陳亮 馬岱朝 唐勇 張展峰 潘平康

王肯堂，字宇泰，又字損庵，江蘇金壇人，為明代著名醫(yī)學(xué)家。中風(fēng)病是一類以突然昏仆、神識(shí)昏蒙、半身不遂、偏身麻木、口舌歪斜、語(yǔ)言謇澀或不語(yǔ)為主癥的一類疾病。王氏論治中風(fēng)思想見(jiàn)于個(gè)人所撰《證治準(zhǔn)繩》及個(gè)人所撰或他人編撰的《醫(yī)鏡》《醫(yī)論》《靈蘭要覽》等著作。這些著作詳辨中風(fēng)的病因、病機(jī)及治療，筆者對(duì)王氏論治中風(fēng)病的論述加以歸納總結(jié)，略作探討。

1 對(duì)中風(fēng)的病因強(qiáng)調(diào)正虛邪中、真氣不周

“正氣存內(nèi)，邪不可干”(《素問(wèn)·刺法論篇》)?！靶爸鶞?，其氣必虛”(《素問(wèn)·評(píng)熱病論篇》)?！吨T病源候論·風(fēng)病諸侯上》中也指出：“偏風(fēng)者，風(fēng)邪偏客于身一邊也。人體有偏虛者，風(fēng)邪乘虛而傷之，故為偏風(fēng)也?！比梭w起防御作用的衛(wèi)氣虛弱，不能正常衛(wèi)外而易為外邪所中。足太陽(yáng)膀胱經(jīng)為人體之藩籬，上額，交巔，絡(luò)腦，下項(xiàng)，若為外邪侵襲，則太陽(yáng)經(jīng)氣不利，營(yíng)衛(wèi)不通，腦絡(luò)郁阻，易發(fā)中風(fēng)[1]?！疤撔捌陀谏戆?，其入深，內(nèi)居營(yíng)衛(wèi)。營(yíng)衛(wèi)稍衰則真氣去，邪氣獨(dú)留，發(fā)為偏枯”(《靈樞·刺節(jié)真邪》)。意指若機(jī)體衛(wèi)氣不固，營(yíng)衛(wèi)兩虛，肢體失于溫養(yǎng)，風(fēng)邪可乘虛而入，侵襲機(jī)體，客于脈絡(luò)，阻滯營(yíng)氣血濡養(yǎng)肢體，發(fā)為偏枯[2]。人體正氣先虛，即王氏所謂“內(nèi)氣之虛”和“真氣不周”是導(dǎo)致中風(fēng)的根本內(nèi)在原因；“真氣者，經(jīng)氣也”(《素問(wèn)·離合真邪論篇》)。王氏所謂的“內(nèi)氣”指臟腑之氣，“真氣”可以理解為經(jīng)絡(luò)中流動(dòng)的經(jīng)氣。遭受以風(fēng)為主導(dǎo)的外邪侵襲，則是中風(fēng)的發(fā)病的外在原因。王氏繼承了前賢對(duì)中風(fēng)病“正虛邪中”的病因認(rèn)識(shí)，認(rèn)為卒然中風(fēng)，并非一朝一夕之故，而是“雖由外風(fēng)之中，實(shí)因內(nèi)氣之虛”[3]。并指出“身之表里上下積虛之處，氣不灌流，一為風(fēng)中，肢體便廢”[3]。可見(jiàn)王氏認(rèn)為“內(nèi)氣之虛”是中風(fēng)發(fā)病的主導(dǎo)原因。流行于經(jīng)絡(luò)中的真氣是“內(nèi)氣”的外延，經(jīng)絡(luò)是“內(nèi)氣”營(yíng)養(yǎng)、防御功能的發(fā)揮通道，真氣虛因此成為外邪入中的直接原因。若平素飲食起居、情志、嗜好等原因消耗臟腑陰精氣血，內(nèi)氣不足，使經(jīng)絡(luò)中真氣虛衰并腠理疏松，一旦為賊風(fēng)所襲，真氣不但失于防御，更不能灌流發(fā)揮營(yíng)養(yǎng)軀體作用，便會(huì)病勢(shì)如破竹，致“卒然顛撲”之癥。

2 對(duì)中風(fēng)的病機(jī)重視心、胃、腎與沖任的功用

2.1 心藏神、心主血脈的功能失常是中風(fēng)病的體現(xiàn)

王氏謂心乃“天真神機(jī)開發(fā)之本”，“心者元陽(yáng)君主宅之，生血主脈[4]”?！靶恼呔髦?，神明出焉”(《素問(wèn)·靈蘭秘典論篇》)。心主神明，與中風(fēng)病發(fā)病的機(jī)理及癥狀密切相關(guān)。中風(fēng)病主要對(duì)應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)腦血管疾病，常見(jiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，包括肢體不遂、言語(yǔ)不利、感覺(jué)麻木、失語(yǔ)、精神癥狀等，古人對(duì)通過(guò)對(duì)這些癥狀的觀察，提出了諸如《千金方》記載的“偏枯”“風(fēng)痱”“風(fēng)癔”“風(fēng)痹”等癥狀的描述。因此，“心主神明”是神經(jīng)系統(tǒng)功能的高度概括，中風(fēng)病必然會(huì)見(jiàn)到心主神功能失常的癥狀。

心藏之神有廣、狹兩義。就廣義而言，心主神的生理功能，主要體現(xiàn)在這幾個(gè)方面：其一，心通過(guò)廣義之“神”調(diào)控人體整個(gè)生命活動(dòng)，心是人體生命活動(dòng)的調(diào)控中樞。“心藏神”(《素問(wèn)·宣明五氣篇》)，“心者，君主之官也，神明出焉”“故主明則下安”“主不明則十二官?！?《素問(wèn)·靈蘭秘典論篇》)，這些指出了心藏神的功能對(duì)五臟六腑、肢體官竅，甚至全部生命活動(dòng)的總體調(diào)控作用。其二，作為“神”下一層次的魂魄、志意從不同層次構(gòu)成人體的調(diào)控與感知系統(tǒng)。“隨神往來(lái)者謂之魂”(《靈樞·本神》)指“魂”與神一同發(fā)生，對(duì)神的調(diào)節(jié)功能具有輔助作用?！安⒕鋈胝咧^之魄”(《靈樞·本神》)，指魄的是在父母之精結(jié)合時(shí)產(chǎn)生的?！捌侵疄橛?，能動(dòng)能作，痛癢由之而知也”(《類經(jīng)·藏象類》)?？梢?jiàn)“魄”是心所藏之神中主管并調(diào)制肢體、官竅固有活動(dòng)，感知人體痛溫覺(jué)，觸壓覺(jué)的功能?！鹅`樞·本臟》又言“志意者，所以御精神，收魂魄，適寒溫，和喜怒者也”，是指“志意”對(duì)心理活動(dòng)中的精神情緒、機(jī)體對(duì)環(huán)境的適應(yīng)、機(jī)體對(duì)外界的感知的調(diào)適等方面的能力。其三，“志意”“專直”則“五臟不受邪”的衛(wèi)外作用?！爸疽夂蛣t精神專直，魂魄不散，悔怒不起，五臟不受邪”(《靈樞·本臟》)。此處再次說(shuō)明了“志意”對(duì)感知、精神、情緒的調(diào)控作用，還補(bǔ)充了“志意”能調(diào)動(dòng)人體的防御能力，使人體免于感邪。就狹義神而言，心司意識(shí)、精神、思維、情感等心理活動(dòng)的作用，正如《靈樞·本神》所說(shuō)的“所以任物者謂之心，心有所憶謂之意，意之所存謂之志，因志而存變謂之思，因思而遠(yuǎn)謀謂之慮，因慮而處物謂之智”?？梢?jiàn)，心為狹義神的運(yùn)行器官，通過(guò)感知周遭信息的“任物”的形式產(chǎn)生相應(yīng)的心理活動(dòng)。

通過(guò)以上心神的功用推斷，中風(fēng)病的病程中，可見(jiàn)以下四個(gè)方面的情況：第一，可見(jiàn)“十二官?！钡呐K腑功能失常，如中風(fēng)后應(yīng)激性潰瘍導(dǎo)致的便血等。第二，可見(jiàn)肢體活動(dòng)、痛溫等感知異常，另外可見(jiàn)神識(shí)不清、精神渙散、喜笑不休、癲狂等癥狀。如王氏認(rèn)同劉河間“心火暴盛”之說(shuō)，“將息失宜，而心火暴甚，腎水虛衰不能制之，則陰虛陽(yáng)實(shí)，而熱氣郁瞀，心神昏冒，筋骨不用，而卒倒無(wú)所知也”[5]。即王氏所謂“中風(fēng)將發(fā)之前，未有不熱者，熱極生風(fēng)”[6]。第三，外邪侵襲為外風(fēng)致病的公認(rèn)原因，心神不藏，“志意”欠“專直”，可使防御低下，五臟更易受邪?！端貑?wèn)·刺禁論篇》言：“心部于表?！逼渲小安俊弊煮w現(xiàn)心與表的關(guān)系。日本學(xué)者森立之注曰：“心火陽(yáng)氣充足于皮膚，故心部于表也，部是分配部別之意。”表明了心與表的密切關(guān)系。外風(fēng)侵襲人體，首先襲表，若心氣虛弱，邪氣可直接傷心[7]?？梢?jiàn)通過(guò)這條途徑，外邪直犯于心，促使中風(fēng)發(fā)病。第四，心開竅于舌，舌是心的功能的重要體現(xiàn)部位，舌為心之苗，舌主發(fā)音，是人的思維體現(xiàn)于外的直接器官。中風(fēng)后的言語(yǔ)謇澀、舌歪，是心神失常的直觀體現(xiàn)。

除心藏神的功能外，“心生血”。心與血液的化生密切有關(guān)，即脾胃轉(zhuǎn)化的水谷精微物質(zhì)上輸于心肺，經(jīng)心火的溫煦變化而赤為血液，故《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》有“心生血”之說(shuō)。張景岳《類經(jīng)》指出：“腎之精液入心化赤而為血?！毙耐ㄟ^(guò)加工轉(zhuǎn)化腎精而參與血的生成。心主血脈，心氣推動(dòng)血液循行于脈中，周流于全身。四肢百骸受氣血的濡養(yǎng)，正如“肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝”，中風(fēng)入經(jīng)絡(luò)，邪氣獨(dú)留，血失于濡養(yǎng)肌肉筋骨，則見(jiàn)肢體不遂，皮膚血充養(yǎng)，則麻木不仁。

2.2 胃氣的作用與中風(fēng)發(fā)病有關(guān)

王氏又認(rèn)為胃乃“谷氣充大真氣之標(biāo)”[4]。《靈樞·刺節(jié)真邪》言“真氣者，所受于天，與谷氣并而充身者也”，指出胃能使谷氣填補(bǔ)真氣充養(yǎng)周身?！拔刚?，五臟之本”(《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論篇》)?！捌饺酥夥A于胃，胃者平人之常氣也，人無(wú)胃氣曰逆，逆者死……人以水為本，故人絕水谷則死，脈無(wú)胃氣亦死”(《素問(wèn)·平人氣象論篇》)。然胃不能獨(dú)立行使其轉(zhuǎn)化谷氣的功能，必須與脾相互配合，完成五谷的收納腐熟、受氣取汁、化生精微的過(guò)程。《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論篇》曰：“脾者，土也，治中央……脾臟者常著胃土之精也，土者生萬(wàn)物而法天地，故上下至頭足，四肢肌肉皆為其運(yùn)化水谷精氣以滋養(yǎng)之?！辈⒃弧芭K真濡于脾，脾藏肌肉之氣也”(《素問(wèn)·平人氣象論篇》)。王氏在論治四肢不舉時(shí)，認(rèn)為此證“有虛有實(shí)，實(shí)者脾土太過(guò)，瀉令濕退土平而愈，虛者脾土不足，十全散加減，祛邪留正”[4]12。脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃健運(yùn)則氣血充足，反之，脾胃虛弱致氣血不足，進(jìn)而影響肢體官竅的濡養(yǎng)。脾胃不足可致痰濕內(nèi)生，引起朱丹溪所謂“濕土生痰，痰生熱，熱生風(fēng)”的病機(jī)轉(zhuǎn)化。陽(yáng)明屬胃，“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”是《內(nèi)經(jīng)》對(duì)痿病制定的基本方法，陽(yáng)明受納水谷精微，化生氣血，陽(yáng)明經(jīng)脈總會(huì)于宗筋，宗筋具有約束關(guān)節(jié)而滑利關(guān)節(jié)的作用。因中風(fēng)與痿癥都具有肌肉無(wú)力、關(guān)節(jié)活動(dòng)不靈的表現(xiàn)，從陽(yáng)明胃入手，對(duì)中風(fēng)的論治同樣具有借鑒意義。脾胃腐熟食物為谷氣功能正常，則真氣能周流四臟三焦、上下內(nèi)外，且邪不易侵襲。反之，真氣不充，外邪侵襲，進(jìn)而不能周流于經(jīng)脈濡養(yǎng)肢體則發(fā)偏枯不遂，不能分布于五臟則發(fā)不能言語(yǔ)等癥。

2.3 腎虛及腎絡(luò)與沖任的經(jīng)絡(luò)聯(lián)系循行參與中風(fēng)發(fā)病

《素問(wèn)·脈解篇》記載：“內(nèi)奪而厥，則為暗痱，此腎虛也?！眲⒑娱g《黃帝素問(wèn)宣明論方·諸證門》有“腎水虛衰”之說(shuō)，“內(nèi)奪而厥，舌喑不能言。二足廢而不能用，腎脈虛衰……地黃飲子主之”。王氏注重腎虛與沖脈在中風(fēng)病機(jī)中的作用，通過(guò)沖任之脈與腎的聯(lián)系，來(lái)認(rèn)識(shí)腎虛和口不能語(yǔ)、足不能行之喑痱的關(guān)系。如其所言“夫腎者藏精，主下焦地道之生育，故沖任二脈系焉。沖任二脈與少陰腎之大絡(luò)，同出腎下起于胞中，沖任為十二經(jīng)脈之海，沖脈上行者，滲諸陽(yáng)，灌諸精，下行者，滲三陰，灌諸絡(luò)而溫肌肉，別絡(luò)結(jié)于跗。腎虛而腎絡(luò)與胞脈內(nèi)絕，不能上通于喉嚨則喑，腎脈不上循喉嚨挾舌本，則不能言，二絡(luò)不通于下則痱厥矣”[4]12。此處腎絡(luò)指足少陰腎經(jīng)，胞脈包含沖任二脈。任、沖二脈皆起于胞中，經(jīng)腎的大絡(luò)也起于胞中，因此任、沖、腎經(jīng)通過(guò)胞中相聯(lián)系。

任脈總?cè)我簧碇幗?jīng)，調(diào)節(jié)全身陰經(jīng)的氣血?！叭蚊}者……至咽喉，上頤，循面，入目”(《素問(wèn)·骨空論篇》)。從循行路線來(lái)看，咽喉、頭面等局部的言語(yǔ)障礙、面癱病癥與任脈有關(guān)。沖脈為“血?！??！皼_脈者，五臟六腑之海也，五臟六腑皆稟焉。其上者，出于頏顙，滲諸陽(yáng)，灌諸精；其下者……入腘中，伏行骭骨內(nèi)，下至內(nèi)踝之后……其下者，并于少陰之經(jīng)，滲三陰；伏于出跗屬，下循跗，入大指間”(《靈樞·逆順?lè)适荨?。沖脈“其上行者，滲三陽(yáng)，灌諸精。其下行者，滲三陰，灌諸絡(luò)而溫肌肉，與陽(yáng)明宗筋會(huì)于氣沖。因言陽(yáng)明虛則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也”(《證治準(zhǔn)繩·雜病·痿》)。沖脈與陽(yáng)明相會(huì)，故可間接影響宗筋束利關(guān)節(jié)的作用。沖脈分布于軟腭、咽喉、膝踝、趾等部位，與發(fā)音、下肢、足的正常活動(dòng)相關(guān)。腎藏精，內(nèi)寄元陰、元陽(yáng)，對(duì)全身起滋養(yǎng)與溫煦作用。足少陰腎經(jīng)循行于下肢，“起于小趾之下，斜走足心，出于然骨之下，循內(nèi)踝之后，別入跟中，以上踹內(nèi)，出腘內(nèi)廉，上股內(nèi)后廉”(《靈樞·經(jīng)脈》)。沖任之本在腎，腎虛之精水虧耗為本，腎氣不足，沖任空虛失于灌輸濡養(yǎng)為標(biāo)，構(gòu)成了王氏中風(fēng)病之腎虛——沖任失調(diào)學(xué)說(shuō)。趙獻(xiàn)可創(chuàng)立的命門學(xué)說(shuō)，認(rèn)為命門處左右兩腎之間，乃腎間動(dòng)氣，命門右旁的小竅為相火，命門左側(cè)的小竅為真水，腎間動(dòng)氣、真水、相火為榮養(yǎng)肢體的氣血之根。故趙獻(xiàn)可對(duì)腎虛致中風(fēng)有以下論述：“人之有是四肢也，如木之有枝干也。人之氣血榮養(yǎng)乎四肢也，猶木之漿水灌溉乎枝葉也。木有枝葉，必有根本，人之氣血，豈無(wú)根本乎？然所謂氣血之根本者何？蓋火為陽(yáng)氣之根，水為陰氣之根，而火與水之總根，兩腎間動(dòng)氣是也。此五臟六腑之本，十二經(jīng)之源……今人縱情嗜欲，以致腎氣虛衰，根先絕矣，一或內(nèi)傷、勞役，或六淫、七情，少有所觸，皆能卒中?！币源死斫饽I虛中風(fēng)的病機(jī)頗為允當(dāng)。

3 對(duì)中風(fēng)的分類突出中經(jīng)絡(luò)

張仲景首次將中風(fēng)以癥狀分類，《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》言：“邪在于絡(luò)，肌膚不仁；邪在于經(jīng)，即重不勝；邪在于府，即不識(shí)人；邪入于藏，舌即難言，口吐涎?！彼麑ⅰ安蛔R(shí)人”和“舌難言”歸入中臟腑，以此分別中經(jīng)絡(luò)與中臟腑。李東垣將中風(fēng)分為中血脈、中腑、中臟，故王氏謂：“中風(fēng)當(dāng)如東垣法?！盵4]9同時(shí)又受龔?fù)①t“中腑者為在表，中臟者為在里，中血脈、中經(jīng)絡(luò)俱為在中”的影響，王氏沿用龔?fù)①t“有中腑、中臟、中血脈、中經(jīng)之分焉”的分類[9]。但王氏對(duì)中風(fēng)分類的鑒別，更為精細(xì)，提供了詳盡的鑒別診斷癥狀，并突出中經(jīng)絡(luò)在各類中風(fēng)病中的地位。

經(jīng)絡(luò)是聯(lián)絡(luò)臟腑形體官竅，溝通上下內(nèi)外的通道，因此中經(jīng)絡(luò)的波及范圍遠(yuǎn)較僅累及面部的中血脈為廣，因此見(jiàn)肢不能舉，口不能言等癥。經(jīng)絡(luò)是臟腑聯(lián)系全身的紐帶，同時(shí)經(jīng)絡(luò)與血脈相互聯(lián)系，邪氣在經(jīng)絡(luò)、血脈、臟腑三者間相互傳遞。同時(shí)內(nèi)臟疾病信號(hào)可以通過(guò)經(jīng)絡(luò)反應(yīng)于體表。經(jīng)絡(luò)中流注真氣，真氣不周是風(fēng)邪侵襲人體的直接原因，因此經(jīng)絡(luò)是風(fēng)邪襲擊人體致中風(fēng)發(fā)病的門戶，也是邪氣在臟腑、血脈、上下內(nèi)外傳遞的中介，因此王氏尤為重視中經(jīng)絡(luò)。如人體感受風(fēng)邪后，可以通過(guò)血脈→經(jīng)絡(luò)→腑→臟的次序由淺入深逐漸加重，表現(xiàn)出中血脈→中經(jīng)絡(luò)→中腑→中臟的癥狀。王氏倡導(dǎo)的中血脈、中經(jīng)絡(luò)、中腑、中臟的疾病嚴(yán)重程度的層次分類，提綱挈領(lǐng)，對(duì)于把握中風(fēng)的病程仍具有指導(dǎo)意義，同時(shí)有利于領(lǐng)會(huì)中經(jīng)絡(luò)在中風(fēng)病的地位。

4 治療上講求解表、攻里、行中道

龔?fù)①t曰：“在表者宜微汗，在里者宜微下，在中者宜調(diào)榮。中腑者，多著四肢，手足拘急不仁，惡風(fēng)寒，為在表也?！盵9]中風(fēng)病的治則，王氏總結(jié)為“解表、攻里、行中道”[4]10三法，即中臟可下之，中腑可汗之，中經(jīng)可補(bǔ)血養(yǎng)筋，中血脈可養(yǎng)血以通氣。王氏同時(shí)常配合調(diào)氣順氣、攻痰清熱、培補(bǔ)真氣等方法。

4.1 發(fā)汗祛風(fēng)

中風(fēng)病“內(nèi)虛邪中”之說(shuō)，自金元之后逐漸淡化，鑒于醫(yī)界對(duì)中風(fēng)病機(jī)認(rèn)識(shí)的轉(zhuǎn)變，“外風(fēng)”學(xué)說(shuō)已逐漸減少甚至不再為目前的中醫(yī)學(xué)者所認(rèn)同，前人有關(guān)“外風(fēng)”的理論及治風(fēng)方藥也漸漸被忽略[10]。黃元御《四圣心源·中風(fēng)解》曰：“中風(fēng)證，時(shí)醫(yī)知有外邪……張景岳愚而妄作，創(chuàng)非風(fēng)之論，是敢與岐黃仲景為敵也。”中風(fēng)病好發(fā)于中老年人群，多有氣血兩虛的體質(zhì)特點(diǎn)，且該病多發(fā)于冬春交替的季節(jié)，正值風(fēng)邪當(dāng)令之時(shí)，這符合正虛風(fēng)中的致病特點(diǎn)[11]。由于從外風(fēng)立論對(duì)中風(fēng)病有確鑿的臨床療效，迄今仍然有醫(yī)家在臨床應(yīng)用。治療上，對(duì)于中臟，王氏常以防風(fēng)、荊芥祛風(fēng)。對(duì)于大便秘結(jié)者，三化湯中的羌活，也體現(xiàn)了疏散外風(fēng)的目的。中腑者兼有表證者，常用麻黃發(fā)汗，羌活、防風(fēng)、荊芥祛風(fēng)。中腑外可見(jiàn)六經(jīng)之癥者，以河間之法，宜祛風(fēng)發(fā)表為功用的加減小續(xù)命湯分經(jīng)論治；中經(jīng)絡(luò)治以羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、細(xì)辛疏風(fēng)；中血脈以秦艽升麻湯中的升麻、干葛、秦艽、白芷、防風(fēng)、桂枝祛風(fēng)散邪，外用方以酒煎桂枝取汁外敷患側(cè)面部以溫通經(jīng)脈。

4.2 通腑瀉下

《中藏經(jīng)》在中風(fēng)病的治療中采用通腑瀉下，如《中藏經(jīng)·論治中風(fēng)偏枯之法第三十九》曰：“人病中風(fēng)偏枯，其脈數(shù)而面干黑黧，手足不遂，言語(yǔ)謇澀，治之奈何……在中則瀉之……瀉，謂通其塞也。”[12]劉河間《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集·中風(fēng)論第十》中用三化湯治療中風(fēng)病中臟者。瀉法自古作為祛邪的有效方式之一，王氏采用下法論治中臟與中腑，如《證治準(zhǔn)繩》中提到：“有熱盛生風(fēng)而為卒仆偏枯者，當(dāng)以河間法治之……或大便閉塞者，三化湯下之。”[4]三一承氣湯主治“中風(fēng)僵仆，風(fēng)癇發(fā)作”。《醫(yī)鏡》記載中臟者宜大黃、枳實(shí)、厚樸瀉下；中腑，內(nèi)有便溺之阻隔，根據(jù)病情選擇峻猛的三化湯、三一承氣湯，或滋潤(rùn)柔和的麻仁丸；若兼有便秘，先解表后攻里。瀉下之法用于中風(fēng)病，源于《內(nèi)經(jīng)》時(shí)代，興盛于金元，繁榮于明清，在當(dāng)代得到了規(guī)范化推廣及廣泛臨床應(yīng)用[13]。

4.3 調(diào)血順氣

氣與血密切相關(guān)，氣為血帥，血為氣母。氣血充足，經(jīng)絡(luò)通暢，氣血榮養(yǎng)四肢。血虛不榮，氣虛推動(dòng)無(wú)力，繼而血行瘀滯，形成瘀血。另外，臟腑功能紊亂，氣機(jī)逆亂，輸布運(yùn)行津液失調(diào)，津停為水濕化痰，痰濁等病理產(chǎn)物由此產(chǎn)生，與瘀血一起，構(gòu)成中風(fēng)發(fā)病的主要病理因素[14]。李東垣曰：“中風(fēng)為百病之長(zhǎng)，乃氣血閉而不行。”明代樓英認(rèn)為：“中風(fēng)皆因脈道不利，氣血閉塞也?！蓖跏弦么髟Y《秘傳證治要訣及類方》中：“治風(fēng)之法初得之即當(dāng)順氣，及其久也，即當(dāng)活血，此萬(wàn)古不易之理。久患風(fēng)疾，四物湯吞活絡(luò)丹愈者，正是此議?！盵15]因氣滯血瘀是導(dǎo)致中風(fēng)發(fā)病的關(guān)鍵致病因素，王氏贊成以順氣活血之法治療中風(fēng)病。王氏在治療上，中腑以陳皮、枳實(shí)、蘇梗順氣；中經(jīng)絡(luò)為在中，按照“在中者宜調(diào)榮”[9]的思想，中經(jīng)絡(luò)外無(wú)六經(jīng)表證之見(jiàn)癥，內(nèi)無(wú)二便之阻隔，為血不能養(yǎng)筋所致，治以四物湯養(yǎng)血榮筋；中血脈以清陽(yáng)湯中的紅花、蘇木活血，或以四物湯佐以紅花養(yǎng)血活血，同時(shí)以枳殼、烏藥、香附、陳皮通氣。

4.4 攻痰清熱

《雜病廣要》曰：“中風(fēng)證，卒然暈倒，昏不知人，或痰涎壅盛，咽喉作聲，或口眼喎斜，手足癱瘓，或半身不遂，或舌強(qiáng)不語(yǔ)……昏亂暈倒，皆痰為之?！盵16]《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記·中風(fēng)》謂中風(fēng)：“多痰多熱，真陰既虧內(nèi)熱彌甚，煎熬津液，凝結(jié)為痰……法當(dāng)清熱、順氣、開痰以救其標(biāo)，次當(dāng)治本?！盵17]歷代醫(yī)家常用清熱滌痰開竅治療中風(fēng)之挾痰挾火，內(nèi)閉經(jīng)絡(luò)的“陽(yáng)閉”證。對(duì)于卒然昏倒、昏不知人、痰涎蘊(yùn)盛者，王氏主張以麻油、姜汁、竹瀝調(diào)服蘇合香丸，或服至寶丹，或服活命金丹。中臟者宜服瓜蔞仁、杏仁、蘇子姜汁、竹瀝祛痰。痰涎蘊(yùn)盛者，宜吐痰治法，主張以皂角、白礬所制的急救稀涎散或石綠、冰片所制的碧霞散催吐其痰。中臟熱極生風(fēng)、心火暴盛者，治法以清心降火，“心火既降，肝木自平，此實(shí)則瀉其子之法也”[6]。予以大劑清心湯或?yàn)a心湯。朱丹溪指出“半身不遂，大率多痰”[18]，因此祛痰通絡(luò)可治療中風(fēng)肢體不遂。王氏主張中腑者以竹瀝祛痰；中經(jīng)者以南星，半夏、茯苓、黃芩、姜汁、竹瀝治其痰；中經(jīng)絡(luò)以膽南星、半夏、茯苓、黃芩、姜汁、竹瀝治其痰；中血脈加姜汁、竹瀝祛痰。

4.5 培正填虛

因“真氣不周”是中風(fēng)發(fā)病的內(nèi)因，故培補(bǔ)真氣為中風(fēng)病治療的主要方法之一。王氏提倡以“黃芪助真氣者也，防風(fēng)載黃芪助真氣以周于身者也”[4]10，且推崇人參的使用，謂人參“能補(bǔ)五臟之正氣，正氣復(fù)則邪氣除”[6]2417，又曰“通血脈，助真陽(yáng)，非大劑人參不可”[6]2441。對(duì)于中風(fēng)病見(jiàn)口開、手撒、遺尿的脫證，病情危殆，王氏認(rèn)為治療當(dāng)以“速用大料參芪接補(bǔ)之，及臍下大艾灸之”[4]9，以回陽(yáng)益氣，固脫救陰。腎虛所致的痱喑之癥，調(diào)養(yǎng)宜地黃飲子以填補(bǔ)腎氣之虛。偏枯、音喑，總由“真氣不周而病者也”[4]10。故又一法，以黃芪為君藥，人參、白芍、當(dāng)歸為臣以益真氣而養(yǎng)血。

4.6 中風(fēng)之預(yù)防及預(yù)后調(diào)攝

王氏在《證治準(zhǔn)繩》中引用薛己的預(yù)防論述：“預(yù)防之理，當(dāng)養(yǎng)氣血，節(jié)飲食，戒七情，遠(yuǎn)帷幕可也?！盵4]12即遵守 “飲食有節(jié)，起居有?！薄疤竦摕o(wú)”“形勞而不倦”，戒“七損”的經(jīng)旨，方可“持滿”腎精，固氣血之根，有助于真氣的保養(yǎng)，預(yù)防中風(fēng)病發(fā)生。《靈蘭要覽》記載中風(fēng)將發(fā)之預(yù)防，以黃芪、人參、防風(fēng)補(bǔ)五臟正氣，助真氣周于全身，輔以橘紅、木通順氣，當(dāng)歸、紅花養(yǎng)血理血，山梔清熱。若外邪或內(nèi)邪已去，則以“行中道”之法予以羌活愈風(fēng)湯，此方養(yǎng)心神、補(bǔ)肝腎、清濕熱、祛風(fēng)邪，王氏建議此方宜常服以調(diào)攝預(yù)后。

5 結(jié)語(yǔ)

由于王氏所處時(shí)代對(duì)中風(fēng)認(rèn)識(shí)的局限，王氏所論述中風(fēng)病包含了半身不遂、口舌歪斜、語(yǔ)言謇澀或失語(yǔ)、神識(shí)昏蒙為主要癥狀的一類疾病。包含現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中腦血管疾病、脊髓疾病、周圍神經(jīng)病、面神經(jīng)麻痹等一類疾病，不能完全等同于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的卒中。王氏吸納了河間腎水虧虛，心火暴亢，故心神昏冒的認(rèn)識(shí)；繼承李東垣本氣自病等認(rèn)識(shí)，提倡“正虛風(fēng)中”的觀點(diǎn)。因所處時(shí)代所限，著作中尚未提及“類中風(fēng)”“非風(fēng)”“內(nèi)傷積損”等概念，可見(jiàn)其學(xué)術(shù)思想未受同時(shí)代的張景岳學(xué)術(shù)思想影響。但“外風(fēng)”說(shuō)的確能有效指導(dǎo)臨床實(shí)踐，歷代有大量的驗(yàn)案證實(shí)了小續(xù)命湯、風(fēng)引湯、大秦艽湯、侯氏黑散等方劑治療中風(fēng)病的有效性。有學(xué)者提出，外風(fēng)因素至今仍需引起重視，因?yàn)橥怙L(fēng)存在不容置疑，尤其是在治療效果不佳或中風(fēng)后遺癥的辨治中要有外風(fēng)的概念，并認(rèn)為基于營(yíng)衛(wèi)失調(diào)理論的外風(fēng)學(xué)說(shuō)，在中風(fēng)病的病機(jī)中不可忽視[11]。因此，在內(nèi)風(fēng)學(xué)說(shuō)占據(jù)主導(dǎo)地位的今天，仍需審視外風(fēng)學(xué)說(shuō)在中風(fēng)病治療中的作用。王氏從心藏神、心主血脈、胃氣、腎虛及腎絡(luò)與沖任的經(jīng)絡(luò)聯(lián)系循行來(lái)認(rèn)識(shí)中風(fēng)的病機(jī)。王氏提供了中風(fēng)分類的詳盡的鑒別診斷癥狀，突出中經(jīng)絡(luò)在各類中風(fēng)病中的地位。王氏為辨治中風(fēng)病提供了詳盡的治療方案，通常汗、下、補(bǔ)血、助真氣、攻痰、祛風(fēng)、順氣、調(diào)血等方法聯(lián)合使用。王氏對(duì)中風(fēng)病的論治思想與方法，對(duì)當(dāng)今中醫(yī)臨床治療中風(fēng)病仍具有很好的指導(dǎo)意義，值得繼承與參考。