黃耿文

（中南大學湘雅醫(yī)院 胰腺外科，湖南 長沙 410008）

2019年12月，湖北省武漢市出現(xiàn)多起病毒性肺炎病例[1-2]。此后，疾病逐漸在湖北乃至全國各地蔓延。2020年1月7日，中國疾病預防控制中心（CDC）證實，這種病毒性肺炎是由一種新型冠狀病毒所引起[3]。1月12日，世界衛(wèi)生組織（WHO）正式將這一病毒命名為2019新型冠狀病毒（2019-nCoV）[4]。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委的最新文件，由2019-nCoV引起的肺炎，暫命名為新型冠狀病毒肺炎，簡稱新冠肺炎（novel coronavirus pneumonia，NCP）。新冠肺炎已被列入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病管理。截止2020年2月8日18時，我國境內(nèi)共確診34 662例新冠肺炎，其中724例死亡，病死率2.1%。隨著新冠肺炎流行趨勢的發(fā)展和改變，這些數(shù)據(jù)還將不斷更新。

2019-nCoV是第7種、已知可導致人類呼吸系統(tǒng)感染的冠狀病毒。另外2種可以導致嚴重后果的冠狀病毒分別與SARS和中東呼吸綜合征（MERS）相關聯(lián)[5-6]。從目前的資料來看，與SARS和MERS相比較，新冠肺炎的致死率較低，但傳染性更強。已經(jīng)證實，這3種冠狀病毒均可以在人際間傳播。值得特別關注的是，SARS和MERS都曾在醫(yī)療機構內(nèi)流行，并造成十分嚴重的后果，甚至直接導致醫(yī)務人員和普通住院患者的死亡[7]。來自武漢大學中南醫(yī)院的一篇最新的回顧性臨床研究同樣指出，由醫(yī)院相關性傳播所導致的新冠肺炎并不少見，占所報道病例的41.3%（57/138），其中醫(yī)護人員感染40例（29%），住院患者感染17例（12.3%）[8]。而在這些院內(nèi)感染患者中，有7例來自外科病房，5例來自內(nèi)科病房，5例來自腫瘤科病房。在發(fā)生院內(nèi)感染的醫(yī)護人員中，31例（77.5%）來自普通病房，7例（17.5%）來自急診科，2例（5%）來自重癥監(jiān)護病房。由此可見，在疫情流行的特殊時期，每一名外科醫(yī)生應該熟悉新冠肺炎的防治知識，并認真思考在疫情籠罩之下如何安全有效地實施外科手術。筆者將從以下四個方面，淺談我個人的幾點思考和建議。

1 普通外科醫(yī)生有責任盡早識別新冠肺炎患者

為了盡最大可能保護患者及醫(yī)務人員的生命安全和身體健康，避免院內(nèi)感染，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，每一名醫(yī)務工作者，包括普通外科醫(yī)生，應十分熟悉新冠肺炎的臨床表現(xiàn)和流行病學特點。

新冠肺炎的潛伏期約為1～14 d，大多為3～7 d。對于接診的每例患者，都應耐心地詢問流行病學史，重點問詢2周以內(nèi)是否有疫區(qū)旅行或居住史以及與本地疑似或確診病例的接觸史。臨床表現(xiàn)不具有特異性，發(fā)熱、乏力和干咳是最常見的臨床癥狀，部分患者可以表現(xiàn)有氣短、頭痛、咽痛及腹瀉等。所有年齡階段都是易感人群。值得一提的是，在目前報道的最大的一組病例資料中[8]，雖然98.6%的患者都有發(fā)熱的癥狀，但發(fā)熱并非所有患者就診時的首發(fā)癥狀。而其中更具迷惑性的是，有14例患者是以惡心、腹瀉等消化道表現(xiàn)為首發(fā)癥狀。正是由于癥狀的不典型以及疾病流行初期人們認識的局限性，新冠肺炎才得以在醫(yī)療機構內(nèi)部迅速蔓延，并最終導致醫(yī)務人員和其他住院患者感染。同時，在這篇報道中，還特別提到了1例超級傳播者。該例患者因腹部癥狀收入外科病房，隨后至少感染了10名醫(yī)護人員和同病區(qū)至少4名住院患者，而且這些被感染者均不同程度地出現(xiàn)不典型的腹部癥狀，直至相繼出現(xiàn)發(fā)熱和呼吸道癥狀，才最終被確診。由2019-nCoV感染所引起的消化道癥狀也已經(jīng)得到實驗室研究的證實。最近，已經(jīng)有科學家在出現(xiàn)腹部癥狀的患者的大便中分離出2019-nCoV。這表明，2019-nCoV不僅可以通過飛沫等呼吸道傳播，也存在糞口傳播的可能[9]。由此可見，對于普通外科醫(yī)生而言，不僅要熟悉新冠肺炎的常見臨床表現(xiàn)，還應知曉其可能引起的消化道和腹部癥狀，從而避免將新冠肺炎患者收入普通外科病房，甚至誤診為外科急腹癥，給患者及醫(yī)務人員自身造成嚴重不良后果。

2 新冠肺炎疫情下普通外科醫(yī)生如何應對急診患者

急腹癥和腹部外傷是普通外科醫(yī)生經(jīng)常面對的臨床難題，診斷和鑒別診斷較困難，處理較棘手。在新冠肺炎疫情之下，腹部急癥的診斷變得更為復雜，尤其是急腹癥的鑒別診斷。之前已經(jīng)提到過，新冠肺炎患者可以以腹部癥狀為首發(fā)臨床表現(xiàn)，因此，外科醫(yī)生要特別小心，不要將新冠肺炎誤診為外科急腹癥。除此之外，發(fā)熱的鑒別診斷也很關鍵。外科急腹癥患者也常常伴隨有發(fā)熱，但其特點往往是腹痛在前，發(fā)熱在后，且腹痛常常伴隨有定位體征。此時，再怎么強調(diào)外科基本功都不為過。詳細的病史詢問和全面的體格檢查永遠是急腹癥獲得正確診斷的基本保證。在此前提之下，合理地選用輔助檢查手段，尤其是影像學和血清學檢查也很重要。除了常規(guī)的輔助檢查之外，外科醫(yī)生還應熟悉新冠肺炎相關輔助檢查的臨床意義。病毒核酸檢測和病毒基因測序?qū)τ诖_診2019-nCoV感染至關重要。但病毒病原學檢測有時需要一定時間，且往往需要多次采集標本，因此在急診情況下，常規(guī)依靠病毒核酸檢測來確診或排除新冠肺炎往往不太現(xiàn)實。因此，有專家推薦，在急診情況下，尤其是在急診手術前，可以常規(guī)行肺部CT掃描來篩查新冠肺炎。雖然根據(jù)最新的臨床資料，幾乎所有的新冠肺炎患者在病程的某個階段，肺部CT都會顯示片狀陰影或毛玻璃樣改變[8]，但單純依據(jù)CT表現(xiàn)來篩查新冠肺炎并不準確。因此，如果病情允許，在疫情期間，建議對所有急腹癥患者常規(guī)行腹部聯(lián)合肺部的CT掃描。有條件開展快速檢測病毒核酸的單位，可以考慮采取核酸檢測排查。當然，對于病情不允許行過多檢查，如嚴重的失血性休克或感染性休克患者，在詳細詢問流行病學接觸史，基本排除新冠肺炎后，應立即按外科診療常規(guī)急診手術，挽救患者生命。不可因疫情為借口，延遲手術。此外，外科醫(yī)生的經(jīng)驗在此時可能具有重要作用。越是疫情嚴重，越是危急重癥，高年資的、有經(jīng)驗的外科醫(yī)生更應該挺身而出，承擔責任。只有這樣，在新冠肺炎疫情流行期間，外科危急重癥搶救成功的可能性才會有所保證。

3 新冠肺炎疫情下普通外科醫(yī)生如何應對限期手術患者

由于新冠肺炎的疫情還將持續(xù)一段時間，甚至數(shù)月，這給惡性腫瘤等限期手術的患者帶來了巨大的威脅。一方面，醫(yī)療場所是人流相對密集的地方，感染2019-nCoV的風險相對較高，尤其對于罹患腫瘤的患者而言，更是巨大的威脅；另一方面，由于大量的醫(yī)療資源，包括人力資源、醫(yī)療物質(zhì)和設備，都投入到了抗疫一線，這無疑增加了各級醫(yī)療機構在施行各類限期手術時的困難。在此嚴峻形勢下，普通外科醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)可想而知。此時，外科醫(yī)生要嚴格把握手術指針和手術時機，將有限的醫(yī)療資源分配給亟需手術的患者，如進展較快的惡性腫瘤（如胰腺癌、肝癌等）、已經(jīng)發(fā)生梗阻、出血等并發(fā)癥的惡性腫瘤（如梗阻性黃疸、消化道出血、腸梗阻等）。與此同時，一定要做好患者的防護和病房的管控，并加強對陪護探視人員的嚴格管理，堅決杜絕手術患者發(fā)生院內(nèi)新冠肺炎感染。近期，武漢協(xié)和醫(yī)院發(fā)生3例胃腸道惡性腫瘤根治術后患者罹患新冠肺炎，并最終導致1例胃癌患者術后第14天死于呼吸功能衰竭（未發(fā)表資料）。這提示，惡性腫瘤患者不僅是新冠肺炎的高度易感人群，而且一旦感染，病死率極高。這應該引起外科醫(yī)生的高度關注。

4 如何對疑似或確診的新冠肺炎感染患者實施緊急手術

除非發(fā)生嚴重危及生命的急癥，如大出血、嚴重的外科感染等，原則上不宜為新冠肺炎確診或疑似患者施行擇期或限期手術。為新冠肺炎患者實施緊急手術，必須嚴格遵照當?shù)匦l(wèi)生行政主管部門或所在醫(yī)療機構的相關防護規(guī)定，密切協(xié)調(diào)手術各方，包括外科、麻醉、手術室、麻醉復蘇室、重癥監(jiān)護室、外勤等各部門。所有人員均應做好二級或三級防護（如穿防護服、佩戴護目鏡、正壓防護面罩和醫(yī)用防護口罩、穿長筒鞋套等）。手術必須在負壓手術間進行。手術中輕柔操作，避免誤傷，預防血液及體液污染醫(yī)務人員。手術用物和醫(yī)療廢物應做好標示，分類、統(tǒng)一隔離處理。對于不具備上述醫(yī)療條件的單位，宜盡快將需要緊急手術的新冠肺炎患者轉(zhuǎn)診至有條件的醫(yī)療單位。

本文寫于新冠肺炎在我國出現(xiàn)2個月之時。從目前的流行趨勢看，這場瘟疫尚未完全控制。WHO在數(shù)日之前正式宣布將新冠肺炎列為“受國際關注的公共衛(wèi)生急性事件”。全國的醫(yī)務工作者正義無反顧地投身于這場史無前例的抗疫戰(zhàn)斗中，力爭挽救更多的生命?？茖W家們正在研制特效疫苗和藥物。我們離科學認識2019-nCoV及其所造成的這場瘟疫-新冠肺炎，也還有相當長的距離[10]。因此，本文的闡述難免存在偏頗和錯誤。但我竭盡所能，在充分閱讀已發(fā)表文獻的基礎上，結合我所在單位中南大學湘雅醫(yī)院的防控經(jīng)驗，提出了我的思考和建議，希望能為所有奮斗在抗疫一線的同道們提供些許幫助，也就足慰我心了。

志謝：感謝中南大學湘雅醫(yī)院感染控制中心吳安華教授、黃勛主任、李春輝副主任的指導；特別鳴謝戰(zhàn)斗在抗疫一線的《中國普通外科雜志》中青年編委：董可帥（武漢大學人民醫(yī)院）、李民（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院）、劉楊安（武漢市中心醫(yī)院）、石喬（武漢大學人民醫(yī)院）、王琦（武漢大學人民醫(yī)院）、余佳（武漢大學人民醫(yī)院）、周瑜（武漢大學人民醫(yī)院）、朱?。ń夥跑娢錆h總醫(yī)院）、周程（武漢市第一醫(yī)院）所作的貢獻。