李力， 胡佳， 鄭英

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”主要指醫(yī)療服務、社會日常照顧和長期護理服務的整合(integrated care)，旨在為老年人提供連續(xù)的、一體化的健康與養(yǎng)老服務[1]。近年來，為消除衛(wèi)生部門和社會服務部門的分割狀態(tài)，提高資源的利用率和服務質(zhì)量，英國政府努力推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，“增強養(yǎng)老院健康”(enhanced health in care homes，EHCH)是英國探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務的最新實踐成果，旨在為長期居住在養(yǎng)老院的老年人提供更加全面綜合協(xié)調(diào)的健康服務[2-4]。在中國逐漸進入老齡化社會大背景下，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式已成為發(fā)展中國特色養(yǎng)老事業(yè)的必然選擇。因此，本文以衛(wèi)生服務整合的4個基本維度(服務提供、治理機制、籌資支付、組織管理)為框架[5]，分析英國EHCH模式的實踐經(jīng)驗，以期為我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策制定提供參考和依據(jù)[6]。

1 英國“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務的形成與發(fā)展

1946年，英國政府頒布《國家衛(wèi)生服務法》，建立國民健康制度(National Healthy System，NHS)為所有英國公民和長期居住者提供免費醫(yī)療。同時，政府對殘老等弱勢群體實施住院式“機構照顧”。由于20世紀70年代至80年代的經(jīng)濟衰退以及人口老齡化，醫(yī)療體系和機構養(yǎng)老的財政負擔沉重等問題日益突出，在新自由主義、福利多元主義等思潮影響下，英國開始了以削減福利支出為核心的體制改革。1990年，英國政府頒布《國家健康服務與社區(qū)照顧法案》，標志著英國養(yǎng)老政策由“機構照顧”向“社區(qū)照顧”模式轉(zhuǎn)型，即發(fā)展社區(qū)照顧系統(tǒng)，地方政府?？顚０笀?zhí)行社區(qū)照顧，社區(qū)內(nèi)配備專業(yè)護士、健康家訪員、社區(qū)精神護理、心智障礙者護士和社會工作者，地方社會服務局對服務使用者需求進行評估，社區(qū)對老年人提供預防性健康照顧生活照料、物質(zhì)支持、心理支持和整體關懷，創(chuàng)造條件輔助老年人居留在家，長期住院的老年人出院后能夠在社區(qū)得到持續(xù)有效的照護。

為了改善老年人健康照護和社會支持相對孤立的情況，英國政府努力推動“綜合照護服務”(integrated care)，以被照護者為中心，將基本照護、社區(qū)照護和社會照護進行資源整合，以提供連續(xù)高質(zhì)的照護服務，消除傳統(tǒng)衛(wèi)生部門和社會服務部門的分割狀態(tài)[7]。1999年，英國政府頒布《健康法》(Health Act)，從法律層面保證地方政府與NHS之間的緊密協(xié)作，提出醫(yī)療服務和社會服務在戰(zhàn)略計劃、服務協(xié)調(diào)、服務提供三個層面的聯(lián)合工作。2001年，英國衛(wèi)生部頒布《老年人國家健康服務框架》，作為英國首個綜合性老年人醫(yī)療服務和社會服務標準體系，被譽為“確保老年人需求成為醫(yī)療和社會服務改革核心”的關鍵要素。此后，政府陸續(xù)出臺相關政策深化“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”，如2010年的《解放NHS白皮書》、2012年《照顧和支持白皮書》和《醫(yī)療和社會照顧法案》等[8]。2014年英國政府簽署衛(wèi)生發(fā)展五年規(guī)劃(NHS Five Year Forward View)，其中“新服務模式項目”(New Model Program)是其中最為關鍵的組成部分，EHCH作為新服務模式之一，探索醫(yī)療服務與社會服務整合的最佳實踐，在6個臨床執(zhí)業(yè)聯(lián)盟(Clinical Commissioning Groups，CCGs)開展試點[9]。

2 英國EHCH模式的運行機制

2.1 整合服務提供者

一是以養(yǎng)老護理服務提供者為核心，與家庭醫(yī)生、急性護理、社會關懷和其他相關專家組成多學科團隊(Multiple Department Team，MDT)。依據(jù)具體健康需求，可調(diào)整MDT成員，職責包括：①主動評估社區(qū)中老年人的健康風險類型和等級，如失去獨立性風險較高者、養(yǎng)老院中意外住院風險較高者等。②定期進行“老年人全面評估”(Comprehensive Geriatric Assessment，CGA)和“藥物審查”(Medicine Reviews)。進入養(yǎng)老院時，由MDT、家庭成員、患者自身共同進行GCA，內(nèi)容不僅包括醫(yī)療需求，還包括個人偏好和目標，入院后每年至少兩次GCA；藥物審查是GCA的重要組成部分之一，側(cè)重藥物安全性，每年不少于一次。③每周一次的養(yǎng)老院“家庭巡視”(home care)。④補水和營養(yǎng)支持。補水和營養(yǎng)支持是該模式的重要服務內(nèi)容，要求將飲食營養(yǎng)等專家納入MDT，定期審查患者的補水、營養(yǎng)和口腔健康情況，并納入保健計劃，制定營養(yǎng)檢查政策，并由養(yǎng)老院專職人員負責該執(zhí)行。二是養(yǎng)老院與CCGs、醫(yī)院、臨終關懷院等機構協(xié)作。具體包括，接受家庭醫(yī)生委托的康復患者、護理院與醫(yī)院之間的快速轉(zhuǎn)診通道等，如薩頓養(yǎng)老院接受CCGs委托的家庭護理支持，并建立了“出院通道”，即患者被評估需要住院治療時，養(yǎng)老院工作人員攜帶紅色專用包(包括病人的標準文件和藥物，以及出院當天的衣服和其他個人物品)陪同其轉(zhuǎn)院全過程。三是養(yǎng)老院與緊急救助團隊建立聯(lián)系，包括全科醫(yī)生小時內(nèi)服務、全科醫(yī)生延伸接入服務、全科醫(yī)生小時外服務、NHS 111、快速反應醫(yī)療健團隊和當?shù)鼐茸o車服務。在赫特福德郡(Herts)，利用急性集中快速反應車輛進行急性評估和床邊測試。四是養(yǎng)老院向個人及其朋友和家庭等非正式照顧網(wǎng)絡提供者提供持續(xù)支持。例如，通過“社區(qū)錨”(community anchor)組織，采取一對一交友服務等，幫助老年人增加信心和獨立性，減少孤獨感[10]。

2.2 整合治理機制

利用綜合整合的治理框架激勵和約束提供者行為，成立專門的質(zhì)量改進機構和監(jiān)督機構，促進社會保健和健康保健整合。一是整合相關職能部門。國家健康與福利委員會(Health & Wellbeing Boards)領導如下機構，包括NHS英格蘭(NHS England)、成人社會服務理事會(Association of Directors of Adult Social Services，ADASS)、英格蘭公共衛(wèi)生署(Public Health England，PHE)、兒童服務理事會(Association of Directors of Children's Services，ADCS)、監(jiān)控局(Monitor)、NHS聯(lián)盟和衛(wèi)生部(NHS Confederation and Department of Health，DH)。二是強化NHS與地方政府之間的合作。建立聯(lián)合委員會負責協(xié)調(diào)NHS和地方政府，同時提供多樣化方案，提升地方政府領導能力和改革積極性。三是促進專業(yè)整合。大力推進針對特定疾病和人群的整合護理路徑(integrated care pathway)。

2.3 整合籌資支付機制

整合社會服務與衛(wèi)生服務的籌資與支付機制。一是NHS委托委員會和CCGs作為兩級委托者購買健康服務，包括醫(yī)療衛(wèi)生、養(yǎng)老、康復等。第一層次，NHS委托委員會作為委托人向CCGs購買服務，即為CCGs分配和核算資金，并依據(jù)其指定的醫(yī)療服務委托活動制定標準和要求(具體包括符合臨床專業(yè)規(guī)范的質(zhì)量標準和委托指南，地方委托者的合同模板，設計費率表結(jié)構和其他的財務激勵等)，規(guī)制CCG的委托活動；第二層次，CCG作為委托人向其他服務提供者購買服務，包括養(yǎng)老服務、護理服務、專科醫(yī)生等。二是建立以法律為基礎、質(zhì)量為核心的購買機制。基于質(zhì)量和創(chuàng)新委托(Commissioning for Quality and Innovation，CQUIN)支付框架，制定購買合同(包括詳盡的績效獎勵和懲罰措施等)，委托者和提供者可對部分內(nèi)容進行協(xié)商，只要委托者和提供者可以證明新安排將有益于患者，將有更大的自由通過談判獲得差異化的報酬，如果更加優(yōu)異的服務提供者符合委托者優(yōu)先事項，委托者可選擇更優(yōu)異者，實現(xiàn)“錢隨人走”。合同對委托者和服務提供者均具有法律約束力(包括NHS基金信托、獨立提供者和第三部門等)，爭端通過法院解決[11]。

2.4 整合組織管理體系

一是在人才培養(yǎng)方面。聯(lián)合CCGs、地方當局、獨立的服務提供者等共同制定人力資源規(guī)劃，尤其是針對社會護理人員制定全面的培訓發(fā)展計劃以及相應的投入計劃，培訓內(nèi)容包括傷口管理、營養(yǎng)和跌倒等能力方面的培訓，以及老年癡呆癥和臨終關懷等內(nèi)容的培訓，重視提升社會護理人員的信心和熟練程度。二是在信息支撐體系方面。第一，不同服務提供者間的數(shù)據(jù)共享，如試點地區(qū)嘗試多種方式，幫助養(yǎng)老院從NHS獲取居民最新信息，例如引入簡易護理記錄(SCR)、NHS.net電子郵件接收來自NHS提供者的信息、確保臨床護理記錄可用于增強初級保健服務等，住院醫(yī)師在線訪問患者的全科醫(yī)生記錄，養(yǎng)老院工作人員在患者同意和獲得病人家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)許可的情況下可訪問患者全科醫(yī)生記錄；一些地區(qū)開始努力實現(xiàn)信息技術系統(tǒng)的相互操作性，包括獲得共享的綜合保健記錄。第二，利用遠程醫(yī)療技術，強化對養(yǎng)老院工作人員的臨床技術支持。例如，利用安全的視頻連接等技術，支持養(yǎng)老院的照顧、評估甚至直接監(jiān)督治療；適當使用傳感器和檢測技術，幫助家庭護理人員及其他服務提供者監(jiān)測患者的健康狀況，減少跌倒、營養(yǎng)不良等情況的發(fā)生。

3 英國EHCH模式的特點

3.1 堅持“以人為本、預防優(yōu)先、健康優(yōu)先”的服務理念

EHCH模式的服務過程中，始終貫徹“以人為本、預防優(yōu)先、健康優(yōu)先”的服務理念。一是以充分尊重老年人的意愿為前提。充分利用社會志愿組織和交流工具，促進老年人與服務人員之間的有效溝通，了解老年人的偏好等個性化要求，同時給予老年人充足信息來作出自己的照護選擇。二是實行以預防為主的健康管理模式。以健康為核心，從生物-心理-社會多維度，主動全面評估老年人實際需求，有針對性地提供以預防為主的健康管理服務。

3.2 構建網(wǎng)絡化、協(xié)同整合的醫(yī)療服務與社會服務體系

英國在“醫(yī)療”和“護養(yǎng)”充分分化的基礎上，明確分工，實現(xiàn)兩部分功能的有機融合，發(fā)揮“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的整體效應[12]，其以社會工作者為核心，以多學科服務團隊為載體，在夯實初級衛(wèi)生保健的基礎上，建立分工協(xié)作機制，形成網(wǎng)絡化、多元化、協(xié)同整合的醫(yī)療與社會服務體系。一方面，將社會工作作為整合醫(yī)療服務和社會服務中的關鍵要素。社會工作者將社會工作價值觀運用于實踐中，用更廣泛的社會模式進行系統(tǒng)思考，充分賦予患者及家庭決策參與的機會。另一方面，以初級衛(wèi)生保健為基礎，多學科服務團隊為載體，形成功能明確的網(wǎng)絡化、多元化服務體系。組建以養(yǎng)老服務提供者為核心，家庭醫(yī)生、急性護理、社會關懷和其他相關專家共同組成的多學科服務團隊，并與CCGs、醫(yī)院、臨終關懷院、緊急救助團隊及家庭等非正式照顧網(wǎng)絡建立穩(wěn)定的合作機制，保障初級保健、康復、臨終關懷和癡呆照護、急救等針對老年人的綜合性、連續(xù)性服務的有效提供。

3.3 建立利于醫(yī)療服務與社會服務體系整合的激勵約束機制

一是統(tǒng)一的籌資支付體系。整合醫(yī)療部門與社會照護部門之間籌資體系，解決由于獨立運行的資金籌集渠道使得在福利供給中劃分為兩個不同的供給市場，供給者因此被嚴重割裂，服務也隨之出現(xiàn)了碎片化的問題。二是建立跨部門的協(xié)同治理機制。成立專門的質(zhì)量改進機構和監(jiān)督機構來調(diào)控健康服務整合，用綜合整合的治理框架激勵和約束提供者的行為，促進了社會保健和健康保健的整合；供給主體之間建立一種跨越公私領域的伙伴關系，充分發(fā)揮各供給主體的優(yōu)勢和特長，通過協(xié)調(diào)合作，形成資源共享、風險共擔的良好局面。

3.4 形成互聯(lián)互通的信息化支撐體系和協(xié)同發(fā)展的人才培養(yǎng)體系

一方面，信息共享是醫(yī)療與社會服務體系整合的重要推動力之一。通過探索信息技術上的相關整合，建立醫(yī)療服務與社會服務的信息共享系統(tǒng)，增強醫(yī)療服務與社會服務間信息的互聯(lián)互通，強化臨床與社會服務專業(yè)間的融合。另一方面，圍繞老年人健康需求，相關部門共同制定人才培養(yǎng)內(nèi)容、規(guī)劃，多部門聯(lián)合構建人才培養(yǎng)體系，保障充足、高質(zhì)量的人力資源供給。

4 對我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的啟示

4.1 堅持大健康理念，建立相應分工協(xié)作機制

以健康需求為導向，在養(yǎng)老服務與醫(yī)療衛(wèi)生服務得到充分發(fā)展的基礎上，明確兩者功能定位，強化分工協(xié)作機制，實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展。一方面，明確養(yǎng)老服務機構與醫(yī)療衛(wèi)生機構的功能定位。依據(jù)養(yǎng)老服務設施相關設置規(guī)劃，在促進養(yǎng)老服務機構發(fā)展的基礎上，組建多學科團隊，對有需求的老年人實施身體狀況評估，根據(jù)評估結(jié)果確定服務形式和內(nèi)容；強化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構可與老年人家庭建立契約服務關系，開展上門診視、健康查體、保健咨詢等初級衛(wèi)生保健服務。另一方面，要強化養(yǎng)老機構與醫(yī)療衛(wèi)生機構間的協(xié)作機制。養(yǎng)老服務機構可以采取與周邊的醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心合作的方式，促進資源共享，建立“綠色通道”等雙向轉(zhuǎn)診機制[13]。

4.2 促進治理與籌資支付機制整合

一是強化部門協(xié)作，減少政策壁壘[14]。明確民政部、人社部、衛(wèi)健委等相關部門職責，強化部門協(xié)同，保障政策銜接性，形成有利于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的政策合力。二是整合現(xiàn)有籌資支付模式，積極探索多元化的籌資渠道。推進政府購買基本健康養(yǎng)老服務，促進籌資渠道整合，逐步擴大購買服務的范圍和內(nèi)容，確保各類經(jīng)營主體平等參與的機會，如人力資源社會保障、衛(wèi)健委等部門要將符合條件的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構納入城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險定點范圍；鼓勵有條件的地方探索建立長期護理保險制度，積極探索包括商業(yè)保險在內(nèi)的多元化保險籌資模式等。

4.3 完善人才培養(yǎng)、信息支撐等保障體系建設

一是完善人才培養(yǎng)與保障機制。將老年醫(yī)學、康復、護理等急需緊缺人才納入培訓規(guī)劃，支持高等院校和中等職業(yè)學校增設相關專業(yè)課程；完善職稱評定、專業(yè)技術培訓和繼續(xù)醫(yī)學教育等方面的制度銜接；完善薪酬、職稱評定等激勵機制，如對養(yǎng)老機構和醫(yī)療衛(wèi)生機構中的醫(yī)務人員在職稱評定方面給予同等待遇，符合多點執(zhí)業(yè)條件的醫(yī)護人員到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構執(zhí)業(yè)不受任何限制等。二是為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務提供信息和技術支撐。利用老年人基本信息檔案、電子健康檔案、電子病歷等，推動社區(qū)養(yǎng)老服務信息平臺與區(qū)域人口健康信息平臺的對接，整合信息資源，實現(xiàn)信息共享，由醫(yī)療機構向養(yǎng)老機構提供遠程醫(yī)療服務。