姬 琳 王開達 王興臣▲
1.山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院神經內科,山東濟南 250002;2.山東中醫(yī)藥大學,山東濟南 250014
糖尿病性非酮癥偏側舞蹈癥(diabetic hemichorea-hemiballism,DHC-HB)是繼發(fā)于糖尿病的一種罕見疾病[1]。盡管本病時有臨床病案報道,但關于本病中醫(yī)治療及論述很少。筆者近期跟隨老師在運氣理論指導下應用白術厚樸湯加減治療DHC-HB 患者1 例,取得了良好的治療效果?,F(xiàn)報道如下。
男,72 歲,因“左側肢體不自主運動3 天”入院。入院3 天前患者無明顯誘因出現(xiàn)左側肢體不自主運動,呈舞蹈樣,左上肢有時呈投擲樣運動,于清醒時出現(xiàn),入睡后消失。疲勞乏力,煩躁,食欲不佳,眠差,二便調,舌質紅,苔少,脈弦數(shù)。既往糖尿病病史10 余年,間斷服用二甲雙胍緩釋片控制血糖,近期血糖未查。既往無免疫系統(tǒng)疾病、腦血管疾病、甲狀腺疾病病史。神經系統(tǒng)查體:左側肢體不自主運動,肌力Ⅴ級,肌張力降低,余神經科查體未見明顯異常。輔助檢查:靜脈血葡萄糖:19.86mmol/L,糖化血紅蛋白15.8%,糖化白蛋白69%;顱腦MR示:右側基底節(jié)區(qū)可見T1WI 高信號,余序列未見明顯顯示,結合病史符合舞蹈癥MRI 改變。故明確診斷:西醫(yī)診斷:糖尿病性非酮癥偏側舞蹈癥,中醫(yī)診斷:顫證,證屬脾胃虧虛,肝風內動。入院后予以皮下注射胰島素控制血糖、氯硝安定1mg 口服,每晚一次治療,并給予中藥湯劑治療,方以白術厚樸湯加減:白術30g、姜厚樸15g、清半夏9g、醋青皮9g、肉桂6g、藿香6g、鉤藤12g、龍骨15g、牡蠣15g、赤芍12g、桑白皮9g、麥冬9g、炙甘草9g,水煎服,日一劑,早晚分服。服用中藥5 天后患者不自主運動較治療前減少,幅度較前變小,投擲樣動作消失,血糖控制在7mmol/L 左右,遂將氯硝安定減量至0.5mg口服,每晚一次,并繼續(xù)配合服用中藥,2 周后不自主運動基本消失,隨訪至今未再復發(fā)。
DHC-HB 是一種繼發(fā)于血糖未恰當控制的糖尿病、以單側肢體快速、無目的舞蹈樣運動為主要臨床表現(xiàn)的疾病[1]。單側基底節(jié)區(qū)、殼核或尾狀核T1WI 高信號是DHC-HB 特征性的影像學改變[2]。當前DHC-HB 的病因尚不明確,可能與血糖偏高導致血腦屏障功能破壞,并導致星形膠質細胞中的錳沉積有關[3]。當前臨床針對DHC-HB 的治療主要使用氟哌啶醇[4]、氯硝西泮[5]等藥物對癥治療。根據(jù)既往文獻,DHC-HB 的病程從1d ~6 個月不等[1]。
DHC-HB 在中醫(yī)應當屬于“瘈疭”“顫證”“痙”的范疇。早在《黃帝內經》中就有“病筋脈相引而急,病名曰瘛疭”的記載?!秱骼碚摗费裕骸隘€者,筋脈急也。瘲者,筋脈緩也。急則引而縮,緩則縱而伸,或伸動而不止,名曰瘈瘲”[6]。《醫(yī)學綱目·顫振》言:“風顫者……故使頭招面搖,手足顫掉也”[7]。《醫(yī)略六書》云:“其瘛疭證狀,兩肩微聳,兩手垂下,時復動搖不已”,與DHC-HB 的臨床表現(xiàn)相符合。
DHC-HB 繼發(fā)于消渴病,與消渴病的病機密切相關?!鹅`樞·本藏》言:“脾脆則善病消癉易傷”,脾胃虛弱是消渴病的重要病機[8]。DHC-HB 的主要臨床表現(xiàn)為肢體、面部不自主的舞蹈樣動作,四肢皆由脾所主,足陽明胃經“環(huán)唇,下交承漿,卻循頤后下廉,出大迎,循頰車”,是分布于面部的主要經脈,因此肢體與面部為脾胃所主,其不自主的舞蹈樣動作皆為肝風之象,因此本病與肝、脾胃密切相關,正如《證治準繩》言:“木為風化,木克脾土,胃為脾之府,故胃中有風,瘛疭漸生?!盵9]故其病機應責之于脾胃虛弱,肝風內動。《金匱翼·顫振》中也提出“脾應土,土主四肢,四肢受氣于脾者也。土氣不足,而木氣鼓之,故振之動搖”[10],DHC-HB 患者本有消渴,脾胃本有不足,加之肝風鴟張,肝木乘脾,橫竄筋脈,擾于四肢,則會出現(xiàn)上述DHC-HB 的臨床表現(xiàn)。
《素問·天元紀大論》曰:“甲己之歲,土運統(tǒng)之”[11],己為陰干,為不及之年,故己亥年中運為土運不及。己亥之歲,厥陰風木司天,少陽相火在泉,全年的氣候以風火偏旺、土運不及為主要特點[12]。
病機方面,《素問·氣交變大論》言: “歲土不及,風乃大行,化氣不令,草木茂榮,飄揚而甚,秀而不實,上應歲星,民病飧泄霍亂,體重腹痛,筋骨繇復”[11]。繇即搖,筋骨繇復,指肢體往復搖動;加之腹痛腹瀉,皆為肝風乘脾之象。由于土運不及,風又偏旺,木為土所不勝,對應人體,則主要在病理上表現(xiàn)為肝風易乘脾土之虛,肝風愈加鴟張。
另一方面,正如《素問·六元正紀大論》言:“厥陰司天之政,氣化營運后天,……風生高遠,炎熱從之,云趨雨府,濕化乃行”[11],厥陰風木司天之紀,風木偏旺,克乏脾土,肝風橫逆乘脾,脾失于運化,則會導致水濕失運,凝聚而成痰濕。而痰濕壅滯中焦,脾胃升降不利,又會導致土壅木郁,而使肝氣郁結,肝風更甚。正如《金匱懸解》言:“木生于水而長于土……土濕則不長,生長不遂,則木郁而風動”[13]。
因此本研究認為,本例DHC-HB 患者的發(fā)病是外因和內因相互作用的結果。消渴病之脾胃不足為DHC-HB 的內因,而己亥年土運不及、風火偏旺的氣候特征又加重了這一趨勢,導致風火相煽,肝風橫逆乘脾,擾于筋脈,發(fā)為本病。
因此,在治療DHC-HB 時應當重視調整肝脾兩臟的關系。其中肝經風火為標,脾土虛弱為本,治療上應當標本兼顧。正如廖問言:“歲土不及,寒水無畏,風乃大行。民病飧泄、霍亂等證,皆土虛所見端。但土虛則木必乘之,是補太陰必兼瀉厥陰也?!痹谥委煾物L乘脾的證候時,應當補太陰而瀉厥陰,以平肝熄風、健運脾胃為主要原則。
本研究以白術厚樸湯作為基礎,并進行加減用于本案治療。本方功能培土制木[14],與DHC-HB患者的病機相符合?;颊呒{差乏力苔少,是脾胃虧虛,故本方用白術、炙甘草能夠健運脾胃,其中尤其重用白術,取其能“止渴生津,最益脾精,大養(yǎng)胃氣”之功而補脾胃;醋青皮、姜厚樸調節(jié)肝脾之氣機,藿香能夠醒脾而化濕,皆能調肝脾胃之氣機升降;患者肢體不自主活動,脈弦而數(shù),皆為肝風之象,肝經風熱較甚,故加用鉤藤、龍骨、牡蠣、赤芍以涼肝息風。肉桂辛甘,補火以生土,又防上述平肝之品寒涼傷中之弊。清半夏、桑白皮、麥冬入肺,補肺之氣,調肺之用,防止土虛金不足,同時補金以克木。諸藥合用,以期達到平熄肝風、健運脾土的目的。
DHC-HB 是一種繼發(fā)于糖尿病,以肢體或頭面部不自主、不規(guī)則的舞蹈樣動作為主要臨床表現(xiàn)的一種少見疾病[15]。當前中醫(yī)對此病病因病機、治則治法的論述很少。本文通過1 例典型病案,結合經典論述,分析了本病的病機,并在運氣理論指導下對本患者的治則治法進行了闡釋。本研究認為,本病病機關鍵在肝脾兩臟,以肝風內動為標,脾胃虛弱為本。中醫(yī)治療上應從以肝熄風與健脾培中并舉,白術厚樸湯為六己年的運氣方劑,功能培土制木,加減運用在本病的治療中取得良好療效。