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        藥物涂層球囊及定向斑塊旋切術(shù)治療復(fù)雜股腘動脈病變研究進(jìn)展

        2020-01-11 06:28:06嚴(yán),宋杰,周
        中國介入影像與治療學(xué) 2020年5期
        關(guān)鍵詞:支架研究

        林 嚴(yán),宋 杰,周 石

        (貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院介入科,貴州 貴陽 550004)

        動脈硬化閉塞癥(arteriosclerosis obliterans, ASO)是一種全身性疾病,主要累及大、中動脈,當(dāng)病變累及腹主動脈下段及其遠(yuǎn)端主干動脈時(shí),可引起下肢急性或慢性缺血。隨著鎳鈦合金支架的出現(xiàn)[1],血管腔內(nèi)治療逐漸成為下肢ASO臨床首選血運(yùn)重建方法;但術(shù)后血管或支架內(nèi)再狹窄(in-stent restenosis, ISR)仍是困擾臨床醫(yī)師的主要問題,特別是復(fù)雜和特殊部位病變,如膝關(guān)節(jié)區(qū),由于運(yùn)動導(dǎo)致血管內(nèi)產(chǎn)生持續(xù)外壓,可致ISR、支架斷裂和閉塞發(fā)生率增加[2]。藥物涂層球囊(drug-coated balloon, DCB)可攜帶藥物直達(dá)病變部位釋放,同時(shí)抑制內(nèi)膜增生。定向斑塊旋切術(shù)(directional atherectomy, DA)可以通過切除血管斑塊使DCB攜帶的藥物更好地滲透入血管壁發(fā)揮臨床治療效果。DCB聯(lián)合DA可顯著改善血管腔內(nèi)治療ASO 1年后靶血管通暢率[3-5]。本文對DCB和/或DA治療復(fù)雜股腘動脈病變(complex femoropopliteal artery lesions, CFPAL)的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

        1 CFPAL

        2007年第2版泛大西洋國際共識(Transatlantic Inter-Society Consensus, TASC Ⅱ)根據(jù)血管病變復(fù)雜程度將股腘動脈病變分為A~D型;其中C型和D型具有病變血管長、直徑細(xì)、彌漫性鈣化和多發(fā)血管性疾病等特點(diǎn),加之部分患者伴有基礎(chǔ)疾病(如糖尿病),發(fā)生二次狹窄、再閉塞和急性血栓形成等風(fēng)險(xiǎn)高[6-7],并將此類下肢血管病變定義為CFPAL。有效治療CFPAL是臨床難點(diǎn)[5]。我國2016版《下肢動脈硬化閉塞癥診治指南》推薦對TASC Ⅱ A~C型股腘動脈病變首選腔內(nèi)治療,TASC Ⅱ D型合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病或存在其他手術(shù)禁忌時(shí)也可選擇腔內(nèi)治療[8-9]。既往研究[10-11]結(jié)果顯示,單純經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty, PTA)或支架治療CFPAL成功率較高,但遠(yuǎn)期通暢率不滿意。近年來,DCB擴(kuò)張術(shù)已成為治療股腘動脈疾病的重要手段,相比單純PTA治療CFPAL更具優(yōu)勢。既往研究[12-14]表明,DCB聯(lián)合DA可有效降低長段靶病變血管重建率(target lesion revascularization, TLR)。

        2 DA與DCB

        目前國內(nèi)多使用SilverHawk及TurboHawk斑塊旋切系統(tǒng),均為美國ev3公司產(chǎn)品,后者屬于更新型,切割效率更高,適用于鈣化較為嚴(yán)重的病變血管斑塊。旋切系統(tǒng)主要由切割導(dǎo)管部分和驅(qū)動部分組成;為避免發(fā)生遠(yuǎn)端栓塞,可使用保護(hù)傘裝置,其錐形頭端可輔助擴(kuò)張遠(yuǎn)端管腔并壓迫斑塊。該裝置可有針對性地去除動脈粥樣硬化斑塊,并盡可能保留正常血管結(jié)構(gòu),缺點(diǎn)是需多次重復(fù)才能消除一定體積的斑塊。Pantheris動脈斑塊切除裝置(美國Avinger公司)是最近獲得美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的新型DA裝置。Pantheris導(dǎo)管配備光學(xué)相干斷層成像(optical coherence tomography, OCT)裝置,可在無電離輻射的情況下直接使動脈腔可視化,確保導(dǎo)管更安全、快速地到達(dá)病變血管部位,更有針對性地去除偏心斑塊,增加旋切術(shù)的療效和安全性,同時(shí)最大限度地降低非病變血管壁損傷風(fēng)險(xiǎn),適用于治療直徑為3~7 mm的血管。此外,由OCT獲取的數(shù)據(jù)可進(jìn)行血管3D圖像重建,使術(shù)者更好地觀察病變部位,減少手術(shù)人員及患者X線暴露時(shí)間[15-17]。

        在以DCB行血管成形術(shù)之前先行DA治療可使藥物(如紫杉醇)更好地滲透入動脈壁,促進(jìn)藥物攝取和利用,最大限度地避免切除頑固斑塊所致局部炎癥,降低新生內(nèi)膜過度增生風(fēng)險(xiǎn)[18-19]。目前在外周血管床上使用DCB存在兩個(gè)主要問題:一是血流限制性夾層風(fēng)險(xiǎn)高,增加以球囊擴(kuò)張支架進(jìn)行補(bǔ)救治療的概率;二是DCB治療嚴(yán)重鈣化血管病變預(yù)后較差[13]。研究[20-21]報(bào)道,單純PTA治療支架使用率為12.6%。另一項(xiàng)亞組分析[22]結(jié)果顯示,對于DCB血管成形術(shù)后的夾層,即使不植入支架,也不會導(dǎo)致不良結(jié)果。TEPE等[13]發(fā)現(xiàn),對于鈣化病變,在抗增殖治療前使用減容裝置進(jìn)行血管準(zhǔn)備,可能對DCB治療更有益。

        3 DCB、DA治療CFPAL

        目前DCB主要用于治療簡單血管病變和TASC Ⅱ A、B型病變。MICARI等[23]認(rèn)為DCB對于長段股淺動脈(superficial femoral artery, SFA)病變治療效果較好,該研究采用DCB治療105例存在SFA病變的CFPAL患者,病變血管平均長度為(251±71)mm,其中鈣化病變占63.4%,完全閉塞占49.5%,病變的復(fù)雜性導(dǎo)致植入支架率相對較低(10.9%),隨訪12個(gè)月時(shí)血管通暢率為83.2%、TLR率僅4%,提示該法具有持續(xù)顯著的臨床效益,且踝肱指數(shù)(ankle-brachial index, ABI)、盧瑟福分級和生活質(zhì)量評價(jià)結(jié)果均良好;但該研究屬于非隨機(jī)無對照臨床試驗(yàn),缺乏可比較性,需進(jìn)一步完善。SHAMMAS等[24]開展另一項(xiàng)單中心臨床研究,對符合要求的75例新發(fā)或再發(fā)性股腘動脈病變患者進(jìn)行回顧性分析,其中50例接受DA+普通PTA治療、25例接受DA+DCB治療,術(shù)后12個(gè)月2組免干預(yù)TLR率分別為68.0%、94.7%(P=0.002),16個(gè)月分別為54.0%、94.4%(P=0.002),表明DA+DCB的臨床效果明顯優(yōu)于DA+普通PTA。CIOPPA等[25]對30例有限制性跛行 (n=18)及嚴(yán)重肢體缺血(n=12)患者(盧瑟福分級4.2±1.2)先給予DA治療,隨后進(jìn)行DCB擴(kuò)張,根據(jù)術(shù)中情況決定是否植入支架,手術(shù)成功率為100%,僅2例行補(bǔ)救性支架植入;術(shù)后隨訪1年,保肢率為100%,3例合并1型糖尿病患者出現(xiàn)再狹窄,需再次手術(shù)干預(yù),術(shù)后一期通暢率>90%。

        SCHMIDT等[26]觀察260例CFPAL患者共288處肢體病變,病變血管平均長度為(24.0±10.2)mm,平均ABI為0.56±0.22,嚴(yán)重肢體缺血發(fā)生率達(dá)26.4%,經(jīng)DCB治療后1年病變血管通暢率為79.2%,明顯高于既往研究[27]報(bào)道的22%~34%;但DCB治療后隨訪2年,血管通暢率下降至53.7%,可能與手術(shù)操作的復(fù)雜性和患者本身合并多種基礎(chǔ)疾病有關(guān)。值得一提的是,該組對于288處病變中的83處在DCB血管成形術(shù)前進(jìn)行血管腔內(nèi)減容治療(包括DA、機(jī)械切除、激光消融),接受減容治療的病變血管術(shù)后1年及2年平均通暢率分別為(85.3±4.3)%和(64.0±6.1)%,相較于未接受減容治療者[(76.8±3.2)%和(49.6±4.0)%)]有明顯優(yōu)勢。

        4 DCB、DA治療ISR

        傳統(tǒng)ISR血管成形術(shù)后6個(gè)月血管開放率僅為27%,收益期過短,效果欠佳[28]。STABILE等[29]采用DCB治療39處SFA病變后ISR,術(shù)后隨訪12個(gè)月,一期通暢率為92%。目前對于DCB治療股腘動脈ISR的有效性和安全性仍存在爭議。有研究[30]對合并糖尿病ISR患者(多數(shù)患者出現(xiàn)危重肢體缺血,超過1/2患者存在Tosaka Ⅲ級ISR)分別給予紫杉醇DCB或單純PTA治療,術(shù)后12個(gè)月DCB組與單純PTA組一期通暢率分別為80.5%及28.2%,但第3年2組TLR發(fā)生率分別為40%和43%,提示DCB治療ISR并無遠(yuǎn)期優(yōu)勢?,F(xiàn)有研究[31]表明,單純采用包括DA在內(nèi)的血管腔內(nèi)減容治療ISR并不能獲得較好的通暢率。對于DCB單獨(dú)或聯(lián)合DA治療外周動脈ISR療效尚待觀察。

        綜上所述,DCB單獨(dú)或聯(lián)合DA治療CFPAL的安全性及有效性均較好,但其對于更復(fù)雜的腔內(nèi)病變(如ISR)的可行性及療效仍需進(jìn)一步探索。

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