張怡清 溫偉 隋艷波 李勃男 赤藝 李雨

劉莉教授為國家二級教授，享受國務(wù)院政府特殊津貼，從事心血管病多年臨床經(jīng)驗，對于中醫(yī)治療冠心病有著獨到認(rèn)識，為中醫(yī)治療本病提供了寶貴的臨床指導(dǎo)思路。

冠心病是冠脈血管的粥樣硬化斑塊使管腔狹窄，以致心肌細胞缺血缺氧，甚至壞死的綜合征[1]。臨床以心前區(qū)悶痛或壓榨痛為主，可放射至肩背及內(nèi)臂、小指等，患者還可以有齒痛等癥狀。尤其在情緒激動或氣候寒冷等原因的影響下極易發(fā)病。必要時可舌下含服硝酸甘油，以擴張冠脈而緩解癥狀?；A(chǔ)治療以硝酸酯類、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑為主[2-3]，輔以二級預(yù)防藥物：抗血小板聚集及調(diào)脂類藥物[4]。

冠心病為中醫(yī)“胸痹”病。心胸痹阻，心脈不通，不通則痛。在對其病機的闡釋上各家也各抒己見。鄭愛華認(rèn)為肝是冠心病的關(guān)鍵，不論是其病機，還是治療，都從肝闡釋[5]。曹宇等[6]認(rèn)為冠心病患者“虛”常與“瘀”互存。劉莉教授提出：或虛或瘀，均與患者自身情況相關(guān)。故論其病機，皆應(yīng)從患者，從其生活方式，從其體質(zhì)狀態(tài)。將冠心病的病機總結(jié)為瘀阻血脈，血脈閉塞不通。久則實以致虛，虛實夾雜。其本質(zhì)為心脈不通。其中情志是其重要的致病因素。

1 對“不通”的認(rèn)識

1.1 虛實必有其責(zé)

中醫(yī)講體健之人多是氣血平和，脈道通利，陰陽平調(diào)。若脈道不通，其氣血不暢，病發(fā)諸病。劉莉教授認(rèn)為冠心病是由于心胸閉阻不通。不通者虛實相干，實者多為痰阻水道，瘀阻血行，使心中氣血不通。并認(rèn)為瘀血貫穿胸痹病變，痰濁內(nèi)阻是始動環(huán)節(jié)，氣血虧虛是其最終所歸，此為瘀久必虛，實乃為虛實轉(zhuǎn)化病變之所在。痰瘀互阻于心胸，清陽不升，痰濁阻滯，責(zé)應(yīng)追——肺、脾、腎三臟。通調(diào)水道是肺的生理功能之一，肺通過其宣發(fā)與肅降之功能將水液運往下焦的膀胱與腎，以形成尿液排出體外。若肺的生理功能受到影響，則水液輸布失常，水液積聚，日久成痰，阻滯心胸?！捌樯抵础保抵?，與脾密不可分，運化失司，則久積化痰。合乎《內(nèi)經(jīng)》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精。上歸于肺，通調(diào)水道。下輸膀胱水精四布五經(jīng)并行?！辈⒛I主水，腎氣開闔以調(diào)節(jié)體內(nèi)水液。此三臟，有一受損，皆可聚痰。痰生則百病生。而血瘀形成，蓋因血行不暢，其因又可究心、肝之責(zé)。心主血，心的生理功能不只是生血還有行血。行血主要是指心氣對脈道中血液的推動作用，血液的流動減慢而成“瘀”。瘀則痹阻心陽。肝藏血，肝氣易因情志等郁滯，肝氣滯則血滯于肝，血行不暢而瘀。并且痰與瘀血互為病理產(chǎn)物，痰阻氣行，導(dǎo)致氣滯瘀血，淤阻脈道，血行不暢，血不行則為水，最終形成痰。并且二者相互結(jié)聚，形成動脈瘕塊，此種病理產(chǎn)物極難祛除。實證日久，損耗中氣，因而致虛。由于痰濁及瘀血的阻滯，氣機受擾，清陽不能升，濁陰不得降，因而脾胃受損，氣血生化乏源，以致氣血虧虛，心失所養(yǎng)。

1.2 情志是其誘因

劉莉教授認(rèn)為五志過極是百病之因，情緒最易影響體內(nèi)氣機?！端貑枴づe痛論篇》中：“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下?！笔沁@一觀點最完美的詮釋。怒從肝，肝氣上逆；喜從心，心氣不斂；悲從肺，肺氣郁閉；驚從腎，腎不納氣；思傷脾，脾氣不升。五志過極致使體內(nèi)臟腑不和，氣機不暢，發(fā)為氣郁，郁則生瘀(痰濁與血瘀)，導(dǎo)致心脈不通，最終形成胸痹。其中本病最為心、肝、脾相關(guān)。肝氣大怒則氣機厥逆，擾動心中之神明，煽動心火，耗傷心陰，使陰不能制陽，發(fā)病之人常心中疼痛劇烈，大汗暴脫，甚至一厥而亡?；蚓谜咭钟?，肝木不升，心火不旺，心中氣血運氣不足，發(fā)病常胸痛不甚，然而氣短為甚。朱丹溪將此歸結(jié)為“相火妄動”，道心不合。然情志變化，最易擾動心神，并胸痹病位在心，心為火臟，是人體動力根本，若是心火不足，則不能暖脾土，寒濕之邪困阻脾胃，此時最易生痰化濕。總之，情志變化多會導(dǎo)致人體臟腑失和，脈道不通。

2 通順治則

2.1 以通為順，施以補益

劉莉教授認(rèn)為冠心病多是先有痰，痰生瘀，瘀久則虛，故祛痰化瘀兼補益為治療所歸。痰與瘀血阻滯心脈，脈道不通則氣血運行不暢，故祛痰消瘀為順，治當(dāng)消導(dǎo)并用，以通氣機升降之“道”。同時保證水液運行無阻，再予活血行散。久病則虛，氣血不足，加重血瘀。予以補益，氣血充足，則血道“通”，通則順。

早期祛痰：胸痹好發(fā)素體肥胖，嗜食肥甘之味，內(nèi)生“痰濁”過多者，臨床多胸悶為主，疼痛不甚，伴肢體困重，乏力，這是病變早期。治療當(dāng)祛痰，祛痰者為通，無痰則氣暢，心胸清陽則達，瓜蔞、半夏、薤白必用。仲景言“胸痹不得臥，瓜蔞薤白半夏湯主之”。蓋因瓜蔞、半夏、薤白此三藥，為理氣化痰要藥，祛心胸清曠之痰濁。其中瓜蔞-薤白為藥對，前者入肺中，后者散結(jié)，兩者相配伍去胸痹之上焦痰濁必用，同時半夏辛溫燥濕之品，暢胸中之氣。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，瓜蔞可調(diào)節(jié)血糖及血脂，保護血管內(nèi)皮。薤白有抗血小板聚集、抗氧化之功效[7]。

劉莉老師認(rèn)為治痰也當(dāng)分證論治。痰生于濕，濕為痰的早期，二者當(dāng)從舌脈鑒別，濕盛者當(dāng)舌多津液，并不厚膩，脈多滑數(shù)，痰多者舌膩，脈多沉弦[8]。去濕當(dāng)用通利，茯苓，澤瀉，車前子之類，使水道通常，氣機通順。祛痰當(dāng)從“病痰飲者當(dāng)用溫藥和之”，然而久病之人，痰久化熱，內(nèi)生痰熱，此時患者多表現(xiàn)為胸中發(fā)熱，隱隱作痛，舌多黃膩。所以祛痰需分清寒熱。胸痹寒痰必用白術(shù)，半夏類。痰熱者多予瓜蔞、竹茹。并且根據(jù)“痰飲”停留位置，予藥加減。如肺中有痰，宗氣不足，必引發(fā)心氣虧虛，此時桔?？捎?。痰彌心包，則予石菖蒲。

中期化瘀：劉莉教授認(rèn)為此病中期多因痰致瘀，或是痰瘀互結(jié)，這種病理雜物的形成與動脈硬化斑塊有很大的相關(guān)性，臨床多是胸痛劇烈，舌紫暗，脈沉澀。根據(jù)瘀血程度，輕者胸中刺痛，時作時發(fā)，治以活血化瘀，化瘀者為通，無瘀則血行，丹參、川芎、當(dāng)歸不可少。此三味是活血之要藥，丹參善活心中之瘀血，以根入藥，有通絡(luò)，寧心功效。川芎為“血中之氣藥”，氣行則血暢。當(dāng)歸補血活血，補而不滯。三味藥配伍可散心中瘀血。重者胸痛頻發(fā)，自覺心中壓榨感，當(dāng)破血逐瘀，常用三棱、莪術(shù)、姜黃等破血行氣，藥力峻猛者。久病之人病理產(chǎn)物易結(jié)聚，形成痰瘀互結(jié)的動脈斑塊，多用全蝎、蜈蚣等蟲類藥物，有辛散開瀉，搜風(fēng)通絡(luò)化痰之功效。李杲認(rèn)為全蝎有著“穿筋透骨”之效，用以治療此類頑疾。但藥物有毒，用量需謹(jǐn)慎。

根據(jù)葉天士提出“久病入絡(luò)”之說，可以探知絡(luò)脈發(fā)病可導(dǎo)致胸痹?！秲?nèi)經(jīng)》認(rèn)為絡(luò)脈有著“行血氣，營陰陽”之功效。絡(luò)脈為人體細小血脈，病邪最易侵犯，絡(luò)脈發(fā)病，則人體氣血不暢，最容易形成動脈硬化。杜海波等[9]認(rèn)為冠心病的微血管病變即是人體絡(luò)脈病變。劉莉教授認(rèn)為此證患者，尤其好發(fā)圍絕經(jīng)或是閉經(jīng)的女性患者，或是吸煙者，患者時常胸痛，瘀血癥狀較重,此時若是用峻猛活血藥物，反而損傷人體正氣，當(dāng)以活血之時配合補氣血之藥物，以促進行血藥能作用人體絡(luò)脈，并可以予適當(dāng)?shù)囊?jīng)藥，如絲瓜絡(luò)、路路通、桑枝等藥物。此類藥物多屬藤類，具有延伸經(jīng)脈之功，并有活血之效，臨床可以取得很好效果。

后期補益，扶正匡養(yǎng)：胸痹后期，患者多虛多瘀，多以胸部隱痛不適，喘促，夜間難以平臥，面色蒼白，嚴(yán)重者并發(fā)喘證，出現(xiàn)氣血不足。治療用活血藥之時，必用補益之品，且以補氣血為主。而氣血同源，補氣必補血。若獨用補氣藥，反增脹滿，應(yīng)配合補血藥。《本草新編》有言“蓋氣虛之人……補氣必須補血之兼施也”，指出氣雖生血，但補氣太過，使血不得生發(fā)而應(yīng)，則轉(zhuǎn)為害。此時劉莉教授多以熟地、黨參、白術(shù)、黃芪是主藥。其中黨參、白術(shù)味甘，有健脾益氣之效，脾胃后天生化之本，造血之源。黃芪益氣固表，兼以生血。熟地為補血藥，故可以起到氣血雙補之效。氣血充足，則心脈通順，心肌得以榮養(yǎng)。劉莉教授指出西醫(yī)對于長期冠脈狹窄，患者心肌缺血較重者，仍然是防治動脈硬化，治療上無“補血”一說，中醫(yī)此處治療有著顯著效果。但是補益切勿太過，太過則易生瘀，故當(dāng)以緩補，適當(dāng)予食補。并用藥參變，機妙盡在其中，補益藥物應(yīng)用時機很關(guān)鍵，并不僅是限制于疾病后期之人，氣血不足者。疾病初期，患者痰濕顯現(xiàn)，蓋其因可與中焦脾胃運化能力不足最為相關(guān)，此時化痰濕之時，酌情予健脾藥物，其中張仲景就有用人參湯治療胸痹。中期瘀血形成，治療除活血之時，適當(dāng)給補氣藥物，更加能鼓動人體之氣運行順暢，而瘀血更易消除。

本病終末期患者往往并發(fā)喘證，原因多是心脈痹阻，導(dǎo)致心無所養(yǎng)，宗氣不足。并且久病傷腎，腎無所主，氣不歸元。當(dāng)固本培元為要，但劉莉教授并非一味補腎，反而少用些通絡(luò)藥，蓋因患者此時臟腑衰竭，諸脈不通，單以補益恐難以入臟，予通絡(luò)之藥，使藥物到達相應(yīng)臟腑，助藥物補益功效。

2.2 舒情為通，身心合一

《素問·上古天真論篇》曰：“上古之人，其知道者，法于陰陽，和于數(shù)術(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞?！弊⒅仞B(yǎng)生的古人早已參透其中根本：調(diào)情志，避風(fēng)寒，節(jié)飲食。調(diào)情志是其中最關(guān)鍵的一環(huán)，心情舒暢則氣機通達，瘀不生則無病痛。劉莉教授注重患者心理交流，時常告誡患者，切勿過怒，同時不因患有疾病而抑郁，心中不舒。

冠心病患者，情志發(fā)病，多與肝郁相關(guān)。此類患者，胸痛不甚，善太息，多兩脅脹滿，寐差，并多于情緒激動后發(fā)病，中藥治療上多以疏肝養(yǎng)心。常用柴胡疏肝散方。此方摘自《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》，旨在疏肝理氣。然而方中亦有川芎活血之藥，故此方可治療肝郁氣滯兼瘀者。其中柴胡、香附為疏肝要藥，劉莉教授認(rèn)為肝疏則氣暢，血脈通順，氣血流利。并在此基礎(chǔ)上予養(yǎng)心安神之藥，如酸棗仁、柏子仁、茯神等。酸棗仁為酸甘，補肝血，養(yǎng)心陰。柏子仁入心經(jīng)。配合茯神以助患者安神。《千金方》中有“能息心，自瞑目”。意在養(yǎng)心神，達到氣血平和，從而從根本治療冠心病患者的心疾。

2.3 治病為通，治隨病變

劉莉教授認(rèn)為常人必氣道通，水道行，脈道利。冠心病患者多是由于諸多病理產(chǎn)物：氣郁、瘀血、痰濁、虛導(dǎo)致心脈不通，故“以通為順”應(yīng)該貫穿治療過程。但是由于患者的個體差異，外界環(huán)境不同，導(dǎo)致患者病情有不同的轉(zhuǎn)歸。治療上在“通”的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者臨床辨證，施以相應(yīng)的治療。其中個體差異是臨床癥狀多變的直接原因。故治療應(yīng)當(dāng)從個體出發(fā)，尋其特點，點對點治療，即以人為本。臨床根據(jù)冠心病患者的癥狀特點，各自分型而治。同是冠心病患者，根據(jù)其所表現(xiàn)的癥狀特點，選用不同的方劑組合治療。如冬日發(fā)病的患者，起病急驟，四肢不溫。此為寒凝心脈，治以溫陽散寒，輔以行氣導(dǎo)滯，再根據(jù)患者其他伴隨癥狀增減藥味，以對癥治療。此都是通暢為主，打通陰陽之間阻隔使陰陽平和。再如發(fā)病以刺痛為主，舌質(zhì)紫暗有瘀斑者，為瘀血阻滯之證，治以活血祛瘀之法，同樣以消積順氣為輔，時兼以益氣補血。

冠心病的發(fā)病與季節(jié)有著相關(guān)性，不同季節(jié)，發(fā)病情況也有不同。因四時主氣不同，人體感受外邪有變化，體內(nèi)陰陽平衡容易打破，此時陰陽轉(zhuǎn)化不順，則“不通”。春季始生發(fā)，肝為主臟，肝主疏泄，春季常易因肝生發(fā)太過而致肝陽上亢，擾動心神。此時應(yīng)注重肝的養(yǎng)護，治以平肝養(yǎng)心。夏季熱盛，心為主臟，心為君主之官，心火與相火的相互制約與扶持極易在熱盛之時被破壞，相火妄動則心神被擾。故夏季應(yīng)當(dāng)清心安神，使志無怒，常用百合、蓮心之類。長夏雨水漸多，濕漸重，濕易困脾，脾困則痰生，痰阻心胸。常用茯，薏苡仁之類。秋季燥邪猖獗，肺為嬌臟，故極易傷肺。所以秋季應(yīng)注重潤肺清燥。冬季寒冷，寒邪凝滯經(jīng)脈，常用溫陽散寒通經(jīng)?？偨Y(jié)冠心病四季皆可發(fā)病，但是根據(jù)流行病學(xué)，本病易發(fā)生于秋冬之季節(jié)[10]，應(yīng)用溫補藥之類，使陰陽通順?？傊m辨證不同，然當(dāng)治以通順為要。

3 驗案舉隅

患者，男，68歲，于2019年8月就診。主訴：間斷性胸悶痛8年，加重2天。既往高血壓病史,有吸煙，飲酒史?，F(xiàn)病史：8年前患者因情緒激動后出現(xiàn)陣發(fā)性胸痛，疼痛劇烈，壓榨感，大汗淋漓。西醫(yī)診斷：急性下壁心肌梗死，行冠狀動脈支架術(shù)后癥狀緩解出院。2天前因勞累后上述癥狀再次發(fā)作，胸痛持續(xù)時間達30分左右，口服硝酸甘油有緩解后就診，現(xiàn)表現(xiàn)為胸痛，活動后喘促短氣。面色蒼白，形體略瘦，納差，寐不佳，二便利，舌暗紫苔薄，脈沉細。行心電圖檢查：竇性心動過緩，V4～V6ST段壓低，下壁導(dǎo)聯(lián)病理性q波。中醫(yī)診斷：胸痹，氣血虧虛;治以補益氣血，通痹止痛。處方：黃芪25 g、白術(shù)15 g、當(dāng)歸15 g、靈芝15 g、丹參20 g、川芎15 g、延胡索15 g、赤芍15 g、茯神20 g、焦三仙各15 g，7劑，水煎服，日1劑。

二診：患者胸悶痛緩解，活動后喘促癥狀明顯減輕，食欲改善，睡眠不佳，舌淡紅苔薄，脈沉。繼以上方中加入減去延胡索、加入合歡花15 g、首烏藤30 g，續(xù)服7劑，水煎服，日1劑。

三診：患者胸痹癥狀明顯減輕，睡眠改善，其余無異常。故以此方為打底加減，囑患者堅持用藥，時常復(fù)診辨治。

按 因患者年老，氣血乏源，心失榮養(yǎng)，平素生氣易怒，肝氣上亢，擾動心神，氣機不暢，血脈瘀滯，故發(fā)為胸痹之病。病變?nèi)站?，心氣不足，出現(xiàn)喘促、短氣。損傷中焦脾胃，則氣血生化無源，出現(xiàn)面色蒼，形體瘦。結(jié)合患者舌脈特點故診斷此病為胸痹，氣血虧虛證。方中以黃芪，當(dāng)歸，為君藥，起到氣血雙補功效，黃芪甘溫補氣要藥，又行滯通痹之效，當(dāng)歸甘溫有辛味，有行散之效，二者補而行散通痹。丹參、川芎、延胡索，赤芍為臣藥。此以血府逐瘀湯打底，有活血之效，胸痹病變必是瘀血為本，化瘀是治療的根本大法。其余為佐使藥味，目的是建立中焦脾胃運化之職，以助氣血生化。白術(shù)助黃芪健脾益氣?！拔覆缓蛣t臥不安”，焦三仙消食和胃。靈芝補氣安神，助茯神安心神，神有所居，則病有所安。諸位用藥合用起補養(yǎng)氣血，消瘀通痹。二診之時，患者因氣血緩和，故而胸痛減輕，去延胡索，防止活血太過傷正，與首烏藤、合歡花養(yǎng)神安眠。告誡患者患病日久，正氣虧虛，需長期堅持治療，并隨著患者變化而予以辨證治療。