劉淑芳 柳向穎 張 琳

天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病科，天津 300381

原發(fā)性高血壓造成的腎臟結(jié)構(gòu)和功能改變稱為高血壓腎損害，是導(dǎo)致終末期腎?。‥SRD）的重要原因之一，臨床上以良性小動(dòng)脈硬化癥多見。良好的血壓控制對(duì)于慢性腎臟?。–KD）患者的護(hù)理至關(guān)重要，并且在CKD 的各個(gè)階段都至關(guān)重要。然而在降壓藥廣泛應(yīng)用的今天，仍然有越來(lái)越多的高血壓腎損害患者進(jìn)入ESRD 及替代治療。因此，尋找安全有效的控制高血壓并延緩高血壓腎損害的方法迫在眉睫。中醫(yī)治療可參與高血壓腎損害發(fā)生發(fā)展的多個(gè)機(jī)制、進(jìn)行多個(gè)靶點(diǎn)的協(xié)同干預(yù)，通過(guò)辨證論治，真正做到一人一方，個(gè)體化治療。根據(jù)疾病的不同階段，通過(guò)望聞問(wèn)切，綜合判斷患者整體的情況，更早干預(yù)，防止病情進(jìn)一步加劇，在治療高血壓及靶器官損害上具有一定的優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)“治未病”理論是中醫(yī)預(yù)防醫(yī)學(xué)思想的高度概括，在疾病的預(yù)防、診治方面都具有重要意義。高血壓腎損害病情復(fù)雜、病程冗長(zhǎng)，因此其預(yù)防性治療尤為重要，故以“未病先防、已病早治、既病防傳”為核心理論基礎(chǔ)來(lái)探討高血壓腎損害的防治。

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)高血壓腎損害的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)古籍中并未有高血壓腎損害的明確記載，但根據(jù)其臨床癥狀和體征，可將高血壓腎損害歸屬于中醫(yī)的“眩暈”“頭痛”“水腫”“虛勞”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為高血壓腎損害病理機(jī)制復(fù)雜，在病變過(guò)程中多虛實(shí)相見，各種病因彼此影響，病機(jī)相互兼夾或轉(zhuǎn)化。

秦建國(guó)等[1-2]認(rèn)為“腎絡(luò)瘀損”是高血壓腎損害發(fā)生發(fā)展的核心病機(jī)，并化裁著名中醫(yī)郭士魁先生的“降壓通脈方”，以平肝通絡(luò)為法，有效地降低尿蛋白，改善腎動(dòng)脈損害。馬超等[3]綜合大量文獻(xiàn)后，將高血壓腎損害病機(jī)歸納為本虛標(biāo)實(shí)學(xué)說(shuō)、絡(luò)病學(xué)說(shuō)及邪毒損害學(xué)說(shuō)。李七一教授和葉景華教授均認(rèn)為脾腎虧虛是高血壓腎損害出現(xiàn)蛋白尿的主要病機(jī)[4-5]，因此中醫(yī)辨證論治的同時(shí)也要注意理中焦而顧護(hù)脾胃，脾腎同治，培土固元。劉玉寧教授認(rèn)為腎精虧虛是高血壓腎損害的最基本病機(jī)，痰瘀阻絡(luò)、腎絡(luò)風(fēng)動(dòng)是其常見的病機(jī)，高血壓腎損害發(fā)展到最后階段易形成腎絡(luò)微積，治療時(shí)以補(bǔ)腎益精、化痰逐瘀、平肝熄風(fēng)為主，兼以軟堅(jiān)散結(jié)攻治積之本體[6]。方祝元教授總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為高血壓腎損害的病理基礎(chǔ)是陰陽(yáng)失衡，主要體現(xiàn)在肝腎陰陽(yáng)失調(diào)和虛實(shí)錯(cuò)雜兩個(gè)方面，且在重視肝腎的基礎(chǔ)上兼顧血瘀[7]。涂晉文教授將高血壓腎損害分為高血壓期、腎損害期、腎衰竭期，因各階段病機(jī)重點(diǎn)不同，以此來(lái)分期論治[8]。

2 “治未病”理論在高血壓腎損害的防治思路

“治未病”理論作為中醫(yī)重要的指導(dǎo)思想，最早出自于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。本綜述在遵循中醫(yī)“治未病”的思想基礎(chǔ)上，對(duì)其內(nèi)涵進(jìn)行拓展及深入，從“未病先防”“既病防變”兩個(gè)方面，闡述高血壓腎損害中醫(yī)藥防治的具體措施。

2.1 未病先防-早期干預(yù)，救其萌芽

高血壓腎損害的臨床過(guò)程冗長(zhǎng)，早期多為夜尿增多等腎小管功能的損害；后期可出現(xiàn)少量蛋白尿及腎功能進(jìn)行性減退等腎小球損害表現(xiàn)；病變嚴(yán)重者出現(xiàn)腎功能衰竭，甚至進(jìn)展為尿毒癥。因此，早期積極有效地控制血壓和保護(hù)腎功能，將對(duì)阻斷高血壓與腎臟損害之間的惡性循環(huán)起到非常重要的作用。

2.1.1 非藥物干預(yù) 李慶珍等[9]觀察中藥內(nèi)服聯(lián)合外治中藥熏蒸治療高血壓腎損害的效果，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)內(nèi)外聯(lián)合治療可明顯改善患者癥狀，降低蛋白尿。錢峰等[10]研究發(fā)現(xiàn)中藥足浴可刺激肝經(jīng)、腎經(jīng)的穴位，以疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血，從而達(dá)到降壓、保護(hù)腎臟的作用。高血壓及高血壓腎損害的治療是一個(gè)綜合性的治療，在中西醫(yī)藥物治療的基礎(chǔ)上配合穴位貼敷、針灸、推拿、足浴等中醫(yī)特色療法，加之飲食、運(yùn)動(dòng)的干預(yù)，能更好地控制血壓，保護(hù)腎功能，預(yù)防心腦血管疾病等其他并發(fā)癥的發(fā)生。

2.1.2 藥物干預(yù) 李東健[11]通過(guò)觀察56 例高血壓早期腎損害患者，發(fā)現(xiàn)采用補(bǔ)腎活血湯可有效改善早期腎損害患者臨床癥狀，促進(jìn)血壓恢復(fù)正常范圍內(nèi)。尹胡海等[12]報(bào)道參芪補(bǔ)腎顆?？梢员Ｗo(hù)腎功能、提高臨床療效、糾正代謝紊亂。蘇寶連等[13]研究證實(shí)使用護(hù)腎湯聯(lián)合西藥常規(guī)治療的試驗(yàn)組中醫(yī)癥候、尿mALB、尿ACR 下降水平及下降速度均明顯優(yōu)于單用西藥常規(guī)治療的對(duì)照組。

2.2 既病防變-協(xié)同治療，延緩病情

2.2.1 單味中藥治療 韓聰?shù)萚14]總結(jié)黃芪-丹參藥對(duì)及其有效成分均可通過(guò)調(diào)節(jié)多個(gè)信號(hào)通路在高血壓腎損害的早期到晚期的各個(gè)環(huán)節(jié)中起到降壓與改善腎功能雙管齊下的作用。李亞芹等[15]探討黃芩對(duì)高血壓大鼠腎損害的治療作用及其機(jī)制，結(jié)果顯示，黃芩具有抗氧化作用，可以間接影響血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，降低大鼠血壓并改善腎臟損害。方媛等[16]證實(shí)鬼針草及其有效成分可以通過(guò)調(diào) 控TGF-β/Smad、Wnt/βcatenin 及MAPK/ERK1/2 信號(hào)通路，遏制高血壓腎損害上皮-間充質(zhì)轉(zhuǎn)化過(guò)程，從而達(dá)到逆轉(zhuǎn)腎纖維化的目的。

2.2.2 中藥提取物治療 李玲[17]研究發(fā)現(xiàn)，杜仲木脂素可通過(guò)抑制Ⅲ型膠原的表達(dá)和系膜的增殖，保護(hù)高血壓導(dǎo)致的腎損害。劉素曉等[18]研究證實(shí)，雷公藤多苷可改善腎功能相關(guān)指標(biāo)，降低腎小球硬化和腎小管間質(zhì)損害程度。相關(guān)研究[19-20]顯示，鉤藤堿和三七總皂苷均能夠降低自發(fā)性高血壓大鼠血壓并改善腎臟纖維化。

2.2.3 經(jīng)典方劑治療 汪小莉等[21]研究發(fā)現(xiàn)，防己黃芪湯具有治療腎病綜合征、慢性腎小球腎炎、腎水腫等功效，同時(shí)也廣泛應(yīng)用于高血壓腎損害。相關(guān)研究[22-23]顯示，六味地黃丸加味合并西藥可明顯改善高血壓腎損害患者血液及生化指標(biāo)，并具有良好的靶器官保護(hù)作用。王健平等[24]研究證實(shí)，補(bǔ)陽(yáng)還五湯加味可以顯著改善腎臟微循環(huán)，糾正腎臟的缺血狀態(tài)，從而起到腎臟保護(hù)作用。何紅梅等[25]研究發(fā)現(xiàn)，澤瀉湯加味可有效降低高鹽高血壓大鼠的尾動(dòng)脈收縮壓，延緩或改善高血壓腎損害，保護(hù)靶器官。

2.2.4 自擬方治療 方祝元教授[26]自擬潛陽(yáng)育陰顆粒通過(guò)多條分子通路、調(diào)節(jié)多個(gè)生物學(xué)過(guò)程，多靶點(diǎn)、多途徑發(fā)揮防治高血壓腎損害的功效[26]。周宜軒教授臨床經(jīng)驗(yàn)方養(yǎng)肝益水顆粒，可通過(guò)減少尿mALB，降低血尿BUN、CR，改善糖脂代謝，起到協(xié)助降壓、保護(hù)腎臟的作用[27-28]。楊傳華教授用補(bǔ)腎和脈方治療老年高血壓腎損害，在降低蛋白尿、改善臨床癥狀和延緩病情進(jìn)展方面效果顯著[29]。吳丹丹等[30]研究清肝益腎祛風(fēng)方對(duì)高血壓腎損害的影響及其機(jī)制，結(jié)果提示清肝益腎祛風(fēng)方可通過(guò)提高腎臟組織中IL-10 水平，降低IL-23、TNF-α 及TGF-β1 的水平發(fā)揮降壓和抗腎損傷的作用。

2.2.5 中成藥及注射液治療 石珂等[31]研究顯示，通心絡(luò)膠囊可有效改善血管內(nèi)皮功能，穩(wěn)定易損斑塊，改善血液及生化指標(biāo)，提高治療效果，延緩高血壓腎損害病情進(jìn)展。張宇等[32]研究證實(shí)，腎康注射液可有效控制高血壓大鼠的血壓，改善腎功能及腎組織病理改變，減少炎癥因子，從而改善腎小球?yàn)V過(guò)功能和腎小管的重吸收功能，降低血肌酐、尿素、尿微量白蛋白及尿蛋白濃度。

2.2.6 其他療法 呂朋飛等[33]實(shí)驗(yàn)研究，中草藥足浴、灌腸聯(lián)合西醫(yī)治療高血壓腎損害合并慢性腎衰竭失代償期患者效果明顯，且有較好的腎臟保護(hù)作用，同時(shí)能明顯延緩高血壓腎損害患者腎功能損害的病程進(jìn)展。賈英輝等[34]研究發(fā)現(xiàn)，中草藥雙腎區(qū)外敷聯(lián)合西醫(yī)治療高血壓腎損害慢性腎衰竭臨床效果明顯，可有效改善患者臨床癥狀，降低復(fù)發(fā)率。陳志娟等[35]研究證實(shí)，電針刺激曲池、足三里穴能夠起到降低自發(fā)性高血壓大鼠血壓，保護(hù)其腎功能的作用。中藥保留灌腸是仿腹透原理，可促進(jìn)毒素排出體外，從而起到減輕腎臟負(fù)擔(dān)、改善腎功能的作用；中草藥足浴和外敷熏蒸可通調(diào)水道、疏導(dǎo)腠理、促進(jìn)毒素排出；針灸療法在增強(qiáng)中藥治療效果的同時(shí)，還彌補(bǔ)了部分高血壓腎損害合并慢性腎衰竭患者，因高血鉀或胃腸道反應(yīng)不能服藥的不足。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的多途徑診療，不僅具有針對(duì)性，還能起到整體治療的目的。

綜上所述，中醫(yī)藥治療高血壓腎損害方法眾多，效果顯著，毒副作用小，且能夠從整體觀念出發(fā)，明顯改善患者的相關(guān)臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，對(duì)于延緩高血壓腎損害的進(jìn)展有著一定的優(yōu)勢(shì)。但目前中醫(yī)藥在防治高血壓腎損害方面仍存在不足，首先，多數(shù)臨床研究為個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)或小規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查，缺乏大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，缺乏長(zhǎng)期隨訪；其次，其辨證論治及療效判定缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)及系統(tǒng)大樣本研究；再次，中醫(yī)藥延緩高血壓腎損害的臨床機(jī)制有待結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)闡釋。因此，今后有待加強(qiáng)遠(yuǎn)期療效隨訪，設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)的辨證論治及療效判定體系。同時(shí)，未來(lái)中醫(yī)藥治療高血壓腎損害應(yīng)在“治未病”思想的指導(dǎo)下，繼續(xù)從未病先防、既病防變兩個(gè)方面層層推進(jìn)，深化落實(shí)，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)，優(yōu)化診療方案，提高高血壓腎損害的臨床診療質(zhì)量。