鄭雙林， 謝華斌， 范翠花， 黃連江

放線菌屬為革蘭陽性無芽孢桿菌，是存在于人體口腔、消化道、生殖道的正常菌群[1]。放線菌多引起內(nèi)源性感染、厭氧生長、培養(yǎng)困難。常見的引起放線菌病的菌種類型有衣氏放線菌、內(nèi)氏放線菌、溶齒放線菌、黏性放線菌、邁耶放線菌、戈氏放線菌[2]。近年來隨著質(zhì)譜儀在細(xì)菌鑒定、測序的廣泛應(yīng)用，從臨床標(biāo)本中分離出的放線菌種類逐漸增多，但與感染的關(guān)聯(lián)尚不清楚。本報(bào)道1例新生兒內(nèi)氏放線菌血流感染，菌株由法國生物梅里埃VITEK 2-Compact 全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀和BD質(zhì)譜儀鑒定。

1 臨床資料

患者女，3 6+6周早產(chǎn)兒，雙胎之小，以“胎齡36+6周，產(chǎn)重1.6 kg，復(fù)蘇后46 min”為主訴就診我院，查體：體溫35.2 ℃，心率150次/min，呼吸52次/min，血壓65/32 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），發(fā)育正常，營養(yǎng)稍差，早產(chǎn)兒外觀，面容正常，神志清晰，呼吸稍促。2018年8月24日血常規(guī)：白細(xì)胞14.42×109/ L[正常值（3.5～9.5）×109/L]，中性粒細(xì)胞占比0.76（正常值0.40～0.75），淋巴細(xì)胞占比0.17（正常值0.2～0.5）；血清生化：總蛋白49 g/L（正常值65～85 g/L），白蛋白33.49 g/L（正常值40～55 g/L），總膽紅素53.4 μmol/L（正常值3.0～25.0 μmol/L），直接膽紅素25.9 μmol/L（正常值＜6.0 μmol/L）；降鈣素原0.57 μg/L（正常值＜0.05 μg/L）；C反應(yīng)蛋白、腦脊液常規(guī)未見明顯異常；弓形蟲抗體、風(fēng)疹病毒抗體、巨細(xì)胞病毒抗體、單純皰疹病毒抗體（TORCH）皆陰性。胸部X線正位片示新生兒肺 炎。

患兒8月24日入院當(dāng)天，根據(jù)其臨床表現(xiàn)為神萎、低熱、呼吸急促，影像學(xué)提示新生兒肺炎，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)顯示降鈣素原明顯升高，考慮新生兒血流感染的可能性大，立即采集外周靜脈血進(jìn)行培養(yǎng)，結(jié)果未回報(bào)前，先予以頭孢他啶靜脈滴注抗感染治療2 d，效果不佳，改用美羅培南抗感染治療8 d后，8月28日血培養(yǎng)厭氧瓶報(bào)陽性，經(jīng)鑒定為內(nèi)氏放線菌，根據(jù)《熱病》48版治療方案，改用青霉素鈉靜脈滴注，劑量為3萬 U/kg、3次/ d，輔以補(bǔ)液、營養(yǎng)支持。經(jīng)抗感染治療11 d，患兒臨床癥狀得到明顯改善。2018年9月10日復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞9.85×109/L，中性粒細(xì)胞占比0.34，淋巴細(xì)胞占比0.42；降鈣素原0.13 μg/L。胸部X線正位片：新生兒肺炎（較前吸收）?；純喊Y狀較入院前改善，反應(yīng)可、哭聲大、進(jìn)食可、無嘔吐，無氣喘、氣促、呻吟，病情平穩(wěn)，于2018年9月15日出院。

2 細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定

臨床懷疑血流感染，及時(shí)抽取兩側(cè)橈動(dòng)脈血進(jìn)行培養(yǎng)（需氧瓶和厭氧瓶），兩套血培養(yǎng)瓶分別在連續(xù)自動(dòng)監(jiān)測70.5 h和83 h后，厭氧瓶均報(bào)陽性，直接涂片、革蘭染色后，顯微鏡下可見革蘭陽性桿菌。同時(shí)在兩個(gè)羊血平皿傳代培養(yǎng)，分別置于5% CO2、厭氧袋，溫度為35 ℃的培養(yǎng)箱，經(jīng)過72 h，厭氧袋血平皿長出了灰白色、圓形凸起、邊緣完整、不溶血菌落，涂片鏡檢同樣為革蘭陽性桿菌。傳代培養(yǎng)的單純菌落，通過VITEK 2-Compact 全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀鑒定，提示為內(nèi)氏放線菌，結(jié)果符合率99.5%，為進(jìn)一步復(fù)核該細(xì)菌，使用BD質(zhì)譜儀，鑒定結(jié)果顯示該菌種為內(nèi)氏放線菌，分值2.213。

3 討論

近年來，從人和動(dòng)物中分離出許多新型的放線菌種類，不斷改進(jìn)的微生物鑒定方法使之能夠與公認(rèn)的物種區(qū)別開來，這些微生物作為條件致病菌可能發(fā)揮的作用得到越來越多的關(guān)注。放線菌病可發(fā)生于人的任何年齡階段，尤其是在機(jī)體抵抗力低時(shí)易發(fā)生，而使用免疫抑制劑，口腔衛(wèi)生差、拔牙及外傷是重要的誘發(fā)因素[3-4]。人體的任何器官都可能受到影響，肺炎型占所有放線菌病病例的15%[5]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，肺部放線菌病的發(fā)病機(jī)制與吸入受污染的口咽或胃腸道分泌物有關(guān)，但也可繼發(fā)于頸面感染局部擴(kuò)散或血行播散后[5-6]。本患者為母親剖宮產(chǎn)娩出的新生兒，無宮內(nèi)窘迫史，極有可能誤吸了定植于母親生殖道的放線菌而致肺炎，繼而擴(kuò)散入血致血流感染。

放線菌感染的相應(yīng)部位炎癥多為化膿性、肉芽腫性及易形成瘺管和竇道，病情呈亞急性至慢性進(jìn)展[7]。組織病理切片找到“硫磺顆粒”及放線菌菌絲是臨床診斷該菌屬感染的標(biāo)準(zhǔn)。影像學(xué)檢查是輔助診斷肺放線菌病或肝放線菌的重要手段，但缺乏特異性，肺放線菌病常與其他慢性化膿性肺病和惡性腫瘤相混淆，需臨床醫(yī)師進(jìn)一步的鑒別診斷[8]。本患兒入院查白細(xì)胞、降鈣素原等炎性指標(biāo)高，提示有感染發(fā)生，雙側(cè)血培養(yǎng)厭氧瓶均檢出同一種菌，且后續(xù)的青霉素治療有效，放線菌相關(guān)血流感染可確診。該病例的臨床表現(xiàn)呈急性感染，與放線菌病的慢性或亞急性化膿性、肉芽腫性疾病特征并不相同，且經(jīng)短期治療患兒病情好轉(zhuǎn)后也未再隨訪，此并不能排除病情反復(fù)的可能。該患兒的X線胸片雙肺紋理增粗、模糊，是肺炎的典型征象，考慮為新生兒，無肺組織、肺泡灌洗液、肺膿腫抽吸物等有創(chuàng)操作的明確指征，因而缺少直接檢出放線菌的證據(jù)，肺放線菌病診斷依據(jù)不足。如果肺組織培養(yǎng)檢出放線菌或者行胸水16S rRNA高通量檢出放線菌，就能充分診斷肺放線菌病。對于臨床微生物種屬的鑒定，傳統(tǒng)的方法是通過細(xì)菌形態(tài)、生化反應(yīng)和免疫學(xué)特征進(jìn)行分析，但該方法需先純化菌種、耗時(shí)長、易受外界環(huán)境影響[9-10]。而分子生物學(xué)檢測技術(shù)如PCR、16S rRNA序列分析、高通量測序?qū)?xì)菌的鑒定從表型特征向基因特征深入，然而過程繁瑣、價(jià)格高昂，不利臨床常規(guī)使用[9，11]。質(zhì)譜技術(shù)的應(yīng)用，對于臨床微生物檢測有著操作簡單、快速準(zhǔn)確、通量高等優(yōu)點(diǎn)[10]。本株內(nèi)氏放線菌由質(zhì)譜技術(shù)分析確定，對照數(shù)據(jù)庫的符合率高，且儀器質(zhì)控在控，因此該菌株的鑒定結(jié)果可信度 高。

早期、準(zhǔn)確的診斷和有效的治療可阻止并發(fā)癥發(fā)生及不必要的手術(shù)[6]。以往對于放線菌認(rèn)識不充分，認(rèn)為磺胺類藥物主要治療革蘭陽性菌，同樣適用于放線菌的感染，直到上世紀(jì)80年代后，青霉素和阿莫西林才成為治療該病的首選藥物[3，8]。若是發(fā)生青霉素過敏或耐藥，紅霉素、四環(huán)素、克林霉素、氯霉素、亞胺培南及哌拉西林-他唑巴坦可作為替代藥[3，8，12]。在放線菌感染早期，及時(shí)給予有效抗菌藥物干預(yù)，90%患者可治愈[2]。根據(jù)《熱病》48版推薦治療方案：放線菌病首選氨芐西林200 mg·kg-1·d-1靜脈滴注分3～4次/d、療程4～6周，然后青霉素V鉀片2～4 g/ d口服（成人分4次），療程6～12個(gè)月。備選方案為多西環(huán)素、頭孢曲松或克林霉素。另外，可用青霉素G替代氨芐西林，靜脈滴注1 000萬～2 000萬U/d（成人劑量），療程4～6周。該新生兒在血培養(yǎng)瓶結(jié)果回報(bào)前，予以頭孢他啶和美羅培南經(jīng)驗(yàn)性用藥，后根據(jù)菌種鑒定結(jié)果改用青霉素，治療有 效。

本例新生兒患者被診斷為內(nèi)氏放線菌血流感染、新生兒肺炎，在結(jié)合臨床癥狀、影像及實(shí)驗(yàn)室診斷后，使用針對性的抗生素使原發(fā)病灶得以清除，痊愈出院。