并咳嗽、咽癢、胸悶、氣喘、氣短等肺系癥狀，通調肺氣使肺系癥狀得以治療，同時也改善了患者的憂郁悲傷的精神狀態(tài)，認識到治療抑郁癥可從肺論治。丁德正[16]在郁證辨證論治的基礎上，適當輔用祛風藥即可提高解郁之功效，又可較快改善和緩解抑郁癥狀，如痰郁證可加用麻黃、羌活、紫蘇葉等辛溫發(fā)散之風藥。

4 風藥升發(fā)鼓動郁證之腎失氣化

4.1 從腎論治郁證的病因病機

郁證并非完全責之于肝，人體陽氣的不足，臟腑機能減退亦可致郁[17]?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈吩疲骸瓣枤庹撸籼炫c日，失其所則折壽而不彰，故天運當以日光明?！薄额惤浉揭怼ご髮氄摗份d“人是小乾坤，得陽則生，失陽則死”“天之大寶只此一丸紅日；人之大寶只此一息真陽”。中醫(yī)學早已認識到陽氣對精神、情緒、行為的作用，認為充足的陽氣推動、鼓舞著全身各臟腑組織正常生理機能的運行?！饵S帝內經》提出“陽主動”，腎為元陽之本，一身陽氣之根，臟腑之陽皆生發(fā)于此；諸陽之中，腎陽在全身陽氣中起主導作用，決定著人體陽氣的盛衰，維持生命活動的基本動力，故腎在郁證發(fā)病中也占有舉足輕重的地位。

4.2 風藥助腎氣化

實際臨床運用中并不是一味地強調扶陽治療郁證，應根據(jù)證候及兼夾證補腎益陰、填精充髓，或兼以調暢氣機或顧護肝、肺、脾等其他臟腑?！夺t(yī)碥》云：“腎水為命門之火所蒸，化氣上升，肝先受其益。”《素問·痹論篇》言：“陰氣者，靜則神藏，躁則消亡。”《石室秘錄》曰：“肝木不能生腎中之火，則腎水日寒?！被诟文I同源，肝腎為母子之臟，腎陽不足，影響肝之升發(fā)，疏泄失司致情緒低落、怨聲載道等郁證表現(xiàn)，可見肝腎在生理功能上相互滋生?！镀⑽刚摗で蓟顒贊駵吩唬骸澳I肝之病同一治法，為俱在下焦，非風藥行經則不可?！睂δI陽不足，陰血運行不暢，以致肝失所養(yǎng)之郁證，在補益肝腎的基礎，利用風藥之輕清上浮之性，往往可以收到升陽助補，行氣活血之效，如柴胡、獨活、蘇葉、葛根、秦艽等。唐容川在《血證論》中引用元代滑氏補肝散治療肝腎氣血虧損諸癥，眾多補益肝腎藥物的應用，恐其滋膩，氣機壅滯；且孤陰不生，無陽則陰無以生，配伍一味獨活，借其輕揚升散之性補而不滯，借其升陽之性鼓動腎陰之生發(fā)。唐氏曰：“加獨活者，假風藥以張其氣也。顧欲其氣之鼓蕩者，則用獨活?！憋L藥辛散性動，可激發(fā)腎氣之氣化，從而助陽化氣利水，正如《素問·臟氣法時論篇》曰：“腎苦燥，急食辛以潤之，開腠理，致津液，通氣也?！?/p>

金匱腎氣丸中用桂枝以助陽化氣，配伍他藥而治腎陽不足，或氣不化水之郁證等。李苗等[18]應用金匱腎氣丸可有效改善腎虛肝郁型抑郁癥患者癥狀，同時可以提升血清中神經生長因子濃度。風藥中如細辛、羌活等，可直入腎、督二經，引導下焦腎中陽氣升騰敷布于上。秦竹等[19]用麻黃附子細辛湯干預抑郁型大鼠，結果顯示能提高糖水消耗量，增加Open-Field水平和垂直運動能力，顯著改善抑郁大鼠一般情況及行為學水平，為中醫(yī)治療抑郁癥提供了實驗支持。溫瀑等[20]用細辛揮發(fā)油及水煎液治療抑郁型小鼠，結果表明可以升高小鼠腦內的5-HT、空腹血糖、γ-氨基丁酸的含量進而治療抑郁癥。

5 風藥應用禁忌

《類經》云：“風藥皆燥，燥復傷陰；風藥皆散，散復傷氣?！崩顤|垣認為“凡治風之藥皆辛溫，上通天氣，以發(fā)散為本”，故“辛溫發(fā)散”乃是一切風藥治療作用的根本；久用、多用，或用之不當常傷陰耗氣，所以應用時十分審慎并靈活運用及配伍；避免一味的強調升發(fā)外散，忽視和降及滋陰之品的佐用。風藥在臨床實踐中并非無原則的亂用、濫用，要時時注意固護正氣，根據(jù)病人病情、四時氣候、地理環(huán)境等實際情況靈活組合風藥的味數(shù)與用量，且要中病即止，切勿過劑[21]。

6 結語

隨著生活節(jié)奏加快，社會經濟的發(fā)展，人們工作和生活壓力大，競爭激烈，精神高度緊張，心情煩悶居多，悲憂思慮過度，日久氣機郁滯，臟腑功能紊亂遂成郁證。郁證的中醫(yī)辨治在理論總結、臨床實踐與實驗機制等條件不斷的完善中，取得了長足的進展。風藥在郁證的治療中有著重要的作用，其運用非常靈活而廣泛，在臨床中積極探索其證治規(guī)律，充分發(fā)揮風藥的特色作用，多可獲顯效。如何逐步開展新的研究，更好的闡釋風藥治療郁證的作用機制，從而進一步明確郁證中醫(yī)病機、治法，提高郁證治療效果，仍需要繼續(xù)深入研究。