林 嚴(yán)，宋 杰，周 石

(貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院介入科，貴州 貴陽 550004)

動脈硬化閉塞癥(arteriosclerosis obliterans， ASO)是一種全身性疾病，主要累及大、中動脈，當(dāng)病變累及腹主動脈下段及其遠(yuǎn)端主干動脈時(shí)，可引起下肢急性或慢性缺血。隨著鎳鈦合金支架的出現(xiàn)[1]，血管腔內(nèi)治療逐漸成為下肢ASO臨床首選血運(yùn)重建方法；但術(shù)后血管或支架內(nèi)再狹窄(in-stent restenosis, ISR)仍是困擾臨床醫(yī)師的主要問題，特別是復(fù)雜和特殊部位病變，如膝關(guān)節(jié)區(qū)，由于運(yùn)動導(dǎo)致血管內(nèi)產(chǎn)生持續(xù)外壓，可致ISR、支架斷裂和閉塞發(fā)生率增加[2]。藥物涂層球囊(drug-coated balloon， DCB)可攜帶藥物直達(dá)病變部位釋放，同時(shí)抑制內(nèi)膜增生。定向斑塊旋切術(shù)(directional atherectomy, DA)可以通過切除血管斑塊使DCB攜帶的藥物更好地滲透入血管壁發(fā)揮臨床治療效果。DCB聯(lián)合DA可顯著改善血管腔內(nèi)治療ASO 1年后靶血管通暢率[3-5]。本文對DCB和/或DA治療復(fù)雜股腘動脈病變(complex femoropopliteal artery lesions, CFPAL)的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 CFPAL

2007年第2版泛大西洋國際共識(Transatlantic Inter-Society Consensus， TASC Ⅱ)根據(jù)血管病變復(fù)雜程度將股腘動脈病變分為A～D型；其中C型和D型具有病變血管長、直徑細(xì)、彌漫性鈣化和多發(fā)血管性疾病等特點(diǎn)，加之部分患者伴有基礎(chǔ)疾病(如糖尿病)，發(fā)生二次狹窄、再閉塞和急性血栓形成等風(fēng)險(xiǎn)高[6-7]，并將此類下肢血管病變定義為CFPAL。有效治療CFPAL是臨床難點(diǎn)[5]。我國2016版《下肢動脈硬化閉塞癥診治指南》推薦對TASC Ⅱ A～C型股腘動脈病變首選腔內(nèi)治療，TASC Ⅱ D型合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病或存在其他手術(shù)禁忌時(shí)也可選擇腔內(nèi)治療[8-9]。既往研究[10-11]結(jié)果顯示，單純經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty, PTA)或支架治療CFPAL成功率較高，但遠(yuǎn)期通暢率不滿意。近年來，DCB擴(kuò)張術(shù)已成為治療股腘動脈疾病的重要手段，相比單純PTA治療CFPAL更具優(yōu)勢。既往研究[12-14]表明，DCB聯(lián)合DA可有效降低長段靶病變血管重建率(target lesion revascularization, TLR)。

2 DA與DCB

目前國內(nèi)多使用SilverHawk及TurboHawk斑塊旋切系統(tǒng)，均為美國ev3公司產(chǎn)品，后者屬于更新型，切割效率更高，適用于鈣化較為嚴(yán)重的病變血管斑塊。旋切系統(tǒng)主要由切割導(dǎo)管部分和驅(qū)動部分組成；為避免發(fā)生遠(yuǎn)端栓塞，可使用保護(hù)傘裝置，其錐形頭端可輔助擴(kuò)張遠(yuǎn)端管腔并壓迫斑塊。該裝置可有針對性地去除動脈粥樣硬化斑塊，并盡可能保留正常血管結(jié)構(gòu)，缺點(diǎn)是需多次重復(fù)才能消除一定體積的斑塊。Pantheris動脈斑塊切除裝置(美國Avinger公司)是最近獲得美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的新型DA裝置。Pantheris導(dǎo)管配備光學(xué)相干斷層成像(optical coherence tomography, OCT)裝置，可在無電離輻射的情況下直接使動脈腔可視化，確保導(dǎo)管更安全、快速地到達(dá)病變血管部位，更有針對性地去除偏心斑塊，增加旋切術(shù)的療效和安全性，同時(shí)最大限度地降低非病變血管壁損傷風(fēng)險(xiǎn)，適用于治療直徑為3～7 mm的血管。此外，由OCT獲取的數(shù)據(jù)可進(jìn)行血管3D圖像重建，使術(shù)者更好地觀察病變部位，減少手術(shù)人員及患者X線暴露時(shí)間[15-17]。

在以DCB行血管成形術(shù)之前先行DA治療可使藥物(如紫杉醇)更好地滲透入動脈壁，促進(jìn)藥物攝取和利用，最大限度地避免切除頑固斑塊所致局部炎癥，降低新生內(nèi)膜過度增生風(fēng)險(xiǎn)[18-19]。目前在外周血管床上使用DCB存在兩個(gè)主要問題：一是血流限制性夾層風(fēng)險(xiǎn)高，增加以球囊擴(kuò)張支架進(jìn)行補(bǔ)救治療的概率；二是DCB治療嚴(yán)重鈣化血管病變預(yù)后較差[13]。研究[20-21]報(bào)道，單純PTA治療支架使用率為12.6%。另一項(xiàng)亞組分析[22]結(jié)果顯示，對于DCB血管成形術(shù)后的夾層，即使不植入支架，也不會導(dǎo)致不良結(jié)果。TEPE等[13]發(fā)現(xiàn)，對于鈣化病變，在抗增殖治療前使用減容裝置進(jìn)行血管準(zhǔn)備，可能對DCB治療更有益。

3 DCB、DA治療CFPAL

目前DCB主要用于治療簡單血管病變和TASC Ⅱ A、B型病變。MICARI等[23]認(rèn)為DCB對于長段股淺動脈(superficial femoral artery, SFA)病變治療效果較好，該研究采用DCB治療105例存在SFA病變的CFPAL患者，病變血管平均長度為(251±71)mm，其中鈣化病變占63.4%，完全閉塞占49.5%，病變的復(fù)雜性導(dǎo)致植入支架率相對較低(10.9%)，隨訪12個(gè)月時(shí)血管通暢率為83.2%、TLR率僅4%，提示該法具有持續(xù)顯著的臨床效益，且踝肱指數(shù)(ankle-brachial index, ABI)、盧瑟福分級和生活質(zhì)量評價(jià)結(jié)果均良好；但該研究屬于非隨機(jī)無對照臨床試驗(yàn)，缺乏可比較性，需進(jìn)一步完善。SHAMMAS等[24]開展另一項(xiàng)單中心臨床研究，對符合要求的75例新發(fā)或再發(fā)性股腘動脈病變患者進(jìn)行回顧性分析，其中50例接受DA+普通PTA治療、25例接受DA+DCB治療，術(shù)后12個(gè)月2組免干預(yù)TLR率分別為68.0%、94.7%(P=0.002)，16個(gè)月分別為54.0%、94.4%(P=0.002)，表明DA+DCB的臨床效果明顯優(yōu)于DA+普通PTA。CIOPPA等[25]對30例有限制性跛行 (n=18)及嚴(yán)重肢體缺血(n=12)患者(盧瑟福分級4.2±1.2)先給予DA治療，隨后進(jìn)行DCB擴(kuò)張，根據(jù)術(shù)中情況決定是否植入支架，手術(shù)成功率為100%，僅2例行補(bǔ)救性支架植入；術(shù)后隨訪1年，保肢率為100%，3例合并1型糖尿病患者出現(xiàn)再狹窄，需再次手術(shù)干預(yù)，術(shù)后一期通暢率>90%。

SCHMIDT等[26]觀察260例CFPAL患者共288處肢體病變，病變血管平均長度為(24.0±10.2)mm，平均ABI為0.56±0.22，嚴(yán)重肢體缺血發(fā)生率達(dá)26.4%，經(jīng)DCB治療后1年病變血管通暢率為79.2%，明顯高于既往研究[27]報(bào)道的22%～34%；但DCB治療后隨訪2年，血管通暢率下降至53.7%，可能與手術(shù)操作的復(fù)雜性和患者本身合并多種基礎(chǔ)疾病有關(guān)。值得一提的是，該組對于288處病變中的83處在DCB血管成形術(shù)前進(jìn)行血管腔內(nèi)減容治療(包括DA、機(jī)械切除、激光消融)，接受減容治療的病變血管術(shù)后1年及2年平均通暢率分別為(85.3±4.3)%和(64.0±6.1)%，相較于未接受減容治療者[(76.8±3.2)%和(49.6±4.0)%)]有明顯優(yōu)勢。

4 DCB、DA治療ISR

傳統(tǒng)ISR血管成形術(shù)后6個(gè)月血管開放率僅為27%，收益期過短，效果欠佳[28]。STABILE等[29]采用DCB治療39處SFA病變后ISR，術(shù)后隨訪12個(gè)月，一期通暢率為92%。目前對于DCB治療股腘動脈ISR的有效性和安全性仍存在爭議。有研究[30]對合并糖尿病ISR患者(多數(shù)患者出現(xiàn)危重肢體缺血，超過1/2患者存在Tosaka Ⅲ級ISR)分別給予紫杉醇DCB或單純PTA治療，術(shù)后12個(gè)月DCB組與單純PTA組一期通暢率分別為80.5%及28.2%，但第3年2組TLR發(fā)生率分別為40%和43%，提示DCB治療ISR并無遠(yuǎn)期優(yōu)勢?，F(xiàn)有研究[31]表明，單純采用包括DA在內(nèi)的血管腔內(nèi)減容治療ISR并不能獲得較好的通暢率。對于DCB單獨(dú)或聯(lián)合DA治療外周動脈ISR療效尚待觀察。

綜上所述，DCB單獨(dú)或聯(lián)合DA治療CFPAL的安全性及有效性均較好，但其對于更復(fù)雜的腔內(nèi)病變(如ISR)的可行性及療效仍需進(jìn)一步探索。