姬 琳 王開達 王興臣▲

1.山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院神經內科，山東濟南 250002；2.山東中醫(yī)藥大學，山東濟南 250014

糖尿病性非酮癥偏側舞蹈癥（diabetic hemichorea-hemiballism，DHC-HB）是繼發(fā)于糖尿病的一種罕見疾病[1]。盡管本病時有臨床病案報道，但關于本病中醫(yī)治療及論述很少。筆者近期跟隨老師在運氣理論指導下應用白術厚樸湯加減治療DHC-HB 患者1 例，取得了良好的治療效果?，F(xiàn)報道如下。

1 案例分析

男，72 歲，因“左側肢體不自主運動3 天”入院。入院3 天前患者無明顯誘因出現(xiàn)左側肢體不自主運動，呈舞蹈樣，左上肢有時呈投擲樣運動，于清醒時出現(xiàn)，入睡后消失。疲勞乏力，煩躁，食欲不佳，眠差，二便調，舌質紅，苔少，脈弦數(shù)。既往糖尿病病史10 余年，間斷服用二甲雙胍緩釋片控制血糖，近期血糖未查。既往無免疫系統(tǒng)疾病、腦血管疾病、甲狀腺疾病病史。神經系統(tǒng)查體：左側肢體不自主運動，肌力Ⅴ級，肌張力降低，余神經科查體未見明顯異常。輔助檢查：靜脈血葡萄糖：19.86mmol/L，糖化血紅蛋白15.8%，糖化白蛋白69%；顱腦MR示：右側基底節(jié)區(qū)可見T1WI 高信號，余序列未見明顯顯示，結合病史符合舞蹈癥MRI 改變。故明確診斷：西醫(yī)診斷：糖尿病性非酮癥偏側舞蹈癥，中醫(yī)診斷：顫證，證屬脾胃虧虛，肝風內動。入院后予以皮下注射胰島素控制血糖、氯硝安定1mg 口服，每晚一次治療，并給予中藥湯劑治療，方以白術厚樸湯加減：白術30g、姜厚樸15g、清半夏9g、醋青皮9g、肉桂6g、藿香6g、鉤藤12g、龍骨15g、牡蠣15g、赤芍12g、桑白皮9g、麥冬9g、炙甘草9g，水煎服，日一劑，早晚分服。服用中藥5 天后患者不自主運動較治療前減少，幅度較前變小，投擲樣動作消失，血糖控制在7mmol/L 左右，遂將氯硝安定減量至0.5mg口服，每晚一次，并繼續(xù)配合服用中藥，2 周后不自主運動基本消失，隨訪至今未再復發(fā)。

2 DHC-HB的現(xiàn)代醫(yī)學認識

DHC-HB 是一種繼發(fā)于血糖未恰當控制的糖尿病、以單側肢體快速、無目的舞蹈樣運動為主要臨床表現(xiàn)的疾病[1]。單側基底節(jié)區(qū)、殼核或尾狀核T1WI 高信號是DHC-HB 特征性的影像學改變[2]。當前DHC-HB 的病因尚不明確，可能與血糖偏高導致血腦屏障功能破壞，并導致星形膠質細胞中的錳沉積有關[3]。當前臨床針對DHC-HB 的治療主要使用氟哌啶醇[4]、氯硝西泮[5]等藥物對癥治療。根據(jù)既往文獻，DHC-HB 的病程從1d ～6 個月不等[1]。

3 DHC-HB中醫(yī)病名、病因病機分析

DHC-HB 在中醫(yī)應當屬于“瘈疭”“顫證”“痙”的范疇。早在《黃帝內經》中就有“病筋脈相引而急，病名曰瘛疭”的記載?！秱骼碚摗费裕骸隘€者，筋脈急也。瘲者，筋脈緩也。急則引而縮，緩則縱而伸，或伸動而不止，名曰瘈瘲”[6]。《醫(yī)學綱目·顫振》言：“風顫者……故使頭招面搖，手足顫掉也”[7]。《醫(yī)略六書》云：“其瘛疭證狀，兩肩微聳，兩手垂下，時復動搖不已”，與DHC-HB 的臨床表現(xiàn)相符合。

DHC-HB 繼發(fā)于消渴病，與消渴病的病機密切相關?！鹅`樞·本藏》言：“脾脆則善病消癉易傷”，脾胃虛弱是消渴病的重要病機[8]。DHC-HB 的主要臨床表現(xiàn)為肢體、面部不自主的舞蹈樣動作，四肢皆由脾所主，足陽明胃經“環(huán)唇，下交承漿，卻循頤后下廉，出大迎，循頰車”，是分布于面部的主要經脈，因此肢體與面部為脾胃所主，其不自主的舞蹈樣動作皆為肝風之象，因此本病與肝、脾胃密切相關，正如《證治準繩》言：“木為風化，木克脾土，胃為脾之府，故胃中有風，瘛疭漸生?！盵9]故其病機應責之于脾胃虛弱，肝風內動。《金匱翼·顫振》中也提出“脾應土，土主四肢，四肢受氣于脾者也。土氣不足，而木氣鼓之，故振之動搖”[10]，DHC-HB 患者本有消渴，脾胃本有不足，加之肝風鴟張，肝木乘脾，橫竄筋脈，擾于四肢，則會出現(xiàn)上述DHC-HB 的臨床表現(xiàn)。

4 應用運氣理論指導本病治療

4.1 己亥年運氣特點及與DHC-HB病機聯(lián)系

《素問·天元紀大論》曰：“甲己之歲，土運統(tǒng)之”[11]，己為陰干，為不及之年，故己亥年中運為土運不及。己亥之歲，厥陰風木司天，少陽相火在泉，全年的氣候以風火偏旺、土運不及為主要特點[12]。

病機方面，《素問·氣交變大論》言： “歲土不及，風乃大行，化氣不令，草木茂榮，飄揚而甚，秀而不實，上應歲星，民病飧泄霍亂，體重腹痛，筋骨繇復”[11]。繇即搖，筋骨繇復，指肢體往復搖動；加之腹痛腹瀉，皆為肝風乘脾之象。由于土運不及，風又偏旺，木為土所不勝，對應人體，則主要在病理上表現(xiàn)為肝風易乘脾土之虛，肝風愈加鴟張。

另一方面，正如《素問·六元正紀大論》言：“厥陰司天之政，氣化營運后天，……風生高遠，炎熱從之，云趨雨府，濕化乃行”[11]，厥陰風木司天之紀，風木偏旺，克乏脾土，肝風橫逆乘脾，脾失于運化，則會導致水濕失運，凝聚而成痰濕。而痰濕壅滯中焦，脾胃升降不利，又會導致土壅木郁，而使肝氣郁結，肝風更甚。正如《金匱懸解》言：“木生于水而長于土……土濕則不長，生長不遂，則木郁而風動”[13]。

因此本研究認為，本例DHC-HB 患者的發(fā)病是外因和內因相互作用的結果。消渴病之脾胃不足為DHC-HB 的內因，而己亥年土運不及、風火偏旺的氣候特征又加重了這一趨勢，導致風火相煽，肝風橫逆乘脾，擾于筋脈，發(fā)為本病。

4.2 DHC-HB的中醫(yī)治則治法

因此，在治療DHC-HB 時應當重視調整肝脾兩臟的關系。其中肝經風火為標，脾土虛弱為本，治療上應當標本兼顧。正如廖問言：“歲土不及，寒水無畏，風乃大行。民病飧泄、霍亂等證，皆土虛所見端。但土虛則木必乘之，是補太陰必兼瀉厥陰也?！痹谥委煾物L乘脾的證候時，應當補太陰而瀉厥陰，以平肝熄風、健運脾胃為主要原則。

本研究以白術厚樸湯作為基礎，并進行加減用于本案治療。本方功能培土制木[14]，與DHC-HB患者的病機相符合?；颊呒{差乏力苔少，是脾胃虧虛，故本方用白術、炙甘草能夠健運脾胃，其中尤其重用白術，取其能“止渴生津，最益脾精，大養(yǎng)胃氣”之功而補脾胃；醋青皮、姜厚樸調節(jié)肝脾之氣機，藿香能夠醒脾而化濕，皆能調肝脾胃之氣機升降；患者肢體不自主活動，脈弦而數(shù)，皆為肝風之象，肝經風熱較甚，故加用鉤藤、龍骨、牡蠣、赤芍以涼肝息風。肉桂辛甘，補火以生土，又防上述平肝之品寒涼傷中之弊。清半夏、桑白皮、麥冬入肺，補肺之氣，調肺之用，防止土虛金不足，同時補金以克木。諸藥合用，以期達到平熄肝風、健運脾土的目的。

5 結論

DHC-HB 是一種繼發(fā)于糖尿病，以肢體或頭面部不自主、不規(guī)則的舞蹈樣動作為主要臨床表現(xiàn)的一種少見疾病[15]。當前中醫(yī)對此病病因病機、治則治法的論述很少。本文通過1 例典型病案，結合經典論述，分析了本病的病機，并在運氣理論指導下對本患者的治則治法進行了闡釋。本研究認為，本病病機關鍵在肝脾兩臟，以肝風內動為標，脾胃虛弱為本。中醫(yī)治療上應從以肝熄風與健脾培中并舉，白術厚樸湯為六己年的運氣方劑，功能培土制木，加減運用在本病的治療中取得良好療效。