趙楠， 劉雙嶺， 孔瑩

腦血管疾病是老年人健康的“頭號殺手”，是我國成年人群致死、致殘的首位病因[1]。其臨床表現(xiàn)有猝然昏倒、口眼歪斜、不省人事，或伴有遺留半身不遂、語言障礙、吞咽障礙等癥狀[2]。腦血管疾病后遺癥的恢復(fù)期漫長，需要醫(yī)務(wù)人員、患者及患者家屬共同努力才能渡過難關(guān)。我國東北地區(qū)具有四季分明、溫差大的氣候特點，同時居民飲食習(xí)慣上偏好高鹽、高脂、嗜酒等生活方式，因此腦血管病成為該地區(qū)常見病及高發(fā)病種。針灸治療在腦血管病肢體偏癱的恢復(fù)等方面具有獨特優(yōu)勢[3]，其效果顯著，因此腦血管病被納入東北地區(qū)針灸科的優(yōu)勢病種[4]。“優(yōu)勢病種”首先見于由國家中醫(yī)藥管理局貫徹落實的《中醫(yī)藥事業(yè)“十一五規(guī)劃”》之“中醫(yī)優(yōu)勢病種研究”這一重大項目中，是指在疾病總體和疾病的某一階段、某一環(huán)節(jié)的防治上，中醫(yī)的效果較西醫(yī)為優(yōu)的病種。我國東北地區(qū)很多醫(yī)院針灸科也沿襲了中醫(yī)優(yōu)勢病種的管理方式，將針灸治療效果顯著的疾病納入優(yōu)勢病種[5]。新醫(yī)改后，醫(yī)院取消了藥品加成并提高各種醫(yī)事服務(wù)費[6]，但腦血管病患者針灸、康復(fù)等醫(yī)療費用并未顯著降低，在付出高額治療費用的同時，患者迫切希望醫(yī)院提供更好的醫(yī)療服務(wù)。在優(yōu)質(zhì)醫(yī)療及護(hù)理服務(wù)中，醫(yī)療倫理關(guān)懷成為不可或缺的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)療倫理關(guān)懷能力的提升可以提高臨床療效，因此，研究針灸治療腦血管病過程中的倫理問題有著重要意義。

1 醫(yī)療倫理關(guān)懷理念對針灸治療腦血管疾病的促進(jìn)作用

醫(yī)療倫理關(guān)懷是醫(yī)生運用醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和健康倫理學(xué)的基本理論和原則，為患者提供具有倫理精神的溫馨醫(yī)療服務(wù)，做好醫(yī)療診治，有效促進(jìn)患者康復(fù)活動的總稱。它是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和健康倫理學(xué)理論的實踐化、臨床化和個體化的發(fā)展，具有較強(qiáng)的創(chuàng)新性和豐富的內(nèi)涵。醫(yī)療倫理關(guān)懷客觀上要求醫(yī)務(wù)人員樹立“以患者為中心，患者至上”的服務(wù)理念。在針灸治療腦血管病中，涉及針灸治療服務(wù)的有效性和安全性、醫(yī)患關(guān)系的和諧度、患者的滿意度、醫(yī)療工作效率以及治療的連續(xù)性和系統(tǒng)性等。加強(qiáng)醫(yī)療倫理關(guān)懷，有利于促進(jìn)醫(yī)患雙方角色的認(rèn)同和職責(zé)的履行及醫(yī)療質(zhì)量的提高[7]。有研究顯示，在醫(yī)療倫理關(guān)懷理念下，大部分腦血管疾病患者均可通過針灸、康復(fù)等治療手段降低腦血管病致殘率，并最終回歸正常的社會及家庭生活[8]。

2 腦血管病患者針灸治療過程中的倫理問題

針灸是一種理論與實踐緊密結(jié)合的綠色治療方法。針灸醫(yī)生通過利用針刺特殊手法、特定穴位、脈沖電針等不同治療的方式，恢復(fù)腦血管后遺癥患者的運動、語言、吞咽等功能[9]。腦血管病患者殘障程度大，治療療程較其他內(nèi)科病癥長，通常至少需要數(shù)月的治療，在此期間的臨床實踐難免會存在一些倫理問題。這些問題可能誘發(fā)醫(yī)患矛盾的產(chǎn)生，并影響針灸技術(shù)的合理應(yīng)用和長足發(fā)展。

2.1 針灸治療腦血管病過程中患者心理障礙凸顯

腦血管病恢復(fù)期漫長，患者家庭負(fù)擔(dān)較重?；颊呖祻?fù)過程中極容易出現(xiàn)情緒失落、情感低下、疲倦等心理問題，促使一部分患者伴發(fā)卒中后抑郁[10]。近年來腦血管病發(fā)病呈現(xiàn)年輕化的趨勢[11]。年輕卒中患者突然患病、喪失生活能力的境遇會導(dǎo)致患者情緒消極、不配合治療等一系列心理問題。此外，腦血管病患者的康復(fù)和針灸治療是一個循序漸進(jìn)的過程，有些患者存在二次復(fù)發(fā)的可能性，還有些患者療效在數(shù)周和數(shù)月間停滯不前而進(jìn)入平臺期。腦血管病的恢復(fù)特點可能改變患者的心理狀態(tài)，影響針灸臨床療效。

2.2 針灸治療腦血管病過程中的醫(yī)患溝通不足

許多偏癱患者對針灸針、點火的艾條會產(chǎn)生恐懼，日復(fù)一日承受針灸疼痛又會帶來抵觸情緒。還有部分患者及家屬對針灸的治療特點知之甚少又期望極高，認(rèn)為針到就應(yīng)病除，而忽略了腦血管病的康復(fù)特點。一旦出現(xiàn)療效不佳、行針后酸麻脹痛等不適、針孔局部青紫等情況，會引起患者不滿而誘發(fā)醫(yī)患矛盾。這就需要醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)與患者的溝通，減少患者的恐懼心理。

2.3 針灸治療腦血管病過程中患者康復(fù)目標(biāo)不明

醫(yī)改之后針灸、康復(fù)、理療費用普遍上漲，導(dǎo)致患者付出醫(yī)療費與其期待所要達(dá)到的康復(fù)目標(biāo)存在一定的差距。特別在針對重癥顱腦損傷后遺癥患者治療目標(biāo)方面，患者及家屬應(yīng)有明確的知情權(quán)。醫(yī)生對病情轉(zhuǎn)歸、康復(fù)和治愈的預(yù)期應(yīng)如實地告知患者及家屬，使其能夠充分地了解病情，而不是一味地接受治療。個別醫(yī)院迎合市場化經(jīng)濟(jì)，受到追逐利益的醫(yī)療觀念影響，并沒有對針灸費用進(jìn)行監(jiān)管。個別科室為了追求醫(yī)院的創(chuàng)收指標(biāo)，而不管患者的病情是否需要，一味增加針灸次數(shù)，增加新的治療方法，推介患者做些無關(guān)緊要的輔助器械檢查，而并未詳細(xì)告知患者各種治療方法的必要性及預(yù)期效果。這就給患者家庭帶來了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時療效欠佳與費用過多的矛盾激化也不利于醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展。

2.4 針灸治療腦血管病過程中健康教育不夠

腦血管病的形成和發(fā)展是一個緩慢的過程，許多危險因素，如高血壓、糖尿病、高血脂、動脈硬化等慢性病的長期存在是導(dǎo)致腦血管病發(fā)生的原因。研究表明，早期發(fā)現(xiàn)并早期干預(yù)上述危險因素可以降低腦血管病發(fā)病率[12]。針灸對腦血管病的康復(fù)確有療效，但醫(yī)護(hù)人員在給予患者治療之余，并不會將太多精力投入到對患者及家屬的健康教育中，導(dǎo)致對腦血管病的發(fā)病機(jī)制和預(yù)防注意事項等宣教不足。只有真正重視腦血管病的預(yù)防，并積極控制危險因素，才能減少腦血管病的發(fā)病率和復(fù)發(fā)率。

3 對策及分析

3.1 以健康倫理學(xué)為指導(dǎo)，提高患者的健康自律意識

健康倫理學(xué)是對醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的新發(fā)展，研究人類健康與各種影響因素之間的倫理關(guān)系，它更強(qiáng)調(diào)健康教育的重要性，強(qiáng)調(diào)提高居民健康自律意識[13]。針灸醫(yī)師與患者交流時間較多，平均每個患者針刺治療時間約10～15分鐘、艾灸治療20～30分鐘、各種儀器理療10～20分鐘?？祻?fù)醫(yī)師可以將健康倫理學(xué)的指導(dǎo)理念充分融入到日常工作中，在健康宣教過程中有的放矢，結(jié)合病患自身特點重點講解預(yù)防知識，提高患者自律意識。

研究表明，腦血管病是一組可以通過加強(qiáng)健康教育改變生活方式等積極綜合干預(yù)控制的疾病癥候群，大約80%的患病人群只要有效地控制一些慢性危險因素如高血壓、糖尿病、高血脂等，則可達(dá)到腦血管病預(yù)防效果[14]。醫(yī)生應(yīng)叮囑患者低鹽低脂飲食、不熬夜、控制情緒、勤監(jiān)測血壓變化，提高患者的健康自律意識。高危人群要及時全面地掌握身體狀況，定期到醫(yī)院檢查，爭取對腦血管病早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療。調(diào)查顯示，約84%生存的腦卒中患者同時患有高血壓，并伴有不良生活習(xí)慣，如吸煙、飲酒等，如果能有效地進(jìn)行健康教育，并從生活習(xí)慣等方面進(jìn)行綜合性管理，則可降低該病的發(fā)病率和復(fù)發(fā)率[15]。

3.2 遵循有利原則，維護(hù)患者利益

有利原則是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)一條核心的道德原則。有利原則要求醫(yī)務(wù)人員一切醫(yī)療活動的動機(jī)和出發(fā)點都以促進(jìn)患者健康、增進(jìn)患者幸福為目標(biāo)。醫(yī)生在診斷治療過程中，應(yīng)確保診療方案的選擇和實施要以最小的代價獲得最大的效益，應(yīng)在保證診療效果的前提下，盡量選擇安全度最高、傷害最小、痛苦最少和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)最輕的治療方案，減少醫(yī)療衛(wèi)生資源的耗費。比如針灸治療過程中，患者的取穴不能一概而論，而應(yīng)該辨證施治，分經(jīng)選穴，針對康復(fù)過程中的腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的功能障礙有的放矢，選取少而精的穴位，使患者痛苦小、療效好；對于偏癱病人應(yīng)按照病情選擇治療儀器，針對康復(fù)過程的不同階段、肌張力的高低而選擇不同頻率的治療儀。治療過程中應(yīng)始終貫徹患者有利原則，為患者選取最佳的治療方法，縮短療程，達(dá)到最滿意的療效。

3.3 做好醫(yī)療倫理咨詢，促進(jìn)醫(yī)患溝通

醫(yī)療倫理咨詢是醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生通過談話、討論等形式，解答患者在醫(yī)療過程中的倫理等問題[16]。重癥顱腦損傷患者由于病情危重，一方面，治療時間漫長且預(yù)后差，經(jīng)長期治療后仍存在意識障礙、肢體殘障等問題；另一方面，患者家庭承受了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這就要求醫(yī)生在制定治療方案時，首先要做好醫(yī)療倫理咨詢工作。尊重患者意愿與積極治療相結(jié)合，對于治療預(yù)期效果及預(yù)后情況應(yīng)與患者及家屬有效溝通，告知可能出現(xiàn)的結(jié)果及并發(fā)癥，如預(yù)后差或治療無效、靜脈血栓、墜積性肺炎、褥瘡、二次復(fù)發(fā)腦血管病等情況，使患者家屬有充分的思想準(zhǔn)備，避免漫長治療過程中出現(xiàn)意外或疾病加重，從而引發(fā)醫(yī)患矛盾與糾紛。

3.3.1 醫(yī)務(wù)人員的言語溝通技巧言語溝通是通過語言符號進(jìn)行的信息傳遞、思想觀點交換以及態(tài)度情感的交流，言語溝通包括口語溝通與書面語言溝通。言語溝通是醫(yī)療活動中至關(guān)重要的環(huán)節(jié)，針灸治療實施醫(yī)療倫理關(guān)懷離不開親切和善的言語溝通。醫(yī)護(hù)人員在為患者制訂治療方案、指導(dǎo)和幫助患者活動肢體、協(xié)助患者調(diào)整舒適的體位等過程中，溝通態(tài)度要和藹體貼，語調(diào)要適中，語氣要溫和，語言講解要準(zhǔn)確明了、通俗易懂，避免使用模棱兩可、同音異義或?qū)I(yè)術(shù)語，以免患者產(chǎn)生歧義。同時還應(yīng)注重患者的年齡、身份、地位、職業(yè)、文化程度等的差異，并以鼓勵性、安慰性語言為主，幫助患者樹立信心。老年腦血管病患者多有贅述，問診時不要輕易打斷患者。詢問病史時要以平易近人的啟發(fā)式方式提問，例如問起疾病情況時，不要問：“您是什么時候偏癱的？” 而可以問：“您是什么時候覺得胳臂腿沒勁的？” 為早日康復(fù)，腦卒中患者要盡早接受康復(fù)鍛煉，醫(yī)生要向患者及家屬解釋康復(fù)鍛煉的措施及意義，讓患者積極主動參與、配合鍛煉[17]。

3.3.2 醫(yī)務(wù)人員的非言語溝通技巧非言語溝通主要指行為舉止的溝通，包括面部表情、目光、身體姿勢等方面。醫(yī)務(wù)人員儀容要求和諧高雅、自然清新。查房前首先檢查自己發(fā)型是否整齊，白大褂是否平整，扣好扣子，身上有沒有裝飾物等。注重目光、表情、手勢等的配合使用，如用微笑、注視、點頭等對患者表達(dá)安慰和鼓勵。在醫(yī)療、護(hù)理、檢查、治療中需暴露患者軀體時，給予隔離、遮擋，隨時保護(hù)患者的隱私。

隨著現(xiàn)代生活條件的改善和人口老齡化程度的加劇，居民在享受醫(yī)療保障治療的同時，對醫(yī)療過程中的倫理關(guān)懷也越來越重視。在此背景下展開的優(yōu)勢病種診療過程中，以健康倫理指導(dǎo)輔助治療的作用將更加突出。目前，腦血管病的臨床倫理咨詢工作仍處于不完善階段，中醫(yī)針灸的優(yōu)勢與特點對健康倫理學(xué)的應(yīng)用與發(fā)展起到了促進(jìn)作用。繼續(xù)深入探討針灸治療腦血管病的醫(yī)療倫理關(guān)懷，有助于提高臨床療效、促進(jìn)患者的康復(fù)[18]。