蔡尚志，羅小平，劉 曦

(重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院放射科，重慶 400010)

急性非靜脈曲張性上消化道出血(acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding, ANVUGIB)是指十二指腸懸韌帶以上消化道非靜脈曲張性疾病引起的出血。我國流行病學調(diào)查研究[1]顯示，ANVUGIB發(fā)病率約為19.4/10萬～57.0/10萬，死亡率為8.6%；西方國家發(fā)病率約為50/10萬～150/10萬，平均死亡率達10%[2-3]。ANVUGIB發(fā)病率男性高于女性，且隨年齡增長而增高[4]，主要治療方法是止血和補充血容量，但經(jīng)藥物及內(nèi)鏡治療后仍有10%～15%的患者再出血，經(jīng)導管動脈栓塞(transcatheter arterial embolization, TAE)成為此時的一線治療方法[3,5]。本文對TAE治療ANVUGIB的相關(guān)研究進展進行綜述。

1 ANVUGIB概述

ANVUGIB最常見病因包括消化性潰瘍、上消化道腫瘤及急性胃黏膜病變等，少見病因有食管黏膜撕裂癥(Mallory-Weiss syndrome， MWS)、血管畸形、Dieulafoy病及胰腺、膽道疾病和醫(yī)源性因素等[1-3]。

ANVUGIB國際共識小組最新指南[6]建議，對于所有生命體征穩(wěn)定的ANVUGIB患者均應在發(fā)病 24 h內(nèi)行內(nèi)鏡檢查，同時行套扎等治療；內(nèi)鏡檢查不可行或其結(jié)果為陰性時，則行影像學檢查。放射性核素掃描是檢測消化道出血最敏感的方法，能檢出低至 0.1 ml/min的出血。既往放射性核素掃描主要用于定位診斷慢性、不明原因消化道出血。最近研究[7-8]顯示，流動相閃爍顯像表現(xiàn)為滲出的ANVUGIB診斷敏感度及特異度分別為100%和70%，同時負相流動閃爍顯像可甄別不能獲益于血管造影者，從而減少不必要的侵入性治療，故其臨床應用逐漸增多。多層螺旋CT(multidetector CT， MDCT)及CTA均為無創(chuàng)、快速、安全的檢查方法，能檢出0.3～0.5 ml/min的出血，顯示出血確切位置和病因，從而指導治療。血管造影是診斷血管性疾病的金標準，具有快速、微創(chuàng)、診療一體化等優(yōu)點[4,8-10]，對于活動性大出血患者應作為首選方法，可檢出>0.5 ml/min的出血。此外，錐形束CT(cone-beam CT, CBCT)三維血管成像聯(lián)合動態(tài)血管造影可實現(xiàn)實時引導插管并評估治療效果，其在神經(jīng)介入及TACE中的應用價值已經(jīng)得到肯定[11-12]，在消化道血管造影中具有廣闊應用前景。

2 TAE治療ANVUGIB

2.1 適應證 TAE應用于ANVUGIB的指證包括：①大出血(短期內(nèi)失血>1 000 ml或達循環(huán)血容量20%)或存在血流動力學不穩(wěn)定體征(收縮壓<100 mmHg、心率>100次/分或失血性休克)；②經(jīng)過補液、抑酸劑及質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitors， PPI)等保守治療無效；③至少1次內(nèi)鏡止血失敗[13]。上述患者中，對低風險者可選擇手術(shù)治療，高風險者則首選TAE，且TAE也是開放手術(shù)干預失敗后及復發(fā)出血者的首選治療方法[3]。

2.2 造影時機及造影表現(xiàn) LOFFROY等[14]發(fā)現(xiàn)，可將開始出血到行TAE的時間作為ANVUGIB患者TAE后早期再出血的預測指標；故一旦保守治療失敗，應盡早進行血管造影和栓塞。

ANVUGIB的典型陽性造影結(jié)果是觀察到對比劑滲入腸腔及假性動脈瘤形成，部分表現(xiàn)為小動脈僵硬、邊緣毛糙及走行紊亂、分支異常[15]，出現(xiàn)典型對比劑外滲的比例為24%～78%，在血流動力學不穩(wěn)定和大量輸血的情況下，表現(xiàn)為滲出的可能性更大[16]，可通過仔細對比減影和非減影圖像識別腸道蠕動引起的偽影。ANVUGIB間接征象包括血管分支遠端閉塞或銳角形成等，超選擇性插管并注射對比劑可能清除微小血栓。腫瘤性病變表現(xiàn)為血管湖/血管池等腫瘤染色和區(qū)域動脈增粗、紆曲。目前圖像質(zhì)量主要受患者呼吸運動及腸道蠕動等影響，可囑患者在造影時屏氣，靜脈注入1 mg胰高血糖素能減少腸道蠕動[17]。

2.3 流程 TAE的作用是選擇性減少出血源的血液供應，同時保持足夠的側(cè)支血流量，以維持腸道活力。通常選擇股動脈入路，以5F或4F導管首先插管至腹腔干、胃左動脈及腸系膜上動脈進行造影，因出血動脈通常為三級分支甚至更小的血管，故一般不需要進行腹主動脈造影[8,17]。如未能發(fā)現(xiàn)出血部位，則應以微導管進行超選擇性插管，對肝固有動脈、胃十二指腸動脈及胃左動脈等進行反復多次造影觀察，使用微導管有助于減少漏診和插管所致血管痙攣；多次反復造影、以二氧化碳作為對比劑能提高對微小出血灶的檢出率[13,18]。血管痙攣時，可通過動脈內(nèi)注射血管擴張劑(硝酸甘油100～300 mg、維拉帕米100～200 mg或鹽酸罌粟堿30 mg)擴張血管。術(shù)者應清晰掌握消化道各部分的血供來源。一般情況下，消化性潰瘍出血多來源于胃十二指腸動脈和胰十二指腸動脈弓。疑診出血區(qū)域存在雙重供血時，則應對2支責任動脈分別進行栓塞。對來源于胃十二指腸動脈的出血通?？蛇x擇在出血點遠端及近端分別置入彈簧圈，并在彈簧圈之間注入明膠海綿顆粒，即“三明治技術(shù)”[17]。

基于解剖學及流行病學知識，可對造影呈陰性者行經(jīng)驗性栓塞，對比研究[19-20]顯示，經(jīng)驗性栓塞的技術(shù)成功率及臨床成功率均與對造影陽性者的栓塞結(jié)果相近。胃、十二指腸區(qū)域血供豐富，有大量側(cè)支循環(huán)血供，雖使栓塞時插管難度增加，卻有助于降低栓塞后缺血的發(fā)生率。

2.4 栓塞材料的選擇 臨床常用栓塞劑包括彈簧圈和明膠海綿、PVA等顆粒栓塞劑。為降低腸缺血風險，通常選擇直徑>300 μm的顆粒栓塞劑[21]。彈簧圈通常由鉑、鎳鈦合金、不銹鋼及其他合金制成，通過機械性減慢血流而促進凝血，且彈簧圈上涂有促凝物質(zhì)，可進一步促進凝血。通常選擇直徑比靶血管直徑大20%～30%的彈簧圈。彈簧圈的主要優(yōu)點是能夠精確輸送，并且由于保留遠端微血管而缺血風險較低?？苫厥諒椈扇︶尫鸥鼮榫_，可降低非靶血管栓塞風險。其主要缺點如下：①為永久性栓塞劑；②可否應用取決于血管直徑和患者內(nèi)在凝血功能，經(jīng)常需要與顆粒栓塞劑聯(lián)合使用；③再出血率較高，且有隨血管遷移至體循環(huán)的風險[17,22-23]。

近年來，液體栓塞劑在治療急性消化道出血中應用比例增加。NBCA膠(N-butyl-2-cyanoacrylate；化學名稱：α-氰基丙烯酸正丁酯；通用名稱：人體組織黏合劑、組織膠)注入血管后能快速聚合、凝固，發(fā)揮快速、完全栓塞作用，而對遠端毛細血管床影響較小，使胃腸道缺血、壞死的概率低于常規(guī)栓塞劑，且對處理術(shù)后血管殘端出血、假性動脈瘤、血管廣泛性出血及側(cè)支循環(huán)豐富部位出血均有明顯優(yōu)勢；但其操作過程難以精確掌控，術(shù)者需具備豐富經(jīng)驗[17,24]。

Onyx(乙烯基-乙烯醋酸共聚物溶解于無水二甲亞砜+鉭粉)為新一代液體栓塞劑，其主要優(yōu)點為：①無黏附性，有利于長時間注射，提高栓塞效率；②黏稠度高，彌散能力差，具有良好的可控性；③不與血液發(fā)生反應，難以分解，是較為穩(wěn)定的永久性栓塞劑[25]。目前Onyx價格昂貴，使其應用受限，且缺乏大規(guī)模臨床應用數(shù)據(jù)。

針對如何根據(jù)出血血管仔細選擇不同類型栓塞劑及其對預后的影響，尚需進行大量前瞻性研究加以探索。目前大部分研究均顯示聯(lián)合應用彈簧鋼圈加顆粒栓塞劑等進行治療，可以帶來更好的預后。更加前沿的研究方向主要為生物材料栓塞劑如形狀記憶泡沫、可降解生物聚合物和原位凝膠溶劑等[22]。

2.5 內(nèi)鏡金屬夾標記引導TAE WANG等[26]先在內(nèi)鏡下用金屬夾標記出血部位，而后再行TAE，可提高造影陽性比例，降低誤栓率，且提高療效。目前此類報道較少，且需要多學科聯(lián)合診治，而急性大出血患者多無法接受內(nèi)鏡檢查，對其價值尚需進一步觀察。

2.6 TAE的療效 來自不同醫(yī)療機構(gòu)的研究[5,13]結(jié)果顯示TAE技術(shù)成功率為62%～100%，臨床成功率為44%～99%。；導致技術(shù)失敗的主要原因是血管解剖復雜、血管痙攣、多出血點及腫瘤性出血。超過半數(shù)再出血患者對第2次栓塞治療的反應良好。目前尚未見將TAE與外科手術(shù)作為內(nèi)鏡治療失敗后補救措施的前瞻性對照研究報道。BEGGS等[27]對比TAE與外科手術(shù)治療ANVUGIB，發(fā)現(xiàn)TAE組短期再出血率更高，而在不良事件發(fā)生率和死亡率方面與外科手術(shù)組相似；考慮到接受TAE者多為手術(shù)高風險患者，該研究存在一定選擇偏差，但仍支持TAE可在不增加死亡率的前提下降低并發(fā)癥。

2.7 TAE療效的影響因素 凝血功能障礙、自出血到血管造影的時間、血管造影前輸血量、休克、入院時活動性出血及合并≥2種疾病均與TAE術(shù)后早期再出血有關(guān)。TAE前曾接受以止血為目的的外科手術(shù)及輸血>6 U是短期再出血的獨立預測因素[13,28]。對于危重患者，TAE臨床效果主要取決于早期干預和基礎(chǔ)疾病嚴重程度。影響ANVUGIB患者TAE術(shù)后死亡率的因素包括高齡、惡性腫瘤、敗血癥、術(shù)后再出血及大量輸血等[14,29]。

3 小結(jié)與展望

TAE治療危及生命ANVUGIB的安全性和有效性目前已獲廣泛認可，并被認為是內(nèi)鏡難治性患者最佳治療方法。目前微導管管徑是限制超選擇性插管的主要因素。KOGANEMARU等[30]成功使用1.7F微導管，將0.01in可分離微彈簧圈送入胃腸道血管遠端。LAURSEN等[31]對105例消化性潰瘍致出血患者先行內(nèi)鏡下治療，之后將其隨機分為2組，對TAE組(49例，最終31例順利接受TAE)在24 h內(nèi)進行預防性TAE，而對照組(56例)不予進一步治療，結(jié)果顯示TAE組再出血率減少。KAMINSKIS等[32]的前瞻性研究也證實對高?；颊咝蓄A防性TAE能明顯降低再出血率及開放性手術(shù)率。潰瘍直徑>1.5 cm或可作為內(nèi)鏡治療后行預防性栓塞的指征，但需要更多臨床研究支持[33]。相信隨著技術(shù)進步及栓塞材料的發(fā)展，TAE治療ANVUGIB的有效性及安全性將獲得進一步提升。