李寶花 寧博彪 徐宇秋 周維 楊凱 馬芬俞

眼外肌麻痹是眼科、神經(jīng)科中的一種常見病，好發(fā)于老年人，其主要臨床癥狀表現(xiàn)為復視、斜視、眼瞼下垂、眼球運動障礙、瞳孔散大等癥狀[1]，屬于中醫(yī)學“視歧”“風牽偏視”“視一為二”“目偏視”等范疇[2]。西醫(yī)常在積極治療和控制原發(fā)病的基礎(chǔ)上，予以營養(yǎng)神經(jīng)、改善血管微循環(huán)、激素治療、控制感染等，但因缺乏進一步的研究，致使許多藥物的使用都有著明顯的局限性，例如，復方樟柳堿治療缺血性眼外肌麻痹療效顯著，但是對其他如感染性眼外肌麻痹的療效仍有待研究[3]。以從風論治為指導的辨證論治在本病的治療中有顯著的療效，筆者查閱大量文獻并根據(jù)導師多年系統(tǒng)治療眼外肌麻痹臨床實踐，從風邪致病的角度探討眼外肌麻痹，以探索兩者的內(nèi)在關(guān)系，從而更好地指導本病臨床治療。

1 風邪致眼外肌麻痹的機理

1.1 風邪理論

中醫(yī)認為，風為六淫邪氣，且為百病之首，具有“輕揚開泄”“善行數(shù)變”“風性主動、易襲陽位”等特點。風邪理論的不斷演變和發(fā)展，尤其近代和現(xiàn)代對風邪理論開展了多元化的研究，進一步說明不論外風引動內(nèi)風，還是內(nèi)風兼夾外風，亦或外風與內(nèi)風相煽，均符合眼外肌麻痹的發(fā)病機理與辨證論治的客觀實際。特別是《內(nèi)經(jīng)》“內(nèi)外風合論”的整體觀，對本病的臨床治療有著重要的指導意義。

1.2 外風與眼外肌麻痹

《諸侯源候論·目病諸侯》云“人臟腑虛而風邪入于目，而瞳子被風所射，睛不正則偏視”“目者五臟六腑之精華，宗脈之所聚也。筋骨氣血之精與脈并為目系，系上屬于腦。若臟腑虛，風邪乘虛隨目系與腦，則令腦轉(zhuǎn)而目系急，則目眴而眩也”；《素問遺篇·刺法論》曰“真氣不正，故有邪干”“正氣存內(nèi)，邪不可干”；正如《靈樞·大惑論》[4]中記載“故邪中于項，因逢其身之虛，其入深，則隨眼系以入于腦”等，均說明眼外肌麻痹發(fā)病是因自身正氣不足、腠理不固，約束無權(quán)，風邪乘虛侵入經(jīng)絡發(fā)為本病。

《素問·太陰陽明論篇》曰“故犯賊風虛邪者，陽受之”“故傷于風者，上先受之”；《靈樞·寒熱病》曰“足太陽有通項入于腦者，正屬目本，名曰眼系”，從經(jīng)絡循行與風邪致病特點的角度說明風邪常易侵犯人體的頭面及目系，足太陽經(jīng)首當其沖，一旦受邪，體虛而邪氣深入，侵襲目系，出現(xiàn)斜視、眼球運動障礙等類似于眼外肌麻痹的癥狀。

1.3 內(nèi)風與眼外肌麻痹

因熱病傷陰，或久病、年老素體陰虧，陰虛生風，出現(xiàn)《證治準繩·雜病·七竅門》中云“目珠不正……乃風熱攻腦，筋絡被其牽縮緊急，吊斜目珠子，是以不能運轉(zhuǎn)”[5]；因風常與痰合，若脾胃失調(diào)，津液不布，聚濕生痰，內(nèi)風挾痰而上擾頭面，致眼部經(jīng)絡氣血不暢，雙目協(xié)調(diào)失衡，目珠轉(zhuǎn)動失常，運動受限，引起眼肌肉和運動神經(jīng)方面病變，進而出現(xiàn)“視一為二”“目偏視”等癥；又因平素多有肝腎陰虛，肝陽偏亢的病理基礎(chǔ)，陽亢則易化風；或肝陽過旺，克犯脾土，脾虛不運，聚濕生痰，痰郁化熱，熱盛動風；或肝陽化風，肝風挾痰則形成風、火、痰熱等病理產(chǎn)物，相互影響，上竄經(jīng)絡清竅，目視偏斜。此外，因跌仆外傷，受傷之際，易傷肝之藏血，血虛風動，目系失其所潤，出現(xiàn)“目偏視”等癥。

綜上所述，眼外肌麻痹被認為多因為正氣不足，陰血虧少，脈絡空虛，風中經(jīng)絡，或因風痰阻絡，氣血凝滯，或因肝腎陰虧，陽亢動風，風痰升擾，或因跌仆外傷、風中經(jīng)絡之后，脈絡瘀阻等致氣血運行不暢，風邪侵襲，導致眼外肌麻痹。

2 從風論治眼外肌麻痹的中藥治療

2.1 眼外肌麻痹論治中“祛散外風藥”的運用

風藥之名首見于《脾胃論》，李東垣依從“風性升散”理論將升麻、柴胡、葛根、羌活、防風等氣味辛薄、藥性升浮、具有發(fā)散上升特點的藥物稱為“風藥”[6]。風藥一般味薄氣輕，辛散升發(fā)，靈動善行，具有行氣、活血、升陽、解郁或疏肝、散肝、平肝等作用，因而風藥能順應肝氣條達之性，調(diào)節(jié)氣血正常運行，促進麻痹的眼外肌恢復正常生理功能。

從治療的角度來看“外風”，要選擇使用防風、荊芥、柴胡、白芷、秦艽、麻黃、桂枝、細辛等典型意義上的祛風藥物或者方劑，如羌活勝風湯、牽正散等[7]。

2.2 眼外肌麻痹論治中“平息內(nèi)風藥”的運用

治療“內(nèi)風”時，僅僅使用鉤藤、天麻、石決明、地龍、僵蠶、全蝎、蜈蚣等典型意義上的息風藥物并不夠，還要針對導致“內(nèi)風”的病機進行辨證論治，如肝陽上亢型用天麻鉤藤飲[8]。風為百病之長，常與瘀、痰等病理因素相合。

風與痰合，導致眼部經(jīng)絡氣血不暢，雙目協(xié)調(diào)失司，而出現(xiàn)“視一為二”，丹溪認為“半身不遂，大率多痰”，在治療上強調(diào)“治痰為先，次養(yǎng)血行血”，半身不遂即為中風，與眼外肌麻痹機理有相似之處，都可因風痰作祟，風痰相結(jié)易上沖頭面部，犯及視衣，至眼外肌麻痹，故而治療要注意配合白附子、僵蠶、全蝎等化痰祛風藥或者方劑，如正容湯、滌痰湯等。

風與瘀合，筋絡氣血不暢，目系失調(diào)者，當以補血養(yǎng)血活血、行氣活血、溫經(jīng)活血和涼血活血等為治法，正所謂“治風先治血，血行風自滅”[9]，通過補血養(yǎng)血或活血化瘀，使患者血液充盛，血行暢達，則風病自愈[10]。典型的方劑如清代醫(yī)家王清任的補陽還五湯，此為治癱一方，立補氣活血、逐瘀通絡一法，獨出心裁，使血行而滅風癥；再如鎮(zhèn)肝熄風湯，本方是治療肝陽化風證，風中除有芍藥、玄參、麥冬等養(yǎng)血滋陰柔肝藥物外，還重用牛膝以引血下行，養(yǎng)血與活血并舉，達到息風止痙目的；故而治風要注意配伍理血藥，如丹參、白芍、雞血藤，或者四物湯、血府逐瘀湯等。

3 從風論治眼外肌麻痹的針刺治療

針灸治療具有行氣活血、疏通經(jīng)絡、祛風逐邪、息風通絡的作用，且不良反應少、依賴性小、安全性高，是一種廣泛為大眾接受的綠色療法[11]，通過穴位局部刺激，能夠改善局部或者經(jīng)絡循行部位的血液循環(huán)，調(diào)節(jié)營養(yǎng)神經(jīng)。眼外肌麻痹的治療有近部選穴、遠部選穴、辨證選穴的多重選血原則。

3.1 近部選穴

眼周的常用穴位為睛明、太陽、承泣、瞳子髎、絲竹空、魚腰、攢竹等?！鹅`樞·經(jīng)筋》曰“足太陽之筋……其支者為目上綱”；《靈樞·經(jīng)脈》“膀胱足太陽之脈，起于目內(nèi)眥”，取足太陽膀胱經(jīng)睛明，疏風清熱、通絡明目?！鹅`樞·脈度》記載：“蹺脈者……屬目內(nèi)眥，合于太陽、陽蹺而上行，氣并相還則為濡目，氣不榮則目不合?！标庈E脈主陰氣，陰主沉降，主靜，陰蹺脈陰氣有余，則眼瞼開啟不利而眼瞼下垂，陽蹺脈主一身之陽，陽主升騰，主動，陽蹺脈陽氣不足，則眼瞼開啟無力而眼瞼下垂，故而選太陽穴，統(tǒng)合陰陽，開眼瞼[12]。承泣為足陽明之始，氣血涌動之源，交于陽蹺，通于任脈，刺之使目系承多經(jīng)之惠。古代醫(yī)家的論述有《銅人腧六針灸圖經(jīng)卷中》：“承泣二大，治口眼斜，目聘面葉葉動，牽口眼，冷淚，眼眥赤痛?！盵13]瞳子髎、絲竹空可改善局部或者經(jīng)絡循行部位的血液循環(huán)，也是“治風先治血，血行風自滅”的體現(xiàn)。魚腰善于緩解筋脈攣急，可調(diào)理經(jīng)氣，活血通絡。足太陽膀胱經(jīng)穴攢竹散風止痛，清熱解毒，明目作用顯著。

3.2 遠部選穴

“膽足少陽之脈，起于目銳眥，其支者：從耳后入耳中，出走耳前，至目銳眥后”。足少陽膽經(jīng)之風池、頭臨泣、光明亦是治療眼外肌麻痹的主要穴位?！端目傃ǜ琛酚涊d“面口合谷收”，合谷為大腸經(jīng)原穴，屬陽主表，宣泄氣中之熱，升清降濁，疏風散表，宣通氣血之功，不能忘記合谷對面口病的通治作用。八脈交會穴之照海、申脈分別通于陰蹺脈、陽蹺脈，亦不可忽略。風池穴，《談談穴位的命名》中這樣說：“風為陽邪，其性輕揚，頭頂之上，惟風可到，風池穴在顳颥后發(fā)際線者中，足少陽、陽維之會，主中風偏枯，少陽頭痛，乃風邪蓄積之所，故名風池?！惫识L池具有祛風作用，既可以平息內(nèi)風也可疏散外風[14]。

3.3 辨證選穴

通常是在近部選穴和遠部選穴的基礎(chǔ)上，對疾病進行辨證分型，配以特定的穴位。

3.3.1 風中經(jīng)絡 “邪之所湊，其氣必虛”“人臟腑虛而風邪入于目”。臟腑氣血津液虧虛是風中經(jīng)絡之根本，故而要扶助正氣，常配以配足三里、三陰交、腎俞等，調(diào)理肝脾腎，補益氣血，同時可配合風門清膀胱經(jīng)化風上行之氣血、啟太陽之開；大椎和解少陽以驅(qū)邪外出而主治全身熱病及外感之邪等；風池、百會可以疏調(diào)肝膽經(jīng)氣，通利目絡。

3.3.2 風痰阻絡 多為脾失健運，聚濕成痰，復感風邪，風痰阻絡，故而配以脾俞、胃俞、中脘、豐隆、陰陵泉等。脾俞、胃俞可健運脾胃，和營統(tǒng)血，消滯通絡。中脘、豐隆、陰陵泉三穴相配有健脾和胃，化痰除濕的功效，常被臨床采用[15]。

3.3.3 肝風內(nèi)動 多與肝腎虧虛有關(guān)，所以應輔以肝膽經(jīng)輸穴，同時配以腎經(jīng)輸穴。如太沖是肝經(jīng)的原穴，從理論上講，原穴往往調(diào)控著該經(jīng)的總體氣血，意在清肝熱、消瘀滯；肝俞、腎俞調(diào)理肝腎經(jīng)，以調(diào)理本經(jīng)氣血。

3.3.4 脈絡瘀阻 多因為跌打損傷或風中經(jīng)絡之后脈絡瘀阻，針刺配以氣海、血海、膈俞等。氣海屬任脈，為人身生氣之海，能主一身之氣疾。血海正如《經(jīng)穴解》云：“穴名血海者，脾生血，此穴離而上，血漸生旺，而腹中飲食所生之血，亦能于此所上下，血生于此地，故曰血海?！盵16]血海者，可以統(tǒng)血攝血也，善治“一切血疾及諸瘡”，臨床研究表明針刺血海后，血流變和凝血全項指標均有明顯改善。膈俞為足太陽膀胱經(jīng)的背部腧穴，八會穴之血會。膈俞能補氣養(yǎng)血，利膈平逆，補之則補養(yǎng)陰血，攝血止血，強壯筋脈；瀉之則調(diào)血活血，祛瘀生新，寬胸理氣，通絡止痛[17]。

4 醫(yī)案舉隅

患者，男，56歲，2018年3月2日初診，主訴“雙眼視物成雙3天余”?；颊?0天前熬夜后出現(xiàn)頭脹痛、頭暈、乏力等癥，未予重視，3天前自覺視物成雙，且持續(xù)加重，遂來本院門診求治。癥見：雙眼視物成雙，伴頭脹痛、頭暈、乏力，食眠可，二便尚調(diào)，舌質(zhì)淡，略顫抖，苔白膩，脈細滑。既往：神經(jīng)性頭痛20余年；頸椎病10余年。復像檢查：水平復視，右側(cè)分離最大，周邊像在右眼。中醫(yī)診斷： 風牽偏視；西醫(yī)診斷：右眼外直肌麻痹。證屬氣血虧虛，風痰阻絡。治法：益氣養(yǎng)血，化痰通絡。給予中藥處方：制附子3 g、白僵蠶15 g、全蝎6 g、黨參30 g、茯苓10 g、白術(shù)10 g、半夏10 g、陳皮10 g、防風10 g、白芷10 g，10劑，水煎服。針灸穴位：瞳子髎、睛明、攢竹、承泣、魚腰、絲竹空、合谷、曲池、風池、太陽、豐隆、足三里。直刺或斜刺進針，以上穴均針刺得氣后施捻轉(zhuǎn)平補平瀉法，留針30分鐘，10次為1療程。

2018年3月13日二診：患者諸癥狀均輕，自覺咽痛，舌質(zhì)淡紅，苔薄膩，脈細。眼部檢查：右眼外側(cè)運動未見障礙，余不變。囑患者針灸按照原方進行，考慮患者癥狀較前減輕，咽痛癥狀考慮有風熱上擾，調(diào)整處方：于上方黨參減為10 g，加密蒙花10 g、茺蔚子10 g，10劑，水煎服。

2018年3月24日三診：患者訴精神可，諸癥續(xù)輕，仍有乏力、眠差等癥，舌苔薄白，脈細。后繼續(xù)門診隨證用藥，癥狀未見反復。

按 (1)病因病機：本例為素體氣血虧虛，外邪侵襲，風痰阻絡所引起，血虛生風，風為百病之長，常與瘀、痰等病理因素相合。(2)中藥：首診以牽正散祛風化痰通絡，配以疏散外風之防風、白芷，內(nèi)外風同治，合六君子湯治其本，以益氣健脾，燥濕化痰。二診考慮一派溫藥致風熱上擾，配以密蒙花祛風涼血，清肝明目；茺蔚子活血祛瘀，涼肝明目。三診風癥已愈，開始注重固本，以歸脾丸益氣補血，健脾養(yǎng)心。(3)針刺：通過遠近配穴、局部取穴與辨證取穴等相合，舒經(jīng)活絡，行氣活血，驅(qū)邪通絡，改善局部血液循環(huán)，眼部經(jīng)脈得以滋養(yǎng)，各司其職。