于兆欣 羅斌玉 馮曉敬

房顫是一種以心房不協(xié)調(diào)活動(dòng)而導(dǎo)致心房機(jī)械功能惡化為特征的心律失常。目前中國(guó)房顫總患病率為0.77%，隨年齡增長(zhǎng)呈升高趨勢(shì)[1]。房顫可將腦卒中風(fēng)險(xiǎn)提高5～7倍[2]，嚴(yán)重影響患者的生存及生活質(zhì)量。西藥治療房顫以抗凝、轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律、控制心室率為大法，治療后房顫易于復(fù)發(fā)，抗凝藥有出血風(fēng)險(xiǎn)且抗心律失常藥大多有導(dǎo)致惡性心律失常等不良反應(yīng)。中藥以其毒副作用小的優(yōu)勢(shì)，易于被患者接受，且臨床效果顯著，值得推廣。筆者在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，從痰瘀互結(jié)論治房顫，對(duì)準(zhǔn)病機(jī)合理下藥，往往效如桴鼓。

1 痰瘀互結(jié)為房顫的重要證型之一

房顫屬中醫(yī)學(xué)“心悸”的范疇，痰、瘀均為體內(nèi)常見而頑固的病理產(chǎn)物，一旦形成，多纏綿難消。房顫患者，外感六淫，或七情內(nèi)傷，導(dǎo)致臟腑氣化功能失常，津液代謝障礙，停聚而成痰飲，其中稠濁者為痰，清稀者為飲。氣血陰陽虧虛、氣機(jī)郁滯、寒凝經(jīng)脈、熱邪灼津等致血行不暢，凝滯脈中，則產(chǎn)生瘀血。《丹溪心法·驚悸怔忡》曰“驚悸病本為心虛，在驚為痰，在悸為飲”；王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中對(duì)活血化瘀方藥闡述：“心跳、心悸，用歸脾安神等方不效，用此方百發(fā)百中”。說明痰飲、瘀血均會(huì)痹阻心脈，使心神失養(yǎng)而心悸。痰易于阻滯氣機(jī)，氣機(jī)不暢，血行滯澀，則形成瘀血；瘀血亦會(huì)使氣機(jī)郁滯，減弱氣對(duì)津液的推動(dòng)與調(diào)控作用，加重津液的代謝障礙，從而化生痰濁。如此痰瘀互化，膠結(jié)于脈道，形成惡性循環(huán)。中醫(yī)對(duì)痰瘀互結(jié)早有認(rèn)識(shí)，《醫(yī)學(xué)正傳》言“津液稠粘，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁”，《血證論》曰“血積既久，亦能化為痰水”。管琳等[3]對(duì)138例老年房顫患者進(jìn)行分析，表明痰瘀互結(jié)證是房顫的重要證型之一。

2 化痰祛瘀為治療大法，臨證分清痰瘀主次

《血證論·瘀血》曰：“此血在身，不能加于好血。而反阻新血之化機(jī)。故凡血證，總以去瘀為要?！狈款濔鲎C者活血化瘀至關(guān)重要，瘀血不去，新血不生。臨床表現(xiàn)為心前區(qū)刺痛、痛處固定不移、拒按，舌紫黯，有瘀點(diǎn)或瘀斑，脈澀或結(jié)代等，常用桃仁、紅花、赤芍、全蝎等藥以活血化瘀?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，活血化瘀藥可以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和外周血管,降低心肌耗氧量,從而減輕心臟負(fù)擔(dān)[4]。中醫(yī)認(rèn)為，百病皆由痰作祟，房顫痰證臨床表現(xiàn)為痰多、胸悶、眩暈、苔膩、脈滑等。對(duì)于痰邪要辨明性質(zhì)，熱痰常用竹茹、膽南星、瓜蔞等清熱化痰藥，寒痰常用半夏、白芥子等溫化寒痰藥，濕痰常用半夏、陳皮等祛濕化痰藥。綜上，房顫痰瘀互結(jié)證應(yīng)以化痰祛瘀為大法，正如盧紅蓉等[5]指出，對(duì)于痰瘀互結(jié)證，單純的化痰或者活血已經(jīng)不能達(dá)到理想的療效。臨床自擬桃紅定悸湯，方中桃仁、紅花、赤芍、延胡索活血化瘀，竹茹、半夏、瓜蔞、陳皮祛除痰邪，地龍、全蝎活血通絡(luò)，生龍骨、生牡蠣重鎮(zhèn)安神，干姜溫胃和中，黨參、黃芪補(bǔ)氣健脾以防諸藥耗氣。應(yīng)用此方需分清痰瘀之輕重主次，抓住主要矛盾。舌脈以痰證為主要表現(xiàn)者，重用竹茹、半夏等化痰類藥，舌脈以瘀證為主要表現(xiàn)者，重用桃仁、紅花等活血化瘀藥，痰瘀同重或難以區(qū)辨者，化痰藥與活血化瘀藥應(yīng)大抵等量用之。切忌不分主次而一律亂投分量，結(jié)果會(huì)適得其反；抓住主次，也就抓住了辨證論治的精髓，往往可以起到事半功倍的效果?？傊R床務(wù)必靈活化裁，以求痰瘀同治，重點(diǎn)突破。

3 治療房顫應(yīng)扶正祛邪并用

房顫多見本虛標(biāo)實(shí)證?！端貑栠z篇·刺法論》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛?！闭撌切皻獯嬖诘闹匾獥l件之一，正虛、邪實(shí)常相提并論、互為因果。房顫患者素體虛弱或久病正虛，導(dǎo)致津液氣化失常停而成痰飲；血液運(yùn)行不暢阻而成瘀。痰瘀為實(shí)邪，又易耗傷正氣，二者同為陰邪，尤易戧伐陽氣，導(dǎo)致病情循環(huán)往復(fù)，形成房顫虛實(shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí)證。治療房顫應(yīng)扶正祛邪并用，不僅消除痰瘀實(shí)邪，氣血陰陽津液之虧虛亦須予以重視。根據(jù)氣虛、血虛、陽虛、陰虛、津虧等不同臨床表現(xiàn)，分別予以補(bǔ)氣、養(yǎng)血、溫陽、滋陰、生津等治法，補(bǔ)氣常用黨參、黃芪、白術(shù)等藥；養(yǎng)血常用當(dāng)歸、白芍、熟地等藥；溫陽常用桂枝、干姜等藥；滋陰常用麥冬、玉竹、石斛等藥；生津常用麥冬、五味子等藥，使正盛邪自去。

4 治療痰瘀不忘理氣疏肝

痰、瘀為有形之邪，易阻滯氣機(jī)，使氣的升降出入失常而停滯，氣滯亦會(huì)影響血液、津液的運(yùn)行代謝，而加重痰、瘀，甚至變生他證，因此理氣至關(guān)重要。氣滯以相應(yīng)部位脹滿、痞悶、疼痛為主證，臨床應(yīng)謹(jǐn)查癥候，準(zhǔn)確辨證，治以陳皮、枳殼、瓜蔞等理氣藥?，F(xiàn)代社會(huì)節(jié)奏加快，人們壓力增加，七情所傷，情志不遂或郁怒傷肝，使肝氣郁結(jié)。肝主疏泄氣機(jī)，喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，除痰瘀阻滯，肝郁亦會(huì)引起氣滯而加重病情，且臨證病例多如牛毛?！兜は姆āち簟吩弧皻庋獩_和，百病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁”。因此論治痰瘀互結(jié)之房顫不忘理氣，又常以疏肝解郁為主，正如《薛氏醫(yī)案》所言“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏，此心病必求于肝，清其源也”。肝郁氣滯的特征性臨床表現(xiàn)為情志不暢、善太息、脅肋或少腹脹痛、脈弦等。對(duì)于臨床表現(xiàn)為肝郁氣滯者，常用柴胡、香附、木香、郁金等疏肝解郁藥，以使肝調(diào)氣順，氣順痰消，氣行血行。

5 痰瘀變證適時(shí)佐以清熱

朱丹溪在《丹溪心法》中首次提出“郁熱”一詞，系指諸邪遷延不愈，郁而化熱。痰瘀膠結(jié)阻滯日久必然產(chǎn)生郁熱變證，熱之為邪，易灼傷津液而結(jié)成痰飲；熱舍于脈道，則煎熬血中津液，血液黏稠而運(yùn)行不暢，化為瘀血。痰瘀與熱相互糾纏，互為因果，經(jīng)久難愈。另外，熱邪本就易擾心神，會(huì)導(dǎo)致心悸的發(fā)生或加重心悸的癥狀，因此在房顫中不可忽視。李慶海教授指出，房顫以痰瘀互結(jié)型為多見，治療上除化痰祛瘀外，亦十分重視清熱[6]。對(duì)于臨床表現(xiàn)兼見身熱煩躁，面目紅赤，咽干口渴，喜冷飲，大便秘結(jié)，小便短赤，舌紅苔黃，脈數(shù)等熱證，及時(shí)應(yīng)用清熱藥，往往收效頗良。常用青葙子、黃連、黃芩等藥，不必拘于苦寒?dāng)∥钢f而不敢清熱，只于方中酌加半夏、干姜以溫暖護(hù)衛(wèi)中焦，患者大多可以耐受，且預(yù)后良好。

6 醫(yī)案舉隅

患者，男，68歲，2018年12月30日初診。主訴：反復(fù)心慌2年，加重1周。患者2年前因勞累出現(xiàn)心慌，伴胸悶，服用丹參滴丸、穩(wěn)心顆粒，效果時(shí)好時(shí)壞。1周前心慌加重，遂來就診?？滔掳Y見：反復(fù)心慌，夜半加重，胸悶，偶有心前區(qū)刺痛，氣短乏力，口干舌燥，盜汗，納可，眠欠安，二便調(diào)；舌黯，邊有瘀點(diǎn)，苔白膩，脈滑。動(dòng)態(tài)心電圖示：頻發(fā)房性早搏；陣發(fā)性心房顫動(dòng)。心臟彩超示：LA：42 mm，EF=48%。中醫(yī)診斷：心悸，痰瘀互結(jié)、氣陰兩虛證。治以化痰祛瘀、益氣養(yǎng)陰為主，方選桃紅定悸湯加減，處方：桃仁15 g、紅花15 g、膽南星15 g、竹茹15 g、赤芍12 g、延胡索12 g、地龍12 g、川芎12 g、半夏9 g、瓜蔞12 g、黨參30 g、麥冬12 g、五味子12 g、黃芪18 g、生龍骨24 g、生牡蠣24 g、全蝎4 g、干姜4 g，7劑，水煎服，日一劑。2019年1月6日二診：患者心慌較前減輕，未訴胸痛，偶有胸悶，仍氣短乏力，口干舌燥、盜汗明顯好轉(zhuǎn)，眠改善，舌脈同前。前方改黃芪為30 g，7劑，水煎服，日一劑。2019年1月13日三診：諸癥悉減，舌質(zhì)略黯紅，苔薄白，脈滑。前方繼服，14劑。未再發(fā)心慌，復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖:偶發(fā)房性早搏；心臟彩超：LA：34 mm，EF：60%。

按 痰瘀互結(jié)，痹阻于脈道，心神失養(yǎng)，故心慌、眠欠安。痰、瘀為陰邪，夜半陰氣重，故而夜半心慌加重。瘀血阻滯，不通則痛，故偶有心前區(qū)刺痛。痰瘀互結(jié)于胸部，氣機(jī)不得舒暢，因此胸悶。氣虛臟腑機(jī)能減退，故氣短、乏力。陰虛官竅失于滋潤(rùn)濡養(yǎng)而口干舌燥。陰不制陽，虛熱內(nèi)生，津液被擾而外泄，故見盜汗。舌脈俱為痰瘀互結(jié)之佐證。初診方中桃仁、紅花活血化瘀；膽南星、竹茹清熱化痰，共奏化痰祛瘀之功而為君藥。赤芍、延胡索、地龍、川芎助君藥活血化瘀之效，研究表明，延胡索提取物可以通過延長(zhǎng)心房與房室有效不應(yīng)期而抗房顫[7]；半夏、瓜蔞合君藥以增強(qiáng)化痰之用；黨參、麥冬、五味子、黃芪益氣養(yǎng)陰；生龍骨、生牡蠣重鎮(zhèn)安神、收斂固澀，以上諸藥共用為臣。全蝎通絡(luò)止痛，以助活血化瘀藥之功，且全蝎毒可顯著降低心跳頻率而緩解房顫[8]；干姜溫胃和中，與半夏配伍，防止寒涼之藥損傷脾胃，二者同用為佐。諸藥合用，標(biāo)本兼顧，補(bǔ)而不滯，攻而不損，使痰瘀自去。二診由于患者仍氣短乏力，且考慮活血藥有破氣之弊，故加大黃芪用量以增強(qiáng)補(bǔ)氣之功。三診繼服以鞏固療效。動(dòng)態(tài)心電圖、心臟彩超的前后變化證明了治療成效。

7 結(jié)語與展望

隨著心血管疾病發(fā)病率的增加，房顫的發(fā)生率正在逐年增加[9]，嚴(yán)重威脅人類的生活健康。痰瘀互結(jié)是房顫常見的證型，往往經(jīng)久纏綿，反復(fù)難愈。在西藥治療的基礎(chǔ)上，配合中藥，效果更佳。這需要醫(yī)生有良好的中醫(yī)辨證思維，辨證準(zhǔn)確時(shí)方可按痰瘀互結(jié)證治療。展望未來，希望更多醫(yī)院可以招攬名中醫(yī)，普及房顫的中醫(yī)藥治療，發(fā)揚(yáng)中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)，真正做到中西合璧，取長(zhǎng)補(bǔ)短。關(guān)于從痰瘀互結(jié)論治房顫雖有一定效果，但尚缺乏大數(shù)據(jù)的臨床研究與循證醫(yī)學(xué)的支持。筆者猜想，未來可望進(jìn)行大樣本統(tǒng)計(jì)實(shí)驗(yàn)或借精密儀器以驗(yàn)證其準(zhǔn)確性。另外，可以通過藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)研究痰瘀互結(jié)方藥的作用機(jī)理與靶點(diǎn)，為中醫(yī)藥找到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的證據(jù)與解釋。關(guān)于痰瘀互結(jié)論治房顫尚需多方面深入研究，長(zhǎng)路漫漫，期待看到研究成果騰飛的一天，那必將造福于人們。