邱丹丹 徐亞娜 孫劍玥 劉薇薇 黃銳 付艷緹

咳嗽是兒童呼吸系統(tǒng)疾病最常見的癥狀之一，病程超過(guò)4周為慢性咳嗽。近年來(lái)，隨著氣候改變、環(huán)境污染、生活及學(xué)習(xí)壓力增高，兒童慢性咳嗽的發(fā)病率逐年增高，嚴(yán)重影響兒童的生活質(zhì)量甚至生長(zhǎng)發(fā)育，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)其進(jìn)行深入研究，《中國(guó)兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(2013年修訂)》調(diào)查結(jié)果顯示中國(guó)兒童慢性咳嗽的病因主要有：咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、呼吸道感染后的咳嗽、胃食管反流性咳嗽、心因性咳嗽、非哮喘性嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎、過(guò)敏性(變應(yīng)性)咳嗽等，中醫(yī)古籍未有慢性咳嗽記載，該病屬中醫(yī)的“久嗽”“久咳”“頑咳”“五臟咳”等疾病的范疇。

夏以琳為上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院兒科主任醫(yī)師，系全國(guó)名老中醫(yī)邵長(zhǎng)榮教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，夏師從醫(yī)40余載，擅長(zhǎng)小兒肺系、脾系疾病的診療，筆者有幸侍診左右，現(xiàn)從中西醫(yī)結(jié)合角度解析夏師治療小兒慢性咳嗽學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，并闡述常用方藥及醫(yī)案一則。

1 病位在肺，治咳不離肺

《景岳全書·咳嗽》中指出：“以余觀之，咳嗽之要，止惟二證，何為二證？一曰外感，一曰內(nèi)傷而盡之矣?！诙咧斜骊庩?yáng)，但分虛實(shí)耳。”并指出“咳證雖多，無(wú)非肺病”，現(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為外感咳嗽包括風(fēng)寒襲肺、風(fēng)熱犯肺、風(fēng)燥傷肺，內(nèi)傷咳嗽分為痰濕蘊(yùn)肺、痰熱郁肺、肝火犯肺、肺陰虧虛，可見咳嗽病因雖多，但病位在肺?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論篇》有云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五臟陰陽(yáng)，揆度以為常也?！狈螢樗显?，通調(diào)水道之則，肺受外邪，水道失司，聚濕成痰儲(chǔ)于肺，阻遏肺氣，升降不守，發(fā)為咳嗽。

對(duì)于慢性咳嗽，夏師認(rèn)為內(nèi)傷咳嗽居多，治療中從氣、火、痰、濕論治，并指出瘀血不僅是其病理產(chǎn)物，亦是致病因素，現(xiàn)代亦有醫(yī)家執(zhí)此觀點(diǎn)，楊勝利等[1]認(rèn)為痰為有形之物，常常致瘀，使痰瘀互結(jié)而影響預(yù)后，故治需佐以活血化瘀之品，方可使痰消咳止。而咳嗽日久，耗氣傷津，氣虛運(yùn)行無(wú)力，導(dǎo)致血瘀形成。王燦暉教授治療中注重本虛的同時(shí)，兼顧活血化瘀的運(yùn)用[2]。肺主氣，司呼吸，朝百脈，主治節(jié)；夏師指出肺主氣，司呼吸功能失調(diào)為其發(fā)病之根本，導(dǎo)致宣肅異常，氣行不暢，則水道不通，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，痰濕為有形之邪，阻滯脈絡(luò)，致血運(yùn)不通，留滯成瘀，故治療中以調(diào)暢氣機(jī)為主，兼祛痰、利水、化瘀三法。常用三拗湯宣肺止咳，麻黃配杏仁，一宣一降，恢復(fù)肺宣發(fā)肅降功能，加以桑白皮清瀉肺熱、利水消腫，合麻黃恢復(fù)肺通調(diào)水道之則，痰多者配紫蘇子、萊菔子、葶藶子祛痰降氣，再輔以藥對(duì)赤芍、白芍，兩者合用，理氣活血，氣血同治，療效甚佳。小兒肺常不足，肺氣虛，抵抗外邪之氣弱，故咳經(jīng)久難愈，亦有咳久致虛者，夏師對(duì)治療肺氣虛輕證而咳者，常以玉屏風(fēng)散益氣御邪，肺咳日久，氣陰耗傷，又以自擬四生湯益氣養(yǎng)陰，方中生黃芪、生地黃共為君，奏益氣養(yǎng)陰之功；白術(shù)為臣，培土生金；甘草為佐使，調(diào)和諸藥，四藥合用補(bǔ)氣而不傷陰。

2 調(diào)暢樞紐，顧護(hù)中焦

《保命集·咳嗽論》：“咳謂無(wú)痰而有聲，肺氣傷而不清也；嗽是無(wú)聲而有痰，脾濕動(dòng)而為痰也；咳嗽謂有痰而有聲，蓋因傷于肺氣，動(dòng)于脾濕，咳而為嗽也?！比纭秲?nèi)經(jīng)》記載“脾氣散精”，脾屬中焦，為水液代謝之樞紐，小兒脾常不足，脾氣虛，運(yùn)化無(wú)權(quán)，氣不散精，水濕內(nèi)停，又有小兒喜食冰淇淋等生冷之品，損傷脾陽(yáng)，寒痰內(nèi)生，上犯于肺；《素問(wèn)·咳論篇》有云：“胃咳之狀，咳而嘔，嘔甚則長(zhǎng)蟲出。”在經(jīng)絡(luò)方面“手太陰肺經(jīng)起于中焦，向下聯(lián)絡(luò)大腸，還循胃口，過(guò)膈屬肺臟”。由此可見，肺與脾胃不僅在功能上相互為用，在病理上相互影響，脾主升清、胃主降和生理功能異常，亦可引起咳嗽。

脾胃地處中州，為水液代謝之樞紐，脾升則健，胃降則和，脾以健為補(bǔ)，胃以通為用[3]，夏師指出脾胃功能受損所致咳嗽，當(dāng)從健脾祛濕、通降消導(dǎo)為主，姚真敏教授認(rèn)為慢性咳嗽日久導(dǎo)致脾運(yùn)化功能受損而內(nèi)生痰濕[4]，這與夏師的觀點(diǎn)契合，夏師常以二陳湯為基礎(chǔ)方加減治療，痰多者配以藥對(duì)蒼術(shù)、白術(shù)健脾燥濕，蒼術(shù)苦溫辛烈，燥濕力強(qiáng)，散多于補(bǔ)，偏于平胃燥濕，白術(shù)甘溫性緩，健脾力勝，補(bǔ)多于散，善于補(bǔ)脾益氣，兩者配伍，一散一收，平胃健脾，則中焦得健，脾胃納運(yùn)如常，水濕得以運(yùn)化。小兒常有飲食偏嗜，易食滯胃腸，長(zhǎng)期如此，胃氣上逆，胃酸上犯，刺激咽喉，出現(xiàn)咳嗽，相當(dāng)于西醫(yī)胃食管反流性咳嗽。虞堅(jiān)爾教授亦認(rèn)同此觀點(diǎn)，指出食積是小兒胃食管反流性咳嗽發(fā)病的重要病理因素之一，臨證時(shí)降逆止嘔、降氣止咳之法與補(bǔ)肺健脾、運(yùn)脾開胃之則并用，取效甚佳[5]。夏師自擬消積方，消食導(dǎo)滯，和胃降逆，由炒雞內(nèi)金、炒麥芽、炒萊菔子、枳殼、陳皮、黃連組方而來(lái)，方中炒雞內(nèi)金、炒麥芽、炒萊菔子消食導(dǎo)滯，枳殼、陳皮行氣降逆，食滯胃腸，郁而化火，出現(xiàn)口中異味者，少佐黃連，清中焦之火，再配以桔梗、竹茹治療，桔梗辛散苦泄，宣肺祛痰，利咽排膿。竹茹甘寒性潤(rùn)，既可清肺化痰，又能降逆止嘔。兩者一宣一降，相得益彰，共奏利咽止呃之功。

3 疏肝解郁，平肝熄風(fēng)

《醫(yī)門法律卷五·咳嗽門》曰：“內(nèi)傷之咳，治各不同……郁甚舒肝，氣逆理肺?！毙荷硖攸c(diǎn)肝常有余，加之家人寵溺，稍有情志不遂，即煩躁易怒，《臨證指南醫(yī)案》謂：“肝從左而升，肺從右而降，升降得宜，則氣機(jī)舒展?！弊笊^(guò)，右降不及，肝木刑金，肺氣上擾而咳。蔡淑君等[6]認(rèn)為，肝郁氣滯是肝病證型慢性咳嗽的基本病理因素，在臨證中，不論病程長(zhǎng)短、疾病的虛實(shí)進(jìn)展，均可酌加疏肝理氣之品。李耀輝等[7]亦提出慢性咳嗽的病機(jī)演變過(guò)程中存在著“氣郁”因素，從疏利氣機(jī)，清瀉肝火、祛風(fēng)法論治，收效顯著。

如上述，古今均有醫(yī)家主張運(yùn)用疏肝理氣法治療慢性咳嗽，夏師指出其義有三：首先肝為剛臟，主升，肺為嬌臟，主降，肝肺為全身氣機(jī)升降之關(guān)鍵；其次《靈樞·經(jīng)脈》有云：“肝足厥陰之脈……其支者，復(fù)從肝別貫膈，上注肺?！笨梢姼畏卧诮?jīng)絡(luò)方面聯(lián)系密切，肝升肺降對(duì)全身經(jīng)氣運(yùn)行起著重要的作用；再者，肝主血，肺主氣，氣血相生互用，“血為氣之母，氣為血之帥”，血的正常運(yùn)行依賴于氣的推動(dòng)和固攝，氣的正常升降出入有賴于血的濡養(yǎng)。結(jié)合肝臟體陰用陽(yáng)生理特點(diǎn)，夏師從肝論治慢性咳嗽，治法上除疏肝解郁之法外，兼有柔肝止痛，清肝平肝，熄風(fēng)解痙等治法，常以小柴胡湯為基礎(chǔ)加減治療，“氣有余便是火”，故方中去人參，伍以白芍以柔肝緩急，柴胡為疏肝之要藥，柴胡性燥主升，肝氣舒展利于肺氣肅降；前胡性潤(rùn)主降，既可防柴胡燥熱傷肺，又能肅降肺氣，祛痰止咳。兩藥相伍，一疏一宣，調(diào)暢肺氣，使宣降正常，咳嗽自除。對(duì)于咳嗽日久，氣郁化熱成瘀，不通則痛，患兒出現(xiàn)胸脅疼痛癥狀，再配伍赤芍，行血分之滯，兼有止痛之功；血瘀甚者，再加以蟬蛻清肝熱，牡丹皮涼血散瘀；因小兒為“純陽(yáng)”之體，結(jié)合其生理特點(diǎn)，感受外邪后易化熱、化火，出現(xiàn)火熱傷肝引動(dòng)肝風(fēng)的證候。證見咳嗽經(jīng)久不愈，常伴頭痛、鼻癢、眼睛癢、多嚏、眨眼等癥狀，夏師常以鉤藤配白芷，鉤藤清熱平肝，熄風(fēng)定驚，白芷通竅止痛，兩者合用，標(biāo)本兼治，功專力宏。對(duì)于癥見陣發(fā)性咳嗽，咳嗽劇烈，喘息氣促，肺部聞及哮鳴音的患兒，類似于西醫(yī)咳嗽變異性哮喘，夏師認(rèn)為此為肝風(fēng)內(nèi)擾、風(fēng)盛則痙，氣道痙攣所致咳嗽，常配伍僵蠶祛風(fēng)解痙，化痰散結(jié)，地龍清熱定驚，止咳平喘，療效更佳。

4 滋腎益陽(yáng)，以平為期

肺為氣之主，司呼吸，腎為氣之根，主納氣。小兒臟腑嬌嫩，腎常虛，肺氣虧虛，久病及腎，腎氣不足，攝納無(wú)權(quán)，不能引肺氣歸元，從而氣升上逆于肺，而致咳嗽，常伴喘息。肺屬金，腎屬水，肺腎為母子之臟，金能生水，通過(guò)肺氣的肅降功能將水谷之精微下輸于腎，使腎得以滋養(yǎng)，腎受肺精而藏之。故《辨證玉函·咳嗽》有云：“腎虛之嗽，更自難明，肺為腎之母，子母相戀，豈有相忌而作嗽之理。殊不知肺金之氣，夜臥必歸息于腎宮，所謂母藏子舍也……于是水化為痰，終年咳嗽而不能愈也?！碑?dāng)代學(xué)者史紀(jì)認(rèn)為，肺病日久可引起腎氣損傷，導(dǎo)致腎不納氣，加之部分患兒長(zhǎng)期使用抗生素，易克伐正氣，臟腑虧虛，臨證時(shí)多采用斂肺止咳、補(bǔ)腎固本之法[8]。

在此基礎(chǔ)上，夏師認(rèn)為補(bǔ)腎固本，本在陰陽(yáng)，對(duì)于腎陰陽(yáng)虧虛者，采用滋腎益陽(yáng)之法，治療有別于成人。根據(jù)小兒稚陰稚陽(yáng)之體的特點(diǎn)，選方用藥謹(jǐn)小慎微，慎用辛溫壯陽(yáng)及寒涼滋膩之品，采用平補(bǔ)陰陽(yáng)之法，腎陽(yáng)虛者多選菟絲子、杜仲、補(bǔ)骨脂等，常在膏方治療中應(yīng)用覆盆子、桑螵蛸等溫補(bǔ)而不燥之品，若腎陰虛者酌加女貞子、枸杞子、黃精等平補(bǔ)腎陰之品，對(duì)于陰陽(yáng)兩虛、肺中有熱者，合以“三?！奔瓷ｉ?、桑寄生、桑白皮滋陰益陽(yáng)，清瀉肺熱，補(bǔ)中有瀉。夏師常運(yùn)用藥對(duì)杜仲與女貞子，杜仲微辛性溫，長(zhǎng)于溫補(bǔ)腎陽(yáng)，女貞子味甘性平，偏寒涼，滋補(bǔ)肝腎之陰，兩藥相伍平補(bǔ)腎之陰陽(yáng)，起到止咳之效。

5 從鼻論治，宣斂有度

鼻為肺之門戶，如《嚴(yán)氏濟(jì)生方》所言：“夫鼻者，肺之所主，司清化，調(diào)適得宜，清道自利也?！比舯歉[不通，阻隔肺金之氣，肺氣郁閉，宣降失司，反之宣利太過(guò)，肺氣外泄，耗傷正氣，均可至咳嗽。亦如《嚴(yán)氏濟(jì)生方》所言：“夫鼻者，肺之候……其為病也，為衄、為癰、為息肉、為瘡瘍、為清涕、為窒塞不通、為濁膿，或不聞香臭。此皆肺臟不調(diào)，邪氣蘊(yùn)積于鼻，清道壅塞而然也?！苯Y(jié)合小兒鼻咽部解剖特點(diǎn)，鼻咽部較垂直，鼻部反復(fù)受外邪侵襲或邪氣蘊(yùn)積于鼻經(jīng)久不愈，鼻分泌物增多，易通過(guò)鼻咽管滯留咽部，刺激咽部引發(fā)咳嗽，西醫(yī)所言上氣道綜合征。國(guó)醫(yī)大師洪廣祥認(rèn)為鼻肺在形體上互為表里，功能上互相影響，自擬清咽利竅湯治療慢性咳嗽，緊扣肺系，通鼻利咽，功專力強(qiáng)，臨床取效甚佳[9]。

正如國(guó)醫(yī)大師洪廣祥所言，夏師在臨床中亦有相同體會(huì)，診療時(shí)尤其注重鼻竅問(wèn)診及查體，見鼻癢，鼻黏膜蒼白的患兒多與過(guò)敏因素有關(guān)，運(yùn)用少量麻黃宣肺通竅，合杏仁調(diào)暢肺氣的同時(shí)，予以辛夷、蒼耳子、白芷散邪通竅，加入蜂房祛風(fēng)止癢，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明此四藥具有抗過(guò)敏作用[10-11]，涕多質(zhì)清者，用訶子或五味子斂肺起到止涕的作用，夏師常用蜂房、訶子相伍，蜂房性善走竄，祛風(fēng)止癢，訶子酸澀而苦，斂肺下氣止咳，二藥相使配對(duì)，一散一收，走竄則有祛邪之效，收澀則有斂肺之功[12]。涕多質(zhì)稠色黃者,予以清輕之品桑葉、野菊花，清利頭目，疏散風(fēng)熱，以清濁涕，而咳嗽自愈。

6 驗(yàn)案舉隅

患者，男，4歲，2018年7月30日初診。反復(fù)咳嗽半年余，刻下癥見：咳嗽，少許白痰，夜間及晨起咳劇，自感咽部不適，時(shí)有清嗓子，伴有鼻癢、鼻塞、嚏多、清涕，自汗，頭面、胸背汗多，納可，大小便正常，夜寐欠安。查體：鼻黏膜蒼白水腫，咽部充血明顯，咽后壁見濾泡，如鵝卵石樣，表面見白色分泌物，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。舌紅、苔薄白，脈數(shù)。西醫(yī)診斷：慢性咳嗽；中醫(yī)診斷：咳嗽，辨證：邪伏鼻竅、肺氣不利；治法：清熱解毒，宣肺通竅，化痰止咳。處方：木蝴蝶6 g、炒牛蒡子10 g、射干9 g、金蕎麥15 g、桑白皮12 g、柴胡6 g、黃芩9 g、炒白芍9 g、枳殼6 g、桔梗6 g、竹茹6 g、鉤藤9 g、白芷6 g、蟬蛻6 g、蜂房6 g、龍齒15 g，7劑，水煎服，每日1劑，分溫日二服。二診(2018年8月6日)：患兒咳嗽不斷，少痰，時(shí)有清嗓子，咽部不適、鼻塞、流涕等好轉(zhuǎn)，自汗稍緩解，納可，大小便正常，夜寐晚，欠安。前方減射干，加魚腥草15 g、蜜紫苑12 g、蜜百部9 g、赤芍9 g，7劑，水煎服，每日1劑，分溫日二服。其后上方加減治療2周，咳嗽漸減，再以玉屏風(fēng)散善后，隨訪半年，患兒咳嗽、鼻塞等未再發(fā)作，夜寐安，胃納正常。

按 本例屬邪伏鼻竅，外竅不通，肺氣不利所致的慢性咳嗽。由于鼻為肺竅，咽鼻為呼吸道之門戶，凡空氣出入總由鼻先濾過(guò)清潔，因此外邪犯肺首先侵犯鼻咽。在此病治療中，一方面應(yīng)清熱解毒，清肺利咽，以祛伏邪；另一方面注重疏肝通竅，化痰止咳，標(biāo)本兼治?；純憾\，咳嗽仍作，其一因邪伏日久傷陰，上方祛桑白皮，增加潤(rùn)肺化痰藥；其二氣病日久入血分，加赤芍清熱涼血，與白芍相伍，氣血兼顧；其三患兒咽部不適漸緩，以魚腥草易射干，增強(qiáng)清熱化痰止咳之效。全方組方合度，選藥平和，清利相宜，疏降有度，效果顯著，沉疴漸愈。

7 結(jié)語(yǔ)

夏師指出慢性咳嗽的病因復(fù)雜，病機(jī)交錯(cuò)，涉及多個(gè)臟腑，癥狀相互夾雜，故在臨床診療中不拘泥某一臟腑，以治肺為主，兼顧肝、脾、腎、鼻竅等，選方用藥辨別主次，靈活機(jī)動(dòng)，例如“足厥陰肝經(jīng)之脈起于大指叢毛之際，上循足跗上廉……上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙”。脈之所過(guò)，主之所及，肝臟與咽喉在經(jīng)絡(luò)上關(guān)系密切，故在治療咽部疾患導(dǎo)致咳嗽，選用肝肺同治，氣血并用的方法；鼻咽為呼吸道的門戶，外邪襲肺首先侵犯鼻咽，夏師認(rèn)為長(zhǎng)期鼻咽部疾患，病邪伏而不去，成為咳嗽夙根，故臨診中重視鼻部的問(wèn)診和診察，注重鼻肺同治。夏師從臟腑經(jīng)絡(luò)為主、衛(wèi)氣營(yíng)血為輔論治小兒慢性咳嗽，體現(xiàn)了中醫(yī)整體辨證施治的特點(diǎn)，發(fā)揮了中醫(yī)藥治療本病的優(yōu)勢(shì)。