陳成順 蘇鑫 趙同德 許亞梅

汪綺石，明末醫(yī)家，是中國(guó)醫(yī)學(xué)發(fā)展史上全面論治虛勞病的中醫(yī)大家，所著《理虛元鑒》是其論治虛勞病學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)的集中體現(xiàn)，詳細(xì)記述了虛勞的辨證、立法、方藥。“治虛有三本，肺脾腎是也”[1]，提出虛勞宜從肺脾腎三臟辨治?！爸翁撊尽崩碚搶?duì)于多種虛損疾病仍有切實(shí)的指導(dǎo)價(jià)值。很多血液系統(tǒng)疾病主要表現(xiàn)為長(zhǎng)期虛損虧耗之像，不同程度的氣血陰陽(yáng)虧虛常兼夾并見，尤其是絕大多數(shù)慢性再生障礙性貧血(簡(jiǎn)稱：再障)患者，病程較長(zhǎng)，以虛勞內(nèi)傷為主要病機(jī)，常見乏力、面色無(wú)華，或有出血，時(shí)有兼夾內(nèi)傷發(fā)熱或有內(nèi)傷基礎(chǔ)的外感發(fā)熱?？v觀再障疾病全貌可參考“虛勞”“血證”“髓勞”“內(nèi)傷發(fā)熱”等疾病辨治，脾腎虧虛為主要病機(jī)，常以“虛則補(bǔ)之”為大法?！独硖撛b》提出的“治虛三本”可作為當(dāng)代辨治慢性再生障礙性貧血的理論指導(dǎo)，筆者結(jié)合現(xiàn)代研究對(duì)其進(jìn)行淺析。

1 “治虛三本”具體內(nèi)涵

1.1 “治虛三本”——肺脾腎

《理虛元鑒》云：“治虛有三本，肺脾腎是也，肺為五臟之天，脾為百骸之母，腎為性命之本，治肺治腎治脾，治虛之道畢矣”，明確提出治療虛勞可從肺脾腎三臟進(jìn)行辨治?！胺螢槲迮K之天”是指肺獨(dú)居于上，覆其四臟，司諸臟之治節(jié)，故《類經(jīng)》云：“肺主氣，氣調(diào)則營(yíng)衛(wèi)臟腑無(wú)所不治?！憋嬍乘戎ⅲ善⒄舭l(fā)，歸于肺臟。故綺石先生云：“肺司治節(jié)之令，乘清肅之化，外輸精于皮毛，內(nèi)通調(diào)乎四瀆，故飲食水谷之精微，由脾氣蒸發(fā)之后，悉以肺為主，上榮七竅，下封骨髓，中和血脈，油然沛然，施于周身。”故肺氣一傷，百病蜂起，五臟失用、氣血失調(diào)，虛勞乃成?！捌榘俸≈浮笔侵钙⒅鬟\(yùn)化、統(tǒng)血，為氣血生化之源；且居于中，為升降之樞，布輸水谷精微，濡養(yǎng)人體臟腑百骸。綺石先生云：“人之一身……惟脾胃獨(dú)居于中”，“中央旗幟一建，而五方失位之師，各統(tǒng)其列”。若脾失健運(yùn)，生化失常，升降失利，則氣血虧乏，精微停滯，內(nèi)不能灌溉五臟六腑，外不能滋養(yǎng)營(yíng)衛(wèi)經(jīng)脈，日久則虛勞由生?！澳I為性命之根”是指腎內(nèi)寄真陰真陽(yáng)，為先天之本、五臟之根。腎臟燮理水火，調(diào)周身陰陽(yáng)，循環(huán)往復(fù)；藏精化氣，供五臟六腑，生生不息。若腎職失司，精不藏則無(wú)以生長(zhǎng)、化血，氣不固則難以形充、御外，臟腑陰陽(yáng)失平，形肉血?dú)馐ХQ，久之百變乃生，虛勞遂成。

1.2 “治虛三法”——三部平調(diào)

綺石治療虛勞之病，實(shí)施治則之時(shí)，提出三部平調(diào)之法：“一曰清金保肺，無(wú)犯中州之土；一曰培土調(diào)中，不損至高之氣；一曰金行清化，不覺水自流長(zhǎng)?！焙笫缹⑵錃w納為三條：其一，陰虛為本者，其治在肺。虛勞陰虛之體，伏火叢生，肺為金臟，易為火爍[1]?；诜闻K“喜潤(rùn)勿燥”特性，治以清、潤(rùn)、宣、降，用藥以清潤(rùn)、通降、中和為主，避免失用燥烈、伐氣、苦寒之品，力求辛寒降火而不傷肺氣，甘潤(rùn)清養(yǎng)而不礙脾胃。其二，陽(yáng)虛為本者，其治在脾。元?dú)獠蛔?，少火衰微，虛?yáng)浮越于外，癥見神疲體倦、恍惚健忘、夢(mèng)遺滑精、步難骨痿。治以建中焦調(diào)升降，補(bǔ)后天益先天，使陰陽(yáng)自調(diào)、氣血自生。但以溫補(bǔ)脾臟之時(shí)，力避溫燥之品，以免有礙肺金清肅。其三，母子相濟(jì)，治求于本。綺石先生言陰陽(yáng)統(tǒng)于肺脾以治療虛勞，并非將腎置于不顧之外，而是對(duì)當(dāng)時(shí)“治陰虛言腎水，治陽(yáng)虛論命火”理論頗有疑義。陽(yáng)虛者，溫之無(wú)錯(cuò)，但不能過(guò)于剛燥，否則辛熱助火更焮其焰；陰虛者，用藥涼潤(rùn)，但不能過(guò)于苦寒，否則勢(shì)必燥津敗胃。故“專補(bǔ)腎水者，不如補(bǔ)肺以滋其源，專補(bǔ)命火者，不如補(bǔ)脾以建其中”，把補(bǔ)腎之法寄于肺脾之中，較之單從藥物與證候關(guān)系去追求虛勞的崇根固本之道，無(wú)疑更具有靈動(dòng)的中醫(yī)整體觀和辨證觀特點(diǎn)[2]。

2 “治虛三本”思想對(duì)慢性再障的證治啟示

2.1 補(bǔ)腎益髓生血

再障的主要病理為骨髓造血功能下降，中醫(yī)學(xué)的“髓”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“骨髓”有相似之處，但又不盡相同。中醫(yī)學(xué)所指的骨髓是由腎精所化生，《素問(wèn)·痿論篇》云：“腎主骨生髓”，“骨者髓之府”，骨髓藏于骨腔之中，以充養(yǎng)骨骼，所謂“腎充則髓實(shí)”， “腎不生則髓不能滿”。《素問(wèn)·生氣通天論篇》云：“骨髓堅(jiān)固，氣血皆從”“精髓同類”“精血互生”，髓也具化血之功，正如《諸病源候論》云：“腎藏精，精者，血之所成也?！比裟I精不足，骨髓失養(yǎng)，則精虧血少，血虛難復(fù)。血源于腎精，而在其化生過(guò)程中，又以腎陽(yáng)真火為原動(dòng)力[3]，故《讀醫(yī)隨筆》云：“血者，水谷之精微，得命門真火蒸化?！蹦I陰為人體陰液的根本，參與有形之“血”的生成，如唐宗海《本草問(wèn)答》曰：“血者，腎之津液，上于胃與五谷之汁并，勝于肺以上入心，化為赤色，即成血矣。”通過(guò)總結(jié)再障患者的臨床證候，分析確實(shí)獲效之組方機(jī)理，可將再障辨證為腎陰虛型、腎陽(yáng)虛型及腎陰陽(yáng)兩虛型。以“虛則補(bǔ)之”為大法，臨床常用附子、肉桂、仙靈脾、肉蓯蓉、補(bǔ)骨脂等藥物溫補(bǔ)腎陽(yáng)；熟地黃、枸杞子、山茱萸、女貞子、旱蓮草等藥物滋補(bǔ)腎陰。周靄祥等[4]以補(bǔ)腎填精益髓方藥治療慢性再生障礙性貧血患者，總有效率為82.1%。施海濤等[5]以補(bǔ)腎方藥治療慢性再障，總有效率為76.3%。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，造血干細(xì)胞缺陷、免疫異常和造血微環(huán)境障礙是再障發(fā)病的主要機(jī)制。再障患者CD4+/CD8+T淋巴細(xì)胞平衡紊亂，Th1/Th2細(xì)胞比例失調(diào)，Th1細(xì)胞比例升高，升高的Th1細(xì)胞可介導(dǎo)細(xì)胞免疫，活化細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生大量凋亡配體FasL等損傷細(xì)胞，同時(shí)分泌干擾素-γ(interferon-γ,INF-γ)、細(xì)胞白介素-2(interleukin-2,IL-2)等Th1型細(xì)胞因子，導(dǎo)致造血干細(xì)胞和祖細(xì)胞凋亡[6]；再障患者正常Treg細(xì)胞數(shù)量減低，Treg/Th17細(xì)胞數(shù)量與比例失衡，免疫抑制功能缺陷導(dǎo)致效應(yīng)T細(xì)胞損傷骨髓造血功能，介導(dǎo)再障的發(fā)生發(fā)展[7]。研究證明，中醫(yī)補(bǔ)腎方藥可減少造血干細(xì)胞凋亡、抑制造血負(fù)調(diào)控因子分泌，從而恢復(fù)正常造血[8]；補(bǔ)腎生血方可以降低再障小鼠脾臟Th1和Th2數(shù)量比例，提高Th2和Treg細(xì)胞比例，調(diào)控再障小鼠脾臟T淋巴細(xì)胞增殖分化，重建和恢復(fù)骨髓造血機(jī)能[9]；補(bǔ)腎方藥可激活再障患者mTOR通路活性增加骨髓造血細(xì)胞的增殖,提高骨髓造血細(xì)胞的數(shù)量,并改善恢復(fù)骨髓造血功能[10]；也可以提升P-ERK1/2的表達(dá)，抑制基質(zhì)細(xì)胞凋亡，從而改善骨髓造血微環(huán)境，使細(xì)胞的增殖、分化與存活恢復(fù)正常[11]。

2.2 健脾益氣生血

脾居于中焦，有生血、統(tǒng)血之功?！鹅`樞·決氣》云：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血?！薄堆C論·臟腑病機(jī)論》云：“經(jīng)云：脾統(tǒng)血。血之營(yíng)運(yùn)上下，全賴乎脾，脾陽(yáng)虛則不能統(tǒng)血，脾陰虛又不能滋生血脈?！惫手嗅t(yī)認(rèn)為中焦脾胃是生化、統(tǒng)攝血液的重要器官。

《類證治裁》記載：“凡虛損起于脾胃，勞多起于腎經(jīng)。”慢性再障以補(bǔ)腎為中心的治療原則已經(jīng)得到公認(rèn)，然臨床往往合并較多的兼證，單純補(bǔ)腎并不能達(dá)到最佳效果，故輔助治法在慢性再障中亦占有重要地位，其中健脾之法為各家學(xué)術(shù)中最為常用的兼治法之一[12]?！陡登嘀髋啤吩疲骸捌楹筇?，腎為先天，脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生”，即脾的運(yùn)化，必須得腎陽(yáng)的溫煦，才能健運(yùn)；腎精又賴脾運(yùn)化水谷精微的不斷補(bǔ)充，才能充盛。故再障治療中臨床常補(bǔ)腎健脾同施。脾胃強(qiáng)健，則納食可化，氣血生化有源；脾氣健旺，統(tǒng)攝周身血液，使之正常運(yùn)行而不溢于脈外。

有研究對(duì)220例再障患者通過(guò)癥狀頻率和證候頻率回顧性統(tǒng)計(jì)分析，得出再障證候頻率高低順序?yàn)椋簹馓?血虛>腎陽(yáng)虛>腎陰虛[13]。研究表明，在證候中氣血虧虛比陰陽(yáng)不足更加突出，尤其是重型再障氣血虧虛的臨床表現(xiàn)更加嚴(yán)重，中醫(yī)治療時(shí)一定要重用益氣養(yǎng)血藥物。再障常見證型主要為氣血不足證、脾腎兩虛證及腎陰陽(yáng)兩虛證[14]，治法主要集中在補(bǔ)氣血、健脾、補(bǔ)腎等。健脾補(bǔ)腎活血方及拆方均使再障小鼠骨髓造血細(xì)胞的凋亡率下降，其中補(bǔ)腎健脾活血方效果最佳，補(bǔ)腎方的療效優(yōu)于健脾方及活血方，提示健脾補(bǔ)腎活血方藥可以促進(jìn)骨髓恢復(fù)造血功能[15]。健脾藥對(duì)再障小鼠IL-3、IFN-γ總量無(wú)明顯影響，但可能通過(guò)使局部IFN-γ濃度降低影響造血干/祖細(xì)胞增殖分化[16]。因此，健脾中藥在再障的治療中具有重要的臨床價(jià)值。

2.3 益肺生氣化血

虛勞論治，綺石先生首言治肺，實(shí)因“主脾主腎，先賢頗有發(fā)明，而清金保肺一著，尚未有透達(dá)其精微者，故余于論肺也獨(dú)詳”。綺石先生倡治肺之說(shuō)，一是對(duì)虛勞辨治體系的闡發(fā)、完善；一是眾多虛損疾病均與肺虛不治相關(guān)。故臨床上治療血虛證應(yīng)不忘治肺，補(bǔ)肺亦能生血[17-18]，如《血證論·吐血》云：“血虛之證，補(bǔ)法不一，先以補(bǔ)肺胃為要?！?/p>

《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)篇》中載：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身，莫貴于此，故獨(dú)得行于經(jīng)隧，命曰營(yíng)氣?！薄鹅`樞·邪客篇》曰：“營(yíng)氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血?！逼⑽赶盏乃染?，化生為營(yíng)氣和津液等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，通過(guò)經(jīng)脈而匯聚于肺，賴肺的呼吸，在肺內(nèi)進(jìn)行氣體交換之后方化而為血?！堆C論》又云：“肺中常有津液?！薄鹅`樞·癰疽》言：“津液和調(diào)，變化而赤為血”，因而補(bǔ)肺可生津，津血互化而生血[18]。故肺臟的功能是血液生化過(guò)程中重要的一環(huán)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也認(rèn)為，運(yùn)行于體循環(huán)的靜脈血必須流經(jīng)肺臟，通過(guò)毛細(xì)血管壁和肺泡壁，血液與肺泡內(nèi)的空氣進(jìn)行氣體交換，排除二氧化碳，吸進(jìn)新鮮氧氣，使靜脈血轉(zhuǎn)化為含氧豐富的動(dòng)脈血再輸送到全身各處。另有研究發(fā)現(xiàn)，肺本身有造血功能，動(dòng)物體內(nèi)有一半以上的血小板來(lái)自肺部；其次，肺儲(chǔ)存有多種造血祖細(xì)胞，這些細(xì)胞可用于恢復(fù)受損骨髓的造血能力[19]。

《醫(yī)學(xué)發(fā)明》云：“肺主諸氣，氣旺則精自生，形自盛，血?dú)庖云??！薄侗静萸笳妗份d“血屬有形之物, 必賴無(wú)形之氣以為之宰”，故氣能生血?！稖夭l辨》云： “善治血者，不求之有形之血，而求之無(wú)形之氣?！薄毒霸廊珪酚衷疲骸把a(bǔ)方之治, 補(bǔ)其虛也。凡氣虛者，宜補(bǔ)其上，人參、黃芪之屬是也?！毖a(bǔ)氣之藥，多選用人參、黃芪等，具有補(bǔ)益肺脾之功[20]。針對(duì)肺津不足者，《血證論》云：“平時(shí)代茶用生脈散, 黃芪糯米湯加阿膠、麥冬尤能補(bǔ)肺臟。凡此皆滋補(bǔ)肺陰, 為失血必有之證治也?！?/p>

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，人參、黃芪等補(bǔ)氣藥物可以促進(jìn)造血干(祖)細(xì)胞擴(kuò)增與分化、改善T淋巴細(xì)胞比例及減少腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、IL-2等造血負(fù)調(diào)控因子的釋放，通過(guò)促進(jìn)體內(nèi)造血細(xì)胞因子分泌和解除對(duì)造血功能的抑制從而促進(jìn)造血功能的恢復(fù)[21-23]。另有研究證實(shí)，補(bǔ)腎益氣法相較單純補(bǔ)腎法治療慢性再障患者，在中醫(yī)臨床證候的改善、外周血象提升、調(diào)節(jié)細(xì)胞因子、促進(jìn)骨髓造血功能恢復(fù)等方面具有優(yōu)勢(shì)[24]。因此，在補(bǔ)腎為主的治療大方上，辨證的選用益肺補(bǔ)氣之品，對(duì)于再障的治療具有臨床意義。

2.4 辨證論治

治病必求于本，辨證須明于機(jī)。綺石先生在前人理論的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己的臨床心得，師古而不泥古，有創(chuàng)見性的提出“治虛三本”思想，使后人不囿于前賢思想的禁錮，辨證論治，對(duì)后世樹立可師可法的典范。

在中醫(yī)藥治療再生障礙性貧血的研究方面，基于“補(bǔ)腎為主”的基本治則研究取得了諸多成果。但再障臨床證候復(fù)雜多變，許多專家在“脾腎兩虛”的病機(jī)基礎(chǔ)之上，辨證提出“調(diào)肝、祛瘀、化痰”等治法，取得較好療效。患病日久，情志失暢，肝脾不調(diào)之象明顯，故增加調(diào)肝健脾治法[25]。肝疏則推動(dòng)脾的升清，使上焦之津氣化血有源；腎藏精，肝藏血，精血互生，或因情志傷肝或因病邪傷肝，則邪火伏肝損傷少陰，引起陰精虧耗或耗傷精髓，故治以疏肝之則[26]。有研究以補(bǔ)腎化痰活血法中藥復(fù)方干預(yù)再生障礙性貧血小鼠，結(jié)果顯示可提高造血干細(xì)胞數(shù)量，修復(fù)骨髓造血微環(huán)境[27]。

3 《理虛元鑒》用藥特色

3.1 用藥審慎

腎陽(yáng)虛再障患者，服用辛燥溫補(bǔ)藥物時(shí)，部分患者可出現(xiàn)頭暈耳鳴、口舌干燥、大便干結(jié)等火盛表現(xiàn)。究其原因，責(zé)之腎虛者脾亦不旺，脾胃虛弱不能運(yùn)化藥力，溫陽(yáng)藥性停滯體內(nèi)，“氣有余便是火”，故臨床可見火盛之證。故適當(dāng)配伍健脾理氣之品，可調(diào)節(jié)脾胃升降，一則改善臨床乏力、納差等癥狀，增進(jìn)食欲，使氣血生化有源；二則令補(bǔ)腎藥物用之有功。故溫腎健脾同施，有“陽(yáng)虛受補(bǔ)”之效，切合綺石先生“陽(yáng)虛治脾”之論，即如《醫(yī)門棒喝》所言：“元陽(yáng)以固密為貴，其所以能固密者，又賴脾胃生化陰精以涵育耳?！?/p>

《古今醫(yī)案》：“陽(yáng)虛易治，陰竭難調(diào)。”早期臨床實(shí)踐也證實(shí)，腎陰虛再障患者較之腎陽(yáng)虛患者治療更難取效。陰虛則陽(yáng)盛，虛陽(yáng)外越，虛火內(nèi)生，故可見盜汗、出血、手足心熱等癥狀。目前，治療一般先滋補(bǔ)腎陰、涼血養(yǎng)血，待陰虛火旺癥狀好轉(zhuǎn)后，再于大量寒涼滋陰藥物中少佐補(bǔ)陽(yáng)藥物[28]，一則防止藥物寒涼傷及脾腎陽(yáng)氣；二則取“陽(yáng)中求陰”“陰陽(yáng)互根”之意，使陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化，生生不息。另腎陰虛患者可適當(dāng)加入涼潤(rùn)補(bǔ)肺之品，如天冬、麥冬、五味子等，金水相生，可避免單一、片面地填補(bǔ)滋陰和用藥寒涼傷及陽(yáng)氣[29]。正如綺石先生所云：“前人治陰虛,統(tǒng)之以腎水、六味、百味丸之類，不離知、柏者是?！倍鴳?yīng)當(dāng)“專補(bǔ)腎水者，不如補(bǔ)肺以滋其源”。

3.2 既病防變

再障患者臨床常見發(fā)熱、出血等并發(fā)癥，且往往是致死之原因，故應(yīng)提早預(yù)防?！兜は姆ā吩疲骸笆枪室巡《恢? 所以為醫(yī)家之法；未病而先治, 所以明攝生之理。夫如是則思患而預(yù)防之者, 何患之有哉？此圣人不治已病治未病之意也?！?/p>

《素問(wèn)·刺法論篇》云：“正氣存內(nèi), 邪不可干?！卑l(fā)熱者，有內(nèi)傷、外感之分，且內(nèi)傷為本，內(nèi)里虛極、肌腠不固，則外邪有趁可入。出血者，有虛、實(shí)之辨，虛者在氣，實(shí)者在熱(火)。臨床多發(fā)熱、出血并見，故內(nèi)虛在發(fā)病中占有主導(dǎo)地位。《金匱要略》有云：“四季脾旺不受邪。”《蘭室密藏》中亦云：“推其百病之源，皆因飲食勞倦而胃氣、元?dú)馍⒔?，不能滋榮百脈，灌溉臟腑。”脾胃受損則氣血失其所化，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，衛(wèi)外不固，營(yíng)氣虧虛，臟腑經(jīng)脈皆隨之漸虛，邪氣趁虛而入則為病，故脾虛是多種疾患發(fā)生的內(nèi)在原因。肺主衛(wèi)外宣發(fā)，外合皮毛，肺衛(wèi)氣虛，肌表不固，容易招致外邪侵入，入里化熱，則血熱妄行。這也往往是臨床再障加重或反復(fù)的主要誘發(fā)因素。因此，再臨床治療中，對(duì)于病情穩(wěn)定的患者，應(yīng)在治療本病的基礎(chǔ)上，加以健脾補(bǔ)肺藥物，既病防變，防患于未然。正如《理虛元鑒》云：“宜調(diào)護(hù)于未病之先，或預(yù)服補(bǔ)藥，或節(jié)養(yǎng)心力，未可以其無(wú)寒無(wú)熱，能飲能食，并可應(yīng)接世務(wù)，而恃為無(wú)懼也?！?/p>

4 結(jié)語(yǔ)

綺石先生對(duì)于虛勞證治的學(xué)術(shù)思想，上承《內(nèi)》《易》，博采眾長(zhǎng)，自成體系，對(duì)中醫(yī)虛證辨治產(chǎn)生重要影響?！爸翁撊尽纹⒛I”思想豐富和發(fā)展了治虛理論，特別是“補(bǔ)肺”一法為虛勞病的論治開辟了新途徑。中國(guó)作為中醫(yī)藥的源頭鼻祖，有得天獨(dú)厚的中醫(yī)藥資源，再障患者有強(qiáng)烈的中西醫(yī)結(jié)合治療需求，再障的中醫(yī)辨治在理論總結(jié)、臨床實(shí)踐與機(jī)制探索方面已取得了較多進(jìn)展，“治虛三本”的理論指導(dǎo)功不可沒(méi)，但當(dāng)今臨床采用純中醫(yī)藥治療者仍略少，可通過(guò)對(duì)具體遣方用藥、量效關(guān)系、中藥群體藥代動(dòng)力學(xué)的深入研究，推進(jìn)“治虛三本”的內(nèi)涵及具象化，進(jìn)一步擴(kuò)大中醫(yī)藥治療再障的影響力。